鄭園娜王銘杰胡琳馳蘇文祺游嘉彭偉谷志遠

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬口腔醫(yī)院 3.浙江工業(yè)大學(xué)機械工程學(xué)院先進制造與現(xiàn)代設(shè)計技術(shù)研究所

近年來，口腔錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）、計算機輔助設(shè)計（computer-aideddesign，CAD）和計算機輔助制作（computer-aidedmanufacturing，CAM）的軟件和設(shè)備的推廣運用，數(shù)字化口腔種植技術(shù)迅速發(fā)展。以術(shù)前三維種植設(shè)計、術(shù)中手術(shù)導(dǎo)板導(dǎo)航手術(shù)以及術(shù)后CAD和CAM修復(fù)為主要內(nèi)容的數(shù)字化種植技術(shù)大大提高了種植體植入和后期修復(fù)的精確性和安全性[1]。

口腔種植學(xué)教育在發(fā)達國家普及較早，涉及內(nèi)容廣，培養(yǎng)周期較長[2]，且本科階段已開設(shè)口腔種植學(xué)理論和實踐課程[3-4]。近年來，數(shù)字化種植相關(guān)技術(shù)作為種植學(xué)教育的重要模塊逐漸被引入口腔種植學(xué)教育。例如，在2013年74.5%的美國牙醫(yī)學(xué)院訓(xùn)練學(xué)生使用口腔種植手術(shù)導(dǎo)板，25%的院校配備了數(shù)字化口腔種植設(shè)計軟件供學(xué)生使用[5]；荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)牙學(xué)院（Academic Center for Dentistry Amsterdam,ACTA）的實踐課于2011年引入數(shù)字化內(nèi)容[6]。

近10余年來，國內(nèi)各大口腔院校陸續(xù)在本科階段開設(shè)了口腔種植學(xué)課程，課程主要以理論課為主體，結(jié)合多媒體教學(xué)以及實踐課程的模型操作和（或）臨床觀摩等[7-9]，但如何在本科教學(xué)階段使口腔醫(yī)學(xué)生了解并掌握口腔種植的前沿技術(shù)，并在將來成為1名有判斷力和實踐操作能力的醫(yī)生是教育的重要內(nèi)容。本學(xué)院于2011年開展本科生的口腔種植學(xué)課程，包括理論課和常規(guī)種植模型操作，但確定種植體最佳的三維位置，掌握以修復(fù)為導(dǎo)向的種植理念是教學(xué)的難點?；诖耍緦W(xué)院于2013年起實施以“數(shù)字化種植”為特色的口腔種植學(xué)課程教學(xué)改革。

1 方法

本課程改革的授課對象為口腔醫(yī)學(xué)本科專業(yè)2010級41人、2011級33人、2012級67人，總計141人。將數(shù)字化種植引入本科教學(xué)，新增數(shù)字化種植及修復(fù)。授課形式包括理論課25課時、上機課3課時和模型實踐課6課時。課程評價方式包括課堂提問、課后作業(yè)、上機課種植方案設(shè)計、模型實踐操作以及期末考試。課程結(jié)束后向授課學(xué)生發(fā)放無記名紙質(zhì)調(diào)查問卷，了解學(xué)生對各部分知識的掌握情況以及學(xué)生對課程模式和考核方式的看法；并隨機發(fā)放針對臨床上實習(xí)或工作未滿6年的主治以下的低年資口腔醫(yī)生（包括本校及外校的實習(xí)生及畢業(yè)生）的無記名手機端電子調(diào)查問卷，對比本學(xué)院課程改革后教學(xué)成果與其他口腔院校的差異。

1.1 理論課程改革 改革的核心是引入“數(shù)字化種植”的概念。為此課程組教師編寫并出版了《口腔種植中的數(shù)字化技術(shù)》[10]，作為現(xiàn)有參考教材《口腔種植臨床操作圖解》[11]的補充。在原有的口腔種植學(xué)基本教學(xué)內(nèi)容的基礎(chǔ)上新增了數(shù)字化內(nèi)容，包括數(shù)字化種植技術(shù)的基本概況、頜骨CBCT影像學(xué)數(shù)據(jù)的獲取及圖像閱讀、數(shù)字化口腔種植設(shè)計軟件運用、數(shù)字化口腔種植治療計劃設(shè)計、口腔種植手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計與制作、口腔種植導(dǎo)板導(dǎo)航手術(shù)實施、復(fù)雜病例的數(shù)字化種植修復(fù)及CAD和CAM技術(shù)應(yīng)用、數(shù)字化口腔種植的常見問題解決等。

1.2 實踐課程改革

1.2.1 新增上機課 在CBCT數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上使用三維種植設(shè)計軟件制定種植方案。將種植設(shè)計軟件引入教學(xué)是本課程的一個特色，結(jié)合了現(xiàn)代的數(shù)字化技術(shù)，講授三維CBCT圖像的閱讀及分析，課程情況如圖1、圖2所示。通過校企合作引進師資和計算機輔助種植設(shè)計軟件，通過互動講學(xué)幫助學(xué)生學(xué)習(xí)使用種植設(shè)計軟件，進行術(shù)前種植設(shè)計，并將軟件安裝到每位學(xué)生的筆記本電腦中，便于課后完成病例的種植方案設(shè)計作業(yè)。

圖1 種植手術(shù)模型操作課

圖2 種植設(shè)計軟件課程學(xué)習(xí)

1.2.2 豐富實踐課 實踐操作課在常規(guī)種植模型操作的基礎(chǔ)上新增導(dǎo)板導(dǎo)航種植手術(shù)模型操作。實踐課教師操作演示后，學(xué)生分成6～8組學(xué)習(xí)和實踐，每組4～5人，由授課教師以及合作單位教師、技術(shù)指導(dǎo)人員到各小組進行帶教。在數(shù)字化種植模型操作課上，每組同學(xué)分配到頜骨模型及相應(yīng)的導(dǎo)板，每位同學(xué)均分配到1枚種植體，并在導(dǎo)板的引導(dǎo)下植入。

1.3 課程考核改革 重視過程形成性評價，注重操作課、上機課及課后作業(yè)的學(xué)習(xí)效果。教學(xué)效果評價突破常規(guī)期末考試的終結(jié)性評價，期末考試成績比例降至50%，形成性評價比例增至50%，包括課堂提問與討論10%、課外作業(yè)10%、兩次實踐課的操作評價20%、上機課的病例方案設(shè)計10%。完善整個評價體系使得除了專業(yè)知識掌握程度以外，實踐操作能力、病例分析能力、手術(shù)方案設(shè)計能力都在評價體系中得以體現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 問卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用Excel軟件；數(shù)據(jù)分析使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析。計量資料以±s表示，計量資料組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

課程結(jié)束后累計發(fā)放紙質(zhì)調(diào)查問卷141份，回收有效問卷139份，問卷回收率98.6%。累計發(fā)放手機端電子調(diào)查問卷220份，回收有效電子調(diào)查問卷220份，其中本學(xué)院的實習(xí)生及畢業(yè)生88份，其他院校的實習(xí)生及畢業(yè)生132份，其中涉及22個省份及地區(qū)的45個院校單位，問卷回收率100%。

2.1 教改前后學(xué)生期末考試成績比較 教改自2010級開始，期末考試填空、選擇題比重增加，取消判斷題，新增病例分析題，且試卷難度逐年遞增；教改后平均分數(shù)與2009級相比顯著增加（P＜0.01）。見表1。

表1 歷年期末考試卷題型及平均成績(±s)

表1 歷年期末考試卷題型及平均成績(±s)

注：與2009 級比較，*P＜0.05。

2.2 學(xué)生對課程內(nèi)容改革的評價 問卷結(jié)果顯示，97.1%的學(xué)生認為授課內(nèi)容與時俱進，98.6%的學(xué)生對課程引入數(shù)字化種植的概念表示非常贊同。在課程的10項教學(xué)內(nèi)容（A～J）中，讓學(xué)生印象最深刻、受益最大、較易理解、較難理解和期望增加課時的前5項內(nèi)容分別如表 2 所示。其中，E、F、G、I、J這 5 項是學(xué)生的關(guān)注熱點。

表2 學(xué)生對《口腔種植學(xué)》課程各項教學(xué)內(nèi)容的認識

2.3 學(xué)生對課程模式改革的評價 全體學(xué)生均高度認可上機課和模型實踐課。模型實踐課課時占26.5%，得到了80.6%的學(xué)生的認可。教學(xué)內(nèi)容10大模塊中，學(xué)生最希望增加課時的是種植手術(shù)和修復(fù)的模型操作，其次是牙種植設(shè)計軟件的上機學(xué)習(xí)。學(xué)生認為模型操作、臨床病例分析以及視頻教學(xué)是最具吸引力的幾種授課方式，見圖3。

2.4 學(xué)生對課程考核改革的評價 94.2%的學(xué)生對課程綜合考核方式表示滿意，5.8%的學(xué)生表示一般認可。80.6%的學(xué)生對課后學(xué)習(xí)和作業(yè)的多樣化表示滿意，19.4%的學(xué)生表示一般認可。

2.5 學(xué)生對教師、教材、實驗設(shè)施器材的評價 問卷結(jié)果顯示學(xué)生對授課教師的專業(yè)水平及授課能力給予了積極肯定，見表3。

圖3 學(xué)生認為最具吸引力的課堂授課方式

表3 學(xué)生對該課程授課教師、教材及設(shè)施的滿意度調(diào)查結(jié)果（%）

2.6 本學(xué)院及其他口腔院校的學(xué)生反饋比較 本學(xué)院及其他口腔院校培養(yǎng)的學(xué)生對本科階段口腔種植學(xué)教學(xué)的評價比較如圖4所示。結(jié)果表明其他口腔院校開展獨立的口腔種植學(xué)課程教學(xué)比例不足20%，多數(shù)為其他課程中涉及口腔種植學(xué)的內(nèi)容；在17.4%設(shè)有獨立《口腔種植學(xué)》課程教學(xué)的單位中，實踐教學(xué)內(nèi)容方面不及本學(xué)院豐富，學(xué)生在臨床工作中自我感覺所學(xué)知識較為欠缺及很欠缺的比例較高；臨床帶教老師對本學(xué)院學(xué)生的口腔種植學(xué)知識掌握及臨床操作熟練度的認可程度高于其他院校學(xué)生；本學(xué)院學(xué)生對本科階段口腔種植學(xué)教學(xué)的滿意程度也遠高于其他院校。

3 討論

將數(shù)字化內(nèi)容引入課程，尤其是CBCT的學(xué)習(xí)以及種植方案的設(shè)計，不僅能提高學(xué)生對種植體三維空間的理解，更有助于加深對修復(fù)引導(dǎo)種植理念的理解。種植技術(shù)可以在未來的繼續(xù)教育和臨床實踐中提升，但正確的種植修復(fù)觀念應(yīng)該在本科初學(xué)期間得到牢固的樹立。

本課程改革實施3年能取得良好的成效，分析原因主要包括以下幾點。

首先，豐富教學(xué)內(nèi)容。除了教授基本學(xué)科知識以外，引入數(shù)字化內(nèi)容是激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的主要動力。數(shù)字化對于學(xué)生來說是嶄新而富有吸引力的概念。在課程內(nèi)容上，引入數(shù)字化內(nèi)容前后，學(xué)生對口腔種植學(xué)的知識結(jié)構(gòu)掌握發(fā)生了顯著的變化。往屆的學(xué)生對口腔種植導(dǎo)板導(dǎo)航手術(shù)以及CAD和CAM技術(shù)的認識基本停留于概念，沒有實質(zhì)性的理解和掌握。通過數(shù)字化內(nèi)容的學(xué)習(xí)，學(xué)生對CBCT影像信息的閱讀進一步掌握，對種植體在頜骨內(nèi)植入位置的設(shè)計以及對種植病例的整體方案設(shè)計有了更加立體的認識。更重要的是，通過數(shù)字化設(shè)計，學(xué)生對手術(shù)操作的風險和質(zhì)量控制有了更加深刻的認識。另外，將CAD和CAM應(yīng)用于種植修復(fù)教學(xué)，特別是全口種植修復(fù)等復(fù)雜病例，提高了學(xué)生對前沿技術(shù)的理解。

其次，多種形式的實踐課程是推動課程改革的最大助力。實踐設(shè)備、經(jīng)費、師資力量是制約國內(nèi)外開展口腔種植實踐教學(xué)發(fā)展的阻力[2,12]。數(shù)字化種植是信息技術(shù)跨領(lǐng)域到口腔醫(yī)學(xué)的產(chǎn)物，因此僅僅依靠口腔種植醫(yī)生進行教學(xué)達不到數(shù)字化技術(shù)的教學(xué)目的。因此學(xué)院與浙江工業(yè)大學(xué)先進制造與現(xiàn)代設(shè)計技術(shù)研究所、數(shù)字化醫(yī)學(xué)研究中心、杭州六維齒科醫(yī)療技術(shù)有限公司，以及Straumann、SIC、Megagen等多個國際品牌種植體系統(tǒng)的相關(guān)企事業(yè)單位開展校校合作、校企合作，解決師資和設(shè)備難題。

再次，制定合理的課程綜合考核評價方式是落實課程改革的有效保證。加大形成性評價的比例，顯著提高了學(xué)生對課程學(xué)習(xí)過程中各個非考試環(huán)節(jié)的重視，提高了整體的學(xué)習(xí)效果，增強了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)了自主分析問題和解決問題的能力。

針對課程調(diào)查問卷中體現(xiàn)的諸如教材不足、校內(nèi)網(wǎng)絡(luò)共享平臺不足等問題，課程組教師編寫并出版了《種植牙科普百問》[13]作為學(xué)生課程學(xué)習(xí)前的自學(xué)教材，新編的全國高等學(xué)校5年制本科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)《口腔種植學(xué)》規(guī)劃教材的出版也將顯著提升教材質(zhì)量；同時，課程組教師計劃開設(shè)該課程的微信討論群，便于師生之間的網(wǎng)上病例分享、交流與討論。此外，由于口腔醫(yī)學(xué)本科生的數(shù)量較研究生數(shù)量多，為每一位本科生創(chuàng)造口腔種植手術(shù)見習(xí)的機會相對較難。因此，學(xué)院積極建設(shè)口腔臨床實訓(xùn)基地，引進現(xiàn)場手術(shù)示教系統(tǒng)，實時連接手術(shù)室與示教室，為本科生創(chuàng)造更多的口腔種植手術(shù)現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)機會。

4 結(jié)論

將數(shù)字化內(nèi)容融入到口腔種植學(xué)教學(xué)中，有助于提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，加深學(xué)生對修復(fù)引導(dǎo)種植和三維精確種植以及修復(fù)的理解，體現(xiàn)了與時俱進的教學(xué)理念。

圖5 口腔臨床實習(xí)生及低年資口腔醫(yī)生對其本科階段口腔種植學(xué)教學(xué)的評價

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