文 鳴 呂 藝 邵冬珊,2△

1湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，武漢 430061 2湖北省中醫(yī)院肝病專科，武漢 430061

邵冬珊主任醫(yī)師從醫(yī)三十余年，獲“全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”之譽(yù)，臨證習(xí)丹溪之法，師東垣之術(shù)，擅長慢性肝病的診治。筆者有幸跟從學(xué)習(xí)，感吾師從脾胃辨治濕熱相火證理晰法明，現(xiàn)將有關(guān)施治經(jīng)驗(yàn)介紹如下，謹(jǐn)以饗眾。

1 慢性肝病濕熱相火為患尤多

慢性肝病的中醫(yī)辨證分型繁雜，其中以濕熱為證尤多[1]；邵老師認(rèn)為，急性肝炎以濕熱疫毒為患，病由外受或蘊(yùn)毒而發(fā)，人體正氣充實(shí)，尚堪攻伐，與濕熱證較切合。而慢性肝病臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，中醫(yī)常從“脅痛”、“虛損”、“痞滿”、“黃疸”、“積聚”、“鼓脹”等病證論治，其病因有臟腑虛損、病邪為患、氣機(jī)失常等，常虛實(shí)夾雜，虛責(zé)之臟腑功能虛損，病位在脾胃、肝、腎；實(shí)則為邪氣羈留，或臟腑功能失調(diào)而內(nèi)生病邪為害；因此本病概以濕熱相火證更切貼。《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“脾胃者，倉廩之官，五味出焉”。若脾胃虛弱或氣機(jī)失調(diào)，五味焉出？必清濁相混而為害。臨床中常見慢性肝病患者脾胃氣機(jī)失司，中生濕邪，久蘊(yùn)化熱，或土壅侮木，濕流于下，禍及肝腎而激動(dòng)相火；失位之相火與濕熱相雜，濕得火而彌散，病及三焦而出現(xiàn)“蒸于上”、“蘊(yùn)于中”、“結(jié)于下”諸端[2]。李東垣言：“脾胃氣虛則濕土之氣流于臍下”，“腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖”。肝腎不足，陰不涵陽，或因情志過激，房勞過度，引動(dòng)相火，致肝脾氣機(jī)失調(diào)，氣隨火升，液隨氣走，為濕熱相火證之另一端。此證蘊(yùn)氣陰虛損之機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》言：“壯火食氣”，朱丹溪曰：“火起于妄，變化莫測，無時(shí)不有，煎熬津液，陰虛則病，陰絕則死”。邵老師認(rèn)為，脾氣受火之煎熬，生化乏源，虛之所成也。

2 從脾胃辨治濕熱相火證

邵老師臨證于濕、熱、相火中詳酌，在臟腑虛損中細(xì)審，洞悉慢性肝病濕熱相火之證，深諳從脾胃調(diào)治之法。脾為土臟，灌溉四旁，脾胃病，則諸臟受累；善治脾胃者，能調(diào)五臟。慢性肝病濕熱相火證雖見癥多端，實(shí)以脾胃為病變中心，常從面色、音聲、飲食、二便等處為辨。濕熱火并重者，面色黯紅，好言，頸肩背胛脹痛，耳鳴耳聾，口中臥沫，胸膈不爽，大便黏滯或帶膿血；濕為重者，口苦咽干，不甚渴飲，身背重脹，少氣懶言，納差，食后胸膈或胃脘窒塞，大便溏；熱與火為重者，形瘦肌熱，胸痞汗出，口干少飲，四肢滿倦，善食易饑，過午腹脹。至其治療，吾師從李東垣調(diào)脾胃諸方中取法，握氣機(jī)升降之樞而為方。濕熱相火并重者，主以調(diào)中益氣湯；濕為重者，治以升陽益胃湯；以熱為重、火偏盛者，選補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯；濕熱火壅阻，三焦氣機(jī)失常，上為喘滿，中為膨脹，便溲為變者，擇中滿分消丸。宗“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”[3]之理，處方中常合用黃芪、黨參、甘草等益氣培土之品，以奏氣生火降之功；脾氣之上騰而為津液者，不獨(dú)固金以敵火，且注重下資腎中之水，水氣足，火淫自滅也。伍羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡諸辛散祛風(fēng)藥，非為發(fā)汗之用，以風(fēng)能勝濕，性散發(fā)火，且風(fēng)藥寓于補(bǔ)氣藥中，升清助陽，行春生之令而去滯礙也，《醫(yī)宗金鑒·卷二十七》言：“補(bǔ)中之劑得發(fā)表之品而中自安；益氣之劑，賴清氣之品而氣益培，此用藥有相須之妙”。若灑淅惡寒，面色不和，為肺脾氣虛，營衛(wèi)之行不周，以四君子湯助生化之源，培土生金。濕熱相火證，常加二妙散和潛陽封髓丹，解濕熱相火之膠結(jié)，媒合水火而相濟(jì)。

3 病案舉例

例1 卓某，女，37歲，2017年10月6日初診。患者有慢性乙型肝炎病毒攜帶史20余年，去年8月因急性肝功能衰竭合并消化道大出血在北京某醫(yī)院住院，行脾切除術(shù)和恩替卡韋分散片抗病毒治療，出院后繼續(xù)抗病毒并服用安絡(luò)化纖丸治療近1年，但自覺癥狀改善不理想。來診時(shí)患者懶言少語，面色不華，訴頭部昏蒙、頸背脹痛，咽干不欲飲，胸悶氣短，食少腹脹，食后欲便。乙型肝炎病毒標(biāo)志物：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA<500 copies/mL，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)35 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)50 U/L，堿性磷酸酶(ALP)130 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)97 U/L，總膽紅素(TBIL)34.5 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)26.8 μmol/L，總蛋白(TP)62 g/L，白蛋白(ALB)34 g/L，球蛋白(GLOB)28 g/L，白球比(A/G)1.21。查體：舌質(zhì)暗紅邊有齒印，苔中根部厚濁，脈濡緩。此為脾虛氣陷，濕熱相火內(nèi)蘊(yùn)之證。治當(dāng)益氣升陽祛火，清熱除濕化濁，藥用：黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陳皮10 g，半夏10 g，神10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黃連5 g，澤瀉15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，柴胡6 g，防風(fēng)6 g，共7劑，1劑/日，早晚分服。2017年10月12日復(fù)診，訴服藥后頭目清利，身背脹痛減輕，仍感胸中滿悶氣短，大便黏滯不爽，日二三行，舌質(zhì)紅，苔中根部厚略黃，脈濡緩。此為濕熱相火上擾之勢將去，而胸中大氣未復(fù)，繼用升陽益胃湯合升陷湯補(bǔ)氣升陽，以圖氣升火降，熱除濕去。藥用：黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陳皮10 g，半夏10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黃連5 g，澤瀉15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，共7劑，1劑/日，水煎取汁，早晚分服。2017年10月19日復(fù)診，患者精神好轉(zhuǎn)，善言笑，偶有胸中氣塞，大便不成形，下肢涼感，此乃余邪未了，氣陽未復(fù)之征，更以上方合用傅山引火湯加減，藥用：黃芪30 g，知母10 g，柴胡6 g，桔梗6 g，升麻6 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陳皮10 g，半夏10 g，砂仁5 g，白芍10 g，黃連5 g，澤瀉15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，防風(fēng)10 g，熟地30 g，巴戟天10 g，五味子6 g，共7劑，1劑/日，早晚分服。2017年10月26日復(fù)診，患者已無明顯不適癥狀，復(fù)查肝功能：ALT 36 U/L，AST 40 U/L，ALP 120 U/L，GGT 70 U/L，TBIL 17.5 μmol/L，DBIL 6.9 μmol/L，TP 69 g/L，ALB 38 g/L，GLOB 31 g/L，A/G 1.23，繼以上方出入月余，病情穩(wěn)定。

例2 林某，男，45歲，2017年9月6日初診?；颊?月前因胸脅及身背脹痛，口苦咽干，身倦腹脹，肝功能異常，在武漢某醫(yī)院診斷為慢性乙型肝炎，脂肪性肝炎。于門診以護(hù)肝降脂藥物治療，效果欠佳，醫(yī)師建議其服用抗乙肝病毒藥物，患者礙于西藥的不良反應(yīng)而求治中醫(yī)。來診時(shí)訴右側(cè)胸脅不適，身背脹痛，口苦咽干，躁熱汗出，兩側(cè)耳鳴，消谷易饑，食則腹脹，身倦肢軟，顏面黯紅，唇邊口角濁沫，舌質(zhì)暗紅，苔中后部黃膩，脈濡數(shù)。輔助檢查：HBsAg(+)，HBeAb(+)，HBcAb(+)，HBV-DNA 3.36103copies/mL，ALT 120 U/L，AST 97 U/L，ALP 60 U/L，GGT 120 U/L，TBIL 18.5 μmol/L，DBIL 8.6 μmol/L，TP 73.2 g/L，ALB 47.1 g/L，GLOB 26.1 g/L，A/G 1.80，總膽固醇(CHOL)6.27 mmol/L，三酰甘油(TG)3.05 mmol/L，B超提示中度脂肪肝。中醫(yī)辨證為濕熱相火壅滯三焦，乃清氣下陷，濁氣上乘，清濁相干而成。治當(dāng)補(bǔ)脾升陽以暢三焦，清熱降濁以瀉相火。處以補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減治療，藥用：黃芪15 g，黨參15 g，甘草10 g，石膏30 g，蒼術(shù)10 g，羌活15 g，升麻6 g，柴胡6 g，黃芩15 g，黃連3 g，共7劑，1劑/日，早晚分服。2017年9月12日復(fù)診，訴服藥后口干口苦、易饑腹脹、躁熱汗出、耳鳴響等癥得緩，仍感脅脹及背，食后腹脹，身困倦，大便稀溏，查舌質(zhì)暗紅，中根部黃膩苔漸化，脈濡，此為中氣漸復(fù)，而濕熱相火膠結(jié)，氣機(jī)乖逆未除，以益氣降火，利濕清熱為治，方選調(diào)中益氣湯加味，藥用：黃芪15 g，黨參15 g，甘草10 g，升麻6 g，柴胡15 g，蒼術(shù)15 g，桔梗6 g，炒黃柏6 g，石菖蒲10 g，砂仁5 g，木香6 g，共7劑，1劑/日，水煎取汁，早晚分服。2017年9月20日三診，訴服藥后脅腹及身背脹痛消失，口中和，便已成形，耳鳴耳聾、身倦等癥明顯減輕，舌上黃苔已除，中根部苔厚。藥屬對癥，復(fù)以調(diào)中益氣湯出入月余。2017年10月20復(fù)診，訴勞累后右脅偶有不適感，他癥悉除，復(fù)查肝功能、血脂和病毒學(xué)等指標(biāo)：ALT 45 U/L，AST 50 U/L，ALP 68 U/L，GGT 56 U/L，TBIL 15.3 μmol/L，DBIL 6.6 μmol/L，CHOL 5.28 mmol/L，TG 2.12 mmol/L，HBV-DNA<500 copies/mL。囑其節(jié)飲食，調(diào)精神，定期復(fù)診。