張 媛 張 艷

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，沈陽 110032 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032

慢性心力衰竭是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室射血和(或)充盈功能低下的復(fù)雜臨床綜合征，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，目前已發(fā)展為21世紀(jì)最重要的慢性心血管病癥[1]。慢性心力衰竭屬于中醫(yī)“胸痹”、“心悸”、“心水”、“怔忡”等范疇[2-3]。臨床表現(xiàn)多為胸悶氣短、胸痛、呼吸困難、少尿、咳喘、下肢浮腫等。吾師經(jīng)過多年臨床實踐，認(rèn)為腎精不足，腎陽虧虛，不能化氣利水，水飲上凌心肺而致心力衰竭，其從“腎藏精起亟”診治慢性心力衰竭，取得良好療效。具體體會如下。

1 “腎藏精起亟”的概念

“藏精起亟”出自《素問·生氣通天論》，即“陰者藏精而起亟也，陽者衛(wèi)外而為固也”。腎藏元陰元陽，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為“腎藏精起亟”。陰精貯藏先、后天之精微于內(nèi)，并以此為基礎(chǔ)生化元氣外達(dá)[4]?！熬笔恰捌鹭健钡幕A(chǔ)?！柏健奔淳o急之義，“起亟”即應(yīng)付急切、緊急情況，即應(yīng)對內(nèi)、外環(huán)境變化的適應(yīng)過程[5]。腎精與腎陽，一陰一陽、一養(yǎng)一煦，相輔相成，起到平衡陰陽，調(diào)節(jié)體液代謝的作用。諸臟功能依賴于腎陰、腎陽的調(diào)節(jié)。腎陽充沛是發(fā)揮“起亟”的重要條件，腎陽則有賴于腎陰的不斷滋養(yǎng)?！澳I藏精起亟”可以簡單的理解為“腎藏精”與“腎主一身陰陽”的深化，是上述兩者的外在表現(xiàn)形式。

2 “腎藏精起亟”與慢性心力衰竭的關(guān)系

腎具有生成、貯藏和排泄精氣的生理功能，腎藏精即腎藏一身之精，主要包括先天之精(稟受于父母的生命遺傳物質(zhì))和后天之精(脾胃化生飲食水谷之精)。中醫(yī)理論認(rèn)為精能化氣生神，為氣、神之源。起亟應(yīng)變的物質(zhì)基礎(chǔ)在于精，只有精足神旺才能起亟應(yīng)變，精氣充沛能夠增強機體起亟應(yīng)變的能力。若腎精不足則不能化氣，腎為氣之根，與肺關(guān)系密切，肺主出氣而腎主納氣，肺腎主管呼吸，當(dāng)腎精不足，化氣無力，久則導(dǎo)致肺氣亦虛；腎氣虛則不能維持正常呼吸深度，患者會出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。腎藏精能生髓，精髓可以化而為血；精血同源，即血液之精華也能充精養(yǎng)髓。當(dāng)腎精虧虛，無以化血時會造成心血虧虛，心失所養(yǎng)，導(dǎo)致心主血脈功能失常，從而出現(xiàn)心悸、胸悶、胸痛等癥狀。腎藏陰精，陰精為陽氣的基礎(chǔ)，陰之外衛(wèi)即為陽。腎為水火之宅，為一身陰陽之根本。腎陰的作用是滋養(yǎng)、濡潤，腎陽的作用是溫煦、推動。腎陽虛則不能溫化氣血，從而造成水液蒸化開闔的失職，導(dǎo)致水液輸布代謝異常，因而在體內(nèi)積聚成痰、成飲，以致患者出現(xiàn)少尿、下肢浮腫等癥狀；晚期則因腎陽虧虛，水飲凌心射肺，出現(xiàn)呼吸困難、咳痰、喘息等癥狀。

3 從“腎藏精起亟”辨治慢性心力衰竭

慢性心力衰竭患者在疾病的不同時期，其病情的側(cè)重點和主要矛盾有所不同，在治療時應(yīng)抓住其主要矛盾。應(yīng)根據(jù)患者不同時期的臨床表現(xiàn)，圍繞“腎藏精起亟”，針對慢性心力衰竭早、中、晚期進(jìn)行辨證論治。

3.1 辨治早期

早期慢性心力衰竭患者多屬于腎精不足，腎氣虧虛。此類患者臨床表現(xiàn)主要為心悸，胸悶，自汗，咳嗽氣促，倦怠乏力，腰膝酸軟，胸脘痞滿，寐差，甚者夜間憋醒。體征以唇甲青紫，舌質(zhì)紅或紫暗，脈沉澀或細(xì)弱，尺脈無力為主。這主要與腎精不足，腎氣虧虛有關(guān)。腎精不足，腎氣虧虛，腎不能封藏攝納，心氣上升太過，耗散心陽；心腎氣虛，心主血脈功能失常，患者出現(xiàn)胸悶等癥狀；腎無所根，氣無所主，腎氣虧虛，導(dǎo)致宗氣失調(diào)，心胸氣血運行失常而出現(xiàn)心悸；腎精不足，精無以化氣，腎氣虧虛，納攝無權(quán)，從而引起肺氣虧虛，肺主氣，司呼吸，肺失肅降，致呼出太過，呼吸變淺，咳嗽氣促，倦怠乏力，胸脘痞滿。對于早期慢性心力衰竭患者應(yīng)以補腎益氣為主，予黃芪、人參等補氣強心；黃精、肉蓯蓉等補腎壯陽；桂枝、肉桂等溫陽補氣；再兼予活血化瘀之品。

3.2 辨治中期

中期慢性心力衰竭的患者，多屬于腎氣不足，瘀血內(nèi)停，兼有水飲。此類患者臨床表現(xiàn)主要為喘促乏力，胸悶刺痛且固定不移，口唇青紫，四肢不溫，下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗或有瘀斑、瘀點，脈沉澀或結(jié)代。這主要與腎氣虧虛，失于推動，心腎不交，水火失濟，心氣虧虛，鼓動不利造成血行不暢、心血瘀阻有關(guān)。心氣推動血液運行，輸送營養(yǎng)物質(zhì)至全身。若心腎氣虛，鼓動無力，血液運行不暢，日久化瘀。心腎氣虛日久，累及心腎陽氣，心陽不能溫腎，導(dǎo)致心腎不交，水火失濟，水濕內(nèi)停。心為火臟，腎藏命門之火為元陽之所在，陽虛血行不利，心血瘀阻導(dǎo)致胸悶刺痛且固定不移、口唇青紫及舌暗有瘀斑。瘀血阻滯，血行不利則為水，津液運行失常，導(dǎo)致水液代謝失衡。故患者出現(xiàn)少尿、下肢浮腫等心力衰竭表現(xiàn)。治療上應(yīng)補腎寧心。在補腎陽的同時，不忘“腎藏精起亟”，陰中求陽，選用黃精、枸杞、龜板、鱉甲等藥物并加用仙靈脾、紅參等推動血脈運行。

3.3 辨治晚期

晚期慢性心力衰竭的患者多屬于腎陽不足，水濕凌心射肺，此類患者的臨床表現(xiàn)主要為心悸，胸悶，咳喘痰多，胃脘痞滿，畏寒肢冷，小便短少，腹脹水腫，按之凹陷，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)為主?！端貑枴吩疲骸啊P則喘者，是水氣之客也”，“…腎者水臟，主津液，主臥而喘也”，其描述的不能平臥、氣喘與左心衰竭晚期的表現(xiàn)頗為相似?！督饏T要略·水氣病脈證并治篇》指出：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”；“水之為病，其脈沉小，屬少陰”?！吨芤住分锌搽x既濟即水火既濟，表示坎水、離火相重疊。當(dāng)心腎不交時，離上坎下為兇卦[6]。腎主水液，即腎臟主管維持人體的水液代謝平衡，其將臟腑組織器官代謝產(chǎn)生的污濁之物排泄于外。慢性心力衰竭患者腎陽虧虛，不能溫化水液，導(dǎo)致臟腑組織器官代謝產(chǎn)生的污濁之物無法正常排泄。而痰濁的成因亦與水液代謝有關(guān)，水不利則成痰，痰之本責(zé)腎。腎主水，水泛為痰。腎主水液不利則痰濁、水飲無法排出，痰濁、水液堆積體內(nèi)則加重心力衰竭癥狀。晚期慢性心力衰竭患者多有心悸、胸悶氣短甚至不能平臥以及小便短少或下肢浮腫等表現(xiàn)，此多與腎主水液功能失常有關(guān)，即腎不能“藏精起亟”，無法維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，更不能適應(yīng)外環(huán)境。腎氣虧虛，膀胱無力排尿造成少尿；腎主水不利，加重體液潴留。慢性心力衰竭日久，水飲漸盛，水飲損傷不同臟腑，如心、肺、肝、脾、腎等，出現(xiàn)如胸水、腹水、咳痰、心包積液、肝脾瘀血腫大、腎功能不全等相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。此時應(yīng)以活血利水為主。應(yīng)根據(jù)水飲的嚴(yán)重程度加大祛邪力度，溫補腎陽，行水，利小便。治療上選用鱉甲、龜板等補腎精藥物，加上鎖陽、巴戟天等溫補腎陽，溫陽化水，再加用活血化瘀藥物以達(dá)行血通脈強心之用。