杜曉輝 胡時(shí)棟

世衛(wèi)組織研究機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌在世界范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率高，我國最新數(shù)據(jù)顯示結(jié)直腸癌已成為女性第四位，男性第五位常見的惡性腫瘤，是最常見的致死癌癥之一［1-2］。結(jié)直腸癌患者易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中約50%死于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝臟是結(jié)直腸癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位［3-4］。我國結(jié)直腸癌治療尤其中晚期結(jié)直腸癌治療中存在著不規(guī)范性，患者需要多次就診于不同科室，而不同?？圃\治意見也常常存在著不一致的情況，導(dǎo)致患者無從選擇，不但加重患者經(jīng)濟(jì)精神負(fù)擔(dān)，還可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)，影響患者的預(yù)后［5］。

隨著結(jié)直腸癌個(gè)體化診治研究的不斷深入，多學(xué)科專家組（multidisciplinary team，MDT）治療模式應(yīng)運(yùn)而生，通過MDT模式可以為患者制定詳細(xì)的個(gè)體化診治方案，使患者得到最佳治療。下面結(jié)合解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT開展的情況就MDT的相關(guān)問題闡述如下。

資料與方法

一、一般資料

解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT始于2015年2月，由普通外科牽頭，常規(guī)包括腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、放療科、放射科等專家參與，此外根據(jù)患者的病情需要，酌情請消化內(nèi)科、胸外科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科等專家參與。每周二下午以PPT病例匯報(bào)的形式于門診進(jìn)行，各科室專家針對病情進(jìn)行專業(yè)討論，為每名患者制定個(gè)性化的診治方案，截止目前解放軍總醫(yī)院普通外科結(jié)直腸癌MDT門診共計(jì)討論288例結(jié)直腸癌患者，其中9例參加了2次、2例參加了3次、1例參加了5次，共記錄305份MDT決策。

二、MDT目的、決策

MDT目的包括：診斷、治療、診斷＋治療、回顧＋治療、回顧＋診斷＋治療。

MDT決策包括：化療、手術(shù)、放療、兩種及以上治療方式、其他（介入、射頻、支持治療、完善檢查、觀察隨訪）［6］。根據(jù)MDT患者隨訪情況，將MDT決策執(zhí)行情況分為：執(zhí)行、未執(zhí)行，并記錄執(zhí)行效果。執(zhí)行效果包括：達(dá)到預(yù)期、未達(dá)預(yù)期和不詳。達(dá)到預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)：（1）MDT 目的為明確診斷的患者獲得確診；（2）可切除患者經(jīng)過治療完成R0切除；（3）姑息治療患者癥狀改善或長期生存；（4）經(jīng)MDT 判斷僅適合支持治療患者，病情發(fā)展與MDT 判斷相符。未達(dá)預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)：（1）MDT目的為明確診斷患者未確診；（2）潛在可切除患者經(jīng)治療未實(shí)現(xiàn)R0切除；（3）姑息治療患者治療后未達(dá)到預(yù)期結(jié)果。

三、隨訪

MDT討論結(jié)束，由秘書記錄患者M(jìn)DT討論方案并充分告知患者或家屬，通過電話、信件或郵件方式對患者進(jìn)行隨訪，每3月隨訪一次，密切掌握患者的治療情況及病情發(fā)展情況，及時(shí)進(jìn)行治療指導(dǎo)。

結(jié) 果

MDT目的主要以治療為主（73.8%），MDT決策主要以化療為主（57.4%）（見表1）。隨訪結(jié)果顯示，245例（85.1%）執(zhí)行了MDT決策，其中達(dá)到預(yù)期的患者數(shù)量（219例）遠(yuǎn)高于未執(zhí)行預(yù)期的患者（23例）及不詳患者（3例）總和，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

討 論

一、MDT定義、組成及工作模式

英國學(xué)者Calman于1995年首先報(bào)道了MDT在癌癥診治中的應(yīng)用。英國衛(wèi)生部將MDT定義為：能夠獨(dú)立為某一特定病人提供診治意見的不同專業(yè)專家在特定時(shí)間（可在同一地點(diǎn)、或通過電視或電話會(huì)議形式）共同討論制定該患者診治方案［7］。

（一）人員組成

一般由結(jié)直腸科權(quán)威專家擔(dān)任召集人，對MDT項(xiàng)目全權(quán)負(fù)責(zé)，主持并參與討論，合理分配討論時(shí)間，當(dāng)意見不一致時(shí)，負(fù)責(zé)以投票制或者其他形式?jīng)Q定意見的形成，最終總結(jié)并形成個(gè)體化的專業(yè)意見。討論專家包括：普通外科、腫瘤內(nèi)科、肝膽外科、放療科、介入科、放射診斷科等。必要時(shí)需要介入治療科、胸外科、超聲診斷科、消化內(nèi)科、病理科、麻醉科、營養(yǎng)科、造口治療師、心理治療師等科室專家參加，隨著分子診斷時(shí)代的到來，免疫學(xué)家也將成為MDT專家組的必要成員。專家一般應(yīng)具有副高職稱或高年資主治醫(yī)師以上資格。

（二）設(shè)備要求

固定討論診室，需配備有電腦工作站、投影儀、影像閱片燈及打印機(jī)等。電腦工作站可接入醫(yī)院病歷管理系統(tǒng)，便于在本院就診患者的病歷資料查閱。最好設(shè)有學(xué)習(xí)座位及候診座位，便于年輕醫(yī)師旁聽學(xué)習(xí)及MDT患者候診等待。

（三）MDT模式流程

1.完善資料

患者就診需提前預(yù)約并于開診前一小時(shí)到達(dá)診區(qū)，MDT秘書與患者或家屬溝通記錄相關(guān)檢查，包括腸鏡，病理活檢及病理報(bào)告，胸、腹部CT、盆腔MRI掃描，腫瘤標(biāo)志物，血常規(guī)，生化，盡量完善DNA錯(cuò)配修復(fù)（MMR）基因及KRAS、NRAS、BRAF基因檢測。

2.討論流程

MDT秘書匯報(bào)病例，在MDT召集人的主持下，首先由放射科專家對患者影像學(xué)資料進(jìn)行解讀分析，明確患者原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶的分布及侵襲情況。之后相關(guān)?？频膶＜姨岢鲎约旱脑\斷和治療策略，闡述各種治療手段對該病人的適應(yīng)證、禁忌證、預(yù)期療效、可能的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，最終討論確定診治方案。

3.隨訪

MDT秘書記錄診治方案，打印后將其中一份交給病人和家屬并向其進(jìn)行充分解釋告知。另一份交由秘書統(tǒng)一保管。所有MDT決策的治療方案實(shí)施完成后，召集人定期組織專人通過電話、信件、郵件的形式對病人進(jìn)行隨訪并建立隨訪數(shù)據(jù)庫。定期向MDT成員反饋治療療效和預(yù)后，不斷提高診治水平。

二、MDT存在的問題

MDT模式能夠最大限度地發(fā)揮不同專業(yè)的優(yōu)勢，加強(qiáng)學(xué)科交流，對于腫瘤患者個(gè)體化、規(guī)范化治療具有重要意義。但是MDT模式在國內(nèi)尚處于起步階段，仍未得到廣泛推廣，需要在實(shí)踐中不斷總結(jié)完善。在解放軍總醫(yī)院普通外科就診的部分MDT患者來源于之前未規(guī)范診治的患者，因?yàn)殄e(cuò)過了初始階段最佳的診治時(shí)機(jī)，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，所以MDT時(shí)機(jī)的合理選擇至關(guān)重要。國外研究報(bào)道MDT討論的病例絕大部分為初診病例，患者M(jìn)DT討論時(shí)機(jī)恰當(dāng)，因而治療效果更佳［8］。國內(nèi)目前MDT診治模式尚未普及，很多醫(yī)院?？漆t(yī)生沒有MDT診治觀念，不能為病情復(fù)雜的初診患者提供最佳治療方案，所以要求大型三甲醫(yī)院成熟的MDT協(xié)作組應(yīng)該率先垂范，通過學(xué)術(shù)會(huì)議、舉辦學(xué)習(xí)班以及利用遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)等形式推廣MDT診療模式，為基層醫(yī)生普及MDT理念，提升治療效果，為廣大病患提供更加專業(yè)優(yōu)質(zhì)的治療指導(dǎo)，提高臨床療效。

就診于解放軍總醫(yī)院普通外科的MDT患者依然存在未執(zhí)行MDT決策的現(xiàn)象，分析其原因主要是經(jīng)濟(jì)原因及病情治療過程中出現(xiàn)新的變化未及時(shí)復(fù)診，但總體執(zhí)行率達(dá)85.1%，與國外報(bào)道相似［9］。就診于解放軍總醫(yī)院普通外科患者基本無繼續(xù)轉(zhuǎn)診意愿，對解放軍總醫(yī)院普通外科MDT決策主觀依從性強(qiáng)，所以加強(qiáng)與患者及家屬的溝通、隨訪可以進(jìn)一步提高M(jìn)DT決策執(zhí)行情況。

不同?？茖Σ糠謴?fù)雜病例的治療意見可能會(huì)產(chǎn)生分歧，整體診治方案難以統(tǒng)一確定，此時(shí)必須本著患者利益至上、實(shí)事求是的原則，以NCCN指南、ESMO指南、我國《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》和《結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南》等為指導(dǎo)，由MDT召集人綜合各科專家診療意見，最終確定合理的個(gè)體化MDT診治方案，并交由相關(guān)的?？凭唧w實(shí)施。

由于實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，我國結(jié)直腸癌MDT模式尚存在一些需要解決的問題，盡管MDT模式尚不完善，但是MDT模式對于復(fù)雜病例診治具有明顯優(yōu)勢，一定是未來疾病診治發(fā)展的必然趨勢。

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