浙江中醫(yī)藥大學(xué)濱江學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310018

與西方醫(yī)學(xué)相比，中醫(yī)學(xué)有著“辨證思維”這一獨(dú)特優(yōu)勢(shì),它在東漢醫(yī)學(xué)家張仲景所著《傷寒論》一書中即得到充分體現(xiàn)?！秱摗纷鳛楝F(xiàn)存最早的理法方藥完備、理論聯(lián)系實(shí)踐的臨床醫(yī)學(xué)著作，在其后一千八百多年中，一直對(duì)中醫(yī)臨床各科的辨證思維及處方用藥起著重要的指導(dǎo)作用，被后世醫(yī)家尊為“眾法之宗，群方之祖”。本文主要從《傷寒論》探析仲景的辨證用方思維方法，希望能為擴(kuò)充中醫(yī)臨床思維提供參考。

《傷寒論》中的方子，被后世醫(yī)家譽(yù)為“經(jīng)方”。所謂“經(jīng)方”就是仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”并經(jīng)過反復(fù)實(shí)踐，總結(jié)得出的具有明顯特異性適應(yīng)癥的經(jīng)典配方。經(jīng)方有其眾多獨(dú)特的理論特點(diǎn)[1]，例如重視“方與方之間”的聯(lián)系，這從其“藥味加減嚴(yán)謹(jǐn)，一藥變化即成新方；比例嚴(yán)謹(jǐn)，加減一藥，方中劑量亦變；劑量嚴(yán)格，比例不同亦為新方”可見一斑。而縱觀《傷寒論》全文，仲景以“辨六經(jīng)病脈證并治”作為篇目，暗含其辨證運(yùn)用經(jīng)方以六經(jīng)統(tǒng)全病，再以脈證分析得出其特異性方證的辨證特點(diǎn)。

1 方證對(duì)應(yīng)法

經(jīng)方大家胡希恕先生[2]曾明確指出，“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就在于方證辨得是否準(zhǔn)確”?！胺阶C對(duì)應(yīng)”[3]又稱方證相對(duì)、方劑辨證，是中醫(yī)學(xué)經(jīng)典中蘊(yùn)藏的一種獨(dú)特的疾病辨治模式，是指使方劑與疾病病因病機(jī)和外在癥狀相契合的思維過程。簡(jiǎn)而言之，即“有是證用是方”，“證以方名，方隨證轉(zhuǎn)”，使方證渾然一體。其直接反映[4]病證與方藥之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，思維過程簡(jiǎn)潔、具體而明確。仲景著述《傷寒論》，全書凡帶有方子的條文都體現(xiàn)出“方證對(duì)應(yīng)”的特點(diǎn)。這種特點(diǎn)充分反映出仲景辨證用方的方證對(duì)應(yīng)思維，如麻黃湯證“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之”一條便是如此，即看到臨床表現(xiàn)與條文中所描述太陽傷寒的證相符合便可直接運(yùn)用麻黃湯進(jìn)行治療。

2 辨證論治法

如果把“方證對(duì)應(yīng)”看作一個(gè)感性的思維過程，那么“辨證論治”便是其理性的升華。辨證論治是在疾病處于某一階段時(shí)，醫(yī)者根據(jù)患者的總體癥狀體征總結(jié)得出一個(gè)反映該疾病階段病情性質(zhì)的證型，再根據(jù)這個(gè)證型的病機(jī)特點(diǎn)立法處方，選擇相應(yīng)方藥的方法。這是一種以證統(tǒng)方的循序漸進(jìn)的思維模式。如醫(yī)案[5]：董某某，男，40歲，工人，1983年4月16日初診，形體偏胖，面色白，平素常易感冒，四末不溫，腹瀉遷延十余載?？淘\惡風(fēng)寒，頭疼咽痛，鼻塞流濁涕，周身酸楚，膝冷自汗，納谷不馨，溲黃便溏，舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)數(shù)而無力。此素本陽虛體弱，藩籬不密，賊風(fēng)乘隙外襲，久而有化熱之勢(shì)。治以溫陽益氣，疏風(fēng)宣肺化痰，少佐清熱之品。潞黨參15g，淡干姜5g，炒白術(shù)12g，炙甘草3g，生黃芪15g，青防風(fēng)6g，蒼耳子9g，白桔梗5g，廣陳皮5g，淡黃芩6g。這個(gè)醫(yī)案直觀地體現(xiàn)了辨證論治的思維模式：由患者的癥狀體征辨證為陽虛感冒，得出相應(yīng)的治則治法，再確立方藥。通過對(duì)比，可以看出方證對(duì)應(yīng)包含了辨證論治的核心內(nèi)容，但是辨證論治的熟練運(yùn)用要比方證對(duì)應(yīng)法困難許多，不止需要牢記方證原文，深入理解各條文內(nèi)涵，對(duì)各條文之間的聯(lián)系對(duì)比也要了然于胸。

3 抓主證法

主證指在疾病一系列復(fù)雜癥候中占主導(dǎo)地位并起到?jīng)Q定全局作用的證候?！秱摗返?01條條文言“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱”。此條文通過對(duì)小柴胡湯使用的描述，說明只要見到柴胡證中的任何一證便可直接運(yùn)用小柴胡湯進(jìn)行治療。這提示了后世醫(yī)家在面對(duì)有明確特異性的證時(shí)，辨證用方可以在方證對(duì)應(yīng)的基礎(chǔ)上采用抓主證法。因?yàn)橹倬敖?jīng)過反復(fù)實(shí)踐已經(jīng)將這個(gè)特定“證”的病因病機(jī)辨析得準(zhǔn)確無疑，臨床運(yùn)用只須遵守條文并運(yùn)用相應(yīng)的方藥加減即可。如《馮世綸運(yùn)用五苓散經(jīng)驗(yàn)》中闡述“發(fā)熱汗出、口渴、小便不利”是五苓散的主證[6]，臨證中有上三個(gè)主證即可應(yīng)用，無論是急性病或慢性病，不必顧及西醫(yī)病名，有是證用是方，就可有良效。再有抓主證法治療蕁麻疹醫(yī)案[7]一則：患者，男，40歲，蕁麻疹病史2年，加重半年，無明顯誘因發(fā)病，與飲食或溫度無關(guān)，每天晨起至午后3點(diǎn)左右僅偶有個(gè)別風(fēng)團(tuán)出現(xiàn)，其它時(shí)間身上均保持有或多或少的風(fēng)團(tuán)，納眠可，二便調(diào)。舌略暗，尖紅，苔薄白，脈沉略少力。此例患者在發(fā)病時(shí)間上有明顯特殊性，每天上午9點(diǎn)至下午3點(diǎn)這段時(shí)間病情最輕，其它時(shí)間段均有不同程度的風(fēng)團(tuán)。將此做為主證，依據(jù)《傷寒論》第9條，太陽病欲解時(shí)正是上午9點(diǎn)至下午3點(diǎn)這個(gè)時(shí)間段，考慮其為太陽病?；颊唠m無明顯發(fā)熱惡寒征象，卻有營(yíng)衛(wèi)不和、風(fēng)邪稽留的表現(xiàn)，故辨為太陽輕證，選用發(fā)汗力小的桂枝麻黃各半湯，麻黃、桂枝、杏仁、白芍、甘草各 10g，生姜 3片，大棗 3枚(掰)，1周后患者復(fù)診，風(fēng)團(tuán)發(fā)作明顯減輕，效不更方，再服1周，已無明顯風(fēng)團(tuán)發(fā)作。1月后隨訪未反復(fù)，方證對(duì)應(yīng)，故取良效。抓主證法要求醫(yī)者必須精通原文，牢記病脈證治。傷寒大家劉渡舟認(rèn)為，使用經(jīng)方，必須抓住主證，凡是抓住主證而使用經(jīng)方，多能收效。然此事亦非容易，臨床診斷往往需要經(jīng)過不斷碰壁之后，才能將所見主證與條文相對(duì)應(yīng)，使治法正確從而達(dá)到“效如桴鼓”的境地。因此要更深入學(xué)習(xí)前人的系統(tǒng)理論，不斷總結(jié)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，才能得心應(yīng)手，真正到“古為今用”。

4 辨證論治的延伸拓展

《傷寒論》第16條條文言：“太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也?！贝藯l文通過“脈浮緊，發(fā)熱汗不出”引出了桂枝湯禁忌證，進(jìn)而說明在方證不對(duì)應(yīng)時(shí)應(yīng)該“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。陳海靜[8]認(rèn)為，“觀其脈證”就是通過臨床四診合參收集患者信息資料的過程；“知犯何逆、隨證治之”便是分析病因病機(jī)、辨證施治的過程。仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”高度概括了中醫(yī)臨床辨證論治的全過程，對(duì)中醫(yī)診治具有普遍的指導(dǎo)作用，為后世辨證論治奠定了基礎(chǔ)。據(jù)趙開美《傷寒論》復(fù)刻本，全書共397條條文，計(jì)一百一十二方，其中有證有方的條文計(jì)213條，除提綱、鑒別辨證、禁忌證、死證等條文外，大量的條文仍有證無方。于世樓[9]認(rèn)為可以從《傷寒論》原書補(bǔ)方、從《金匱要略》補(bǔ)方、從其它古籍補(bǔ)方、從病機(jī)導(dǎo)出治法補(bǔ)方、病證相同補(bǔ)方、病因相同補(bǔ)方幾個(gè)方面進(jìn)行完善方證。筆者認(rèn)為，進(jìn)行方證補(bǔ)遺當(dāng)然有其重要意義，但是仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的指導(dǎo)思想，其實(shí)囊括包含了所有有證無方的條文的辨證用方以及條文方證記載之外的病證的臨床辨證用方思維，也就是后人對(duì)仲景辨證論治的發(fā)展。此外，所有的經(jīng)方都可以通過病機(jī)分析法進(jìn)行擴(kuò)展應(yīng)用范圍，而不僅僅局限于方證條文所描述的“證”。這也是仲景辨證用方思維指導(dǎo)下的一個(gè)拓展方式。例如桂枝湯在仲景書中主治“太陽中風(fēng)證”所見惡風(fēng)發(fā)熱，汗出頭痛，鼻鳴干嘔，苔白不渴，脈浮緩或浮弱及“營(yíng)衛(wèi)不和”所見汗自出等證，但是從古至今桂枝湯在臨床中的應(yīng)用范圍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過以上兩證。蘇禮先生[10]通過對(duì)桂枝湯原方的臨床應(yīng)用概況進(jìn)行分析總結(jié)得出結(jié)論：全方具有滋陰和陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌發(fā)表之效,不僅適用于外感風(fēng)寒表虛證,而且廣泛運(yùn)用于各種內(nèi)傷雜病。臨床上凡是病機(jī)辨為營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽失衡的疾病，無論是外感還是內(nèi)傷，都可以運(yùn)用桂枝湯進(jìn)行治療，涉及蕁麻疹、瘡瘍、頭身痛、失眠、心悸、胃腸功能失調(diào)等諸多病證。

5 小結(jié)

《傷寒論》是中醫(yī)學(xué)辨證用方著作的典范。因其組方嚴(yán)謹(jǐn)精辟、療效顯著、方證確切而被廣大醫(yī)者所推崇。仲景辨證用方思維模式主要采用的是方證對(duì)應(yīng)法，熟悉方證，則莫不善用經(jīng)方。此外，仲景通過小柴胡湯做了“但見一證，不必悉俱”的使用典范，體現(xiàn)了仲景辨證用方抓主證法的特點(diǎn)，體現(xiàn)了臨床使用經(jīng)方的準(zhǔn)確快捷。而辨證論治作為當(dāng)今中醫(yī)學(xué)理法方藥的核心內(nèi)容，是基于仲景采用的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的辨證用方思維模式所得出的。后世醫(yī)家基于此不斷擴(kuò)大經(jīng)方的使用范圍，使得中醫(yī)學(xué)理論及實(shí)踐得到不斷發(fā)展，從而形成了“諸病都有證可辯、有理可循，諸方都有法可依，有藥可組”的盛大局面。

[1]李宇銘.經(jīng)方的理論特點(diǎn)[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2012,5(1):29-32.

[2]毛進(jìn)軍.準(zhǔn)確辨方證經(jīng)方的理論特點(diǎn)活用經(jīng)方[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2010-04-12（4）

[3]王階，熊興江，何慶勇，等.方證對(duì)應(yīng)內(nèi)涵及原則探討[J].中醫(yī)雜志,2009,50(3):197-199.

[4]王階，熊興江.方證對(duì)應(yīng)特征探討[J].中醫(yī)雜志，2010,51(3):200-203.

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[6]項(xiàng)仁海.馮世綸應(yīng)用五苓散經(jīng)驗(yàn)[N].中國(guó)中醫(yī)藥報(bào),2012-05-14（4）.

[7]李超，劉明明，華華.抓主證治療慢性蕁麻疹驗(yàn)案4則[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2015,8(4):480-481.

[8]陳海靜，史哲新.“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”思路探析[J].上海中醫(yī)藥雜志,2016,50(2):34-35.

[9]于世樓.《傷寒論》中有證無方條文補(bǔ)遺方劑初探[J].天津中醫(yī)，1990,7(6):26-27.

[10]蘇禮.桂枝湯臨床應(yīng)用概況[J].河南中醫(yī)，1984,9(3):28-30.