于思明 楊延博

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)

2017 年KDIGO[1]在慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）臨床指南中對(duì)12項(xiàng)有關(guān)鈣、磷、PTH、鈣化和骨病的診治再次進(jìn)行了推薦的更新。以此為代表，體現(xiàn)了骨病一直受到國際社會(huì)的廣泛關(guān)注。骨痿在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中設(shè)有專篇論述，骨痿歸為“五體痿”之一，以“腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”為廣義概念?，F(xiàn)代醫(yī)家因骨痿與腎性骨病、骨質(zhì)疏松癥及骨結(jié)核臨床癥狀相似，即都有骨痛、骨折、骨變形等表現(xiàn)，且三者病因均以腎虛精虧為主，故現(xiàn)代醫(yī)家將腎性骨病、骨質(zhì)疏松癥及骨結(jié)核歸為“骨痿”這一疾病范疇，病種加以明確及豐富。治療方面，中醫(yī)藥在治療骨痿方面具有悠久歷史和較好療效，古今醫(yī)家在看待骨痿病因病機(jī)及辨證論治方面具有自身特點(diǎn)，現(xiàn)綜述如下。

1 骨痿病因病機(jī)

1.1 古代醫(yī)家看待骨痿病因病機(jī)

1.1.1 谿谷屬骨與腎氣熱 《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“谿谷屬骨?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗份d：“水不及……其病內(nèi)舍腰脊骨髓，外在谿谷踹膝”。唐·王冰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問補(bǔ)注》：“八谿，謂肘、膝、腕也。如是氣血筋脈互有盛衰。故為朝夕矣?！鼻濉堉韭斨饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》：“腎主骨，大寒留于谿谷，谿谷屬骨，運(yùn)氣與臟氣相合而為病也。”又有《素問·痿論》載：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿……有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣內(nèi)伐……今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿。”綜上，古代醫(yī)家認(rèn)為骨痿病因病機(jī)為機(jī)體過勞又逢邪熱，致津傷氣耗、累及腎精骨髓所致。其中谿谷為邪氣傳變的途徑，與骨痿的形成密切相關(guān)。

1.1.2 脾胃虛弱，腎失所養(yǎng) 《靈樞·邪客篇》：“脾有邪，其氣流于兩髀……皆機(jī)關(guān)之室，其氣質(zhì)所過，血絡(luò)之所游?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸敖衿⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉。”金·李東垣《脾胃論》：“脾病則下流于腎……則腎乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履也。”明·李中梓《醫(yī)宗必讀·痿》：“陽明虛則血?dú)馍?，不能潤養(yǎng)宗筋，故弛縱。宗筋縱則帶脈不能收引，故足痿不用?！惫糯t(yī)家治痿均極為重視胃氣，如清·陳士鐸[2]《辨證錄·痿門》：“胃氣一生，而津液自潤，自能灌注腎精，分養(yǎng)骨髓矣?！薄峨y經(jīng)·十四難》強(qiáng)調(diào)腎虛骨痿:“然，足少陰氣絕，即骨枯。少陰者，腎脈也?！苯稹垙恼度彘T事親》:“痿之為狀，兩足痿弱，不能行用。由腎水不能勝心火……腎主兩足，故骨髓衰竭，由使內(nèi)太過而致。”綜上，部分古代醫(yī)家認(rèn)為骨痿病因病機(jī)為脾胃氣血衰弱為主，腎失充養(yǎng)所致。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家看待骨痿的病因病機(jī)

1.2.1 邪犯谿谷，耗腎傷骨 學(xué)者劉斌、董?；踇3-5]認(rèn)為谿谷是連屬骨肉、外達(dá)體表的重要部位，氣血精微灌注于谿谷，由此充養(yǎng)骨髓。同時(shí)指出邪氣侵襲機(jī)體，若胃、腎二經(jīng)，沖脈或臟腑氣血衰弱均可使谿谷灌注骨髓乏源，易致骨痿的形成。

1.2.2 腎虛為本，兼夾實(shí)邪 劉世巍等[6-8]認(rèn)為骨痿病機(jī)由“關(guān)格”發(fā)展而來，以精血虛虧和腎陽虛衰為本，水濕、濁毒、瘀血為標(biāo)。陳晛等[9]認(rèn)為骨痿為氣余成火，火邪犯骨；脾腎兩虛，成骨乏源所致。李良等[10]認(rèn)為骨痿病機(jī)為脾腎虧虛，濁邪耗傷氣血，氣滯血瘀，筋絡(luò)不通所致?？梢?，現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為骨痿以腎虛為本，兼夾痰瘀濕毒實(shí)邪、日久累及其他臟腑所致。

綜上，古今醫(yī)家都認(rèn)為骨痿的病因病機(jī)與邪氣傳入谿谷密切相關(guān)。古代醫(yī)家認(rèn)為脾胃虛弱、無力充養(yǎng)腎精骨髓是導(dǎo)致骨痿形成的關(guān)鍵因素。而現(xiàn)代醫(yī)家則認(rèn)為腎虛精虧是導(dǎo)致骨痿形成的關(guān)鍵，其中兼夾痰瘀濕毒等實(shí)邪。

2 骨痿辨證論治

2.1 古代醫(yī)家辨治骨痿

2.1.1 獨(dú)取陽明，針?biāo)幉⒂?骨痿為痿證中的一種?！端貑枴ゐ粽撈份d：“治痿者獨(dú)取陽明……故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”骨痿以“腰脊不舉”和“足不任身”為特點(diǎn)。《靈樞·決氣篇》載：“谷入氣滿，淖澤注于骨。”即脾胃之氣滋潤骨髓之意。藥物治療上，《圣濟(jì)總錄·腎臟虛損骨痿贏瘦》中以石斛飲方、肉蓯蓉丸治療骨痿?！断陆?jīng)》曰：“骨痿者，生于大熱也，此濕熱成痿，令人骨乏無力，故治痿獨(dú)取陽明?！?/p>

2.1.2 益氣活血，滋陰補(bǔ)陽宋·趙佶[11]《圣濟(jì)總錄》用鹿茸丸方、巴戟天丸方、補(bǔ)骨脂丸方，滋補(bǔ)精血陰陽，皆可用治腎虛骨痿之證。清·王清任[12]在《醫(yī)林改錯(cuò)》中主張治痿當(dāng)益氣活血，認(rèn)為“氣充則血行”，創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪補(bǔ)脾胃之氣，桃紅、地龍等活血化瘀以使氣血通利、骨肉得養(yǎng)。明·龔延賢《壽世保元》治療骨痿以瀉火滋陰益腎為法，以六味丸加黃柏、知母為方。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家辨治骨痿

2.2.1 補(bǔ)腎健脾，活血泄?jié)?現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為腎性骨病屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”的范疇。黃春林[13]等以飲食限磷，健脾、補(bǔ)腎活血，通腑泄?jié)釣榉ㄖ委熌I性骨病，自創(chuàng)內(nèi)服方（杜仲、續(xù)斷、牛膝、龜板、生地、大黃等）。治療后患者甲狀旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）及血磷值均有不同程度下降。田輝等[14]發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用強(qiáng)骨益腎顆粒（巴戟天、淫羊藿、熟地、大黃、牛膝等），患者iPTH、血磷、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BAP）數(shù)值較西醫(yī)組降低更明顯（P＜0.05）。

2.2.2 壯骨填精，疏通氣血 骨質(zhì)疏松癥以骨密度減低、骨痛、骨折為特征，亦被現(xiàn)代醫(yī)家歸為“骨痿”范疇。胡志俊等[15]將骨質(zhì)疏松癥分為實(shí)、虛二證，實(shí)證即瘀血阻絡(luò)證；虛癥分腎虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛證三類。劉永臣[16]用柴胡桂枝湯治療一老年女患，骨質(zhì)疏松達(dá)十余年伴壓縮性骨折，治療兩周后肢體運(yùn)動(dòng)基本正常。吳氏等[17]用仙靈骨葆治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女，骨密度、血胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）、血骨鈣素(bone gla protein，BGP)均增高。

2.2.3 溫陽補(bǔ)腎，化痰散瘀 骨結(jié)核以感染結(jié)核分歧桿菌、骨質(zhì)破壞、易形成膿腫破潰為特征。楊國強(qiáng)[18]等用陽和湯治療骨結(jié)核患者32例，結(jié)果顯示，陽和湯組治療好轉(zhuǎn)率93.3%顯著高于單純西藥組68.6%，且陽和湯組住院時(shí)間縮短(P＜0.05)。高志海[19]自創(chuàng)骨結(jié)核丸（熟地、當(dāng)歸、鹿角膠、人參、白芥子等）治療103例骨結(jié)核患者，療程6個(gè)月，治愈率達(dá)86.8%。

可見，古代醫(yī)家認(rèn)為骨痿分兩個(gè)證型，屬于邪犯脾胃證，虛則補(bǔ)脾胃之氣，實(shí)則清陽明濕熱之邪，以針?biāo)幉⒂脼樘厣?；屬于氣虛血瘀，陰陽不足證，治以益氣活血，滋陰補(bǔ)陽。現(xiàn)代醫(yī)家將骨痿按病種分為三個(gè)證型，屬于脾腎兩虛，血瘀濁蘊(yùn)證，治以補(bǔ)腎健脾，活血泄?jié)嶂?；屬于腎虧髓減，氣血凝滯證，治以壯骨填精，疏通氣血；屬于腎陽不足，痰瘀互阻證，治以溫陽補(bǔ)腎，化痰散瘀之法。由此可見，古今醫(yī)家都認(rèn)識(shí)到了行氣活血在治療骨痿上的重要性。古代醫(yī)家更加重視脾胃氣機(jī)的調(diào)補(bǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)家治療骨痿側(cè)重于以補(bǔ)腎為本。

3 結(jié)語

古今醫(yī)家辨治“骨痿”相同點(diǎn)在于，二者都認(rèn)為骨痿的病因病機(jī)與邪氣傳入谿谷致腎虧髓減密切相關(guān)。在治療上，古今醫(yī)家都認(rèn)識(shí)到了行氣活血在治療骨痿上的重要性。不同點(diǎn)在于，古代醫(yī)家多認(rèn)為骨痿以脾胃虛弱為主，邪熱經(jīng)谿谷傳入耗損腎精骨髓為病因病機(jī)，治療上以“治痿者獨(dú)取陽明”之法為主，針刺谿谷疏邪使邪氣不內(nèi)傳，重視調(diào)補(bǔ)脾胃使腎氣骨髓得養(yǎng)，針?biāo)幉⒂锰攸c(diǎn)明顯。隨著人類社會(huì)及醫(yī)療進(jìn)步、平均壽命普遍延長及腎臟替代治療的出現(xiàn)等特點(diǎn)，骨痿病種有所豐富?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為骨痿以腎虛為本，脾腎陽虛多見，兼夾痰瘀濕毒，日久可累及其他臟腑，治療上多以補(bǔ)腎健脾、活血壯骨、泄?jié)崤哦緸橹委熢瓌t。

本文希望通過整理古、今醫(yī)家看待“骨痿”病因病機(jī)及辨證論治方面的異同，對(duì)治療腎性骨病、骨質(zhì)疏松癥及骨結(jié)核病起到一定參考?！爸匾暺⑽?，針?biāo)幉⒂谩迸c“補(bǔ)腎健脾，活血泄?jié)帷倍呋ゲ幻?，各有?yōu)勢(shì)，具體用藥還需辨證論治。以“獨(dú)取陽明”及“谿谷”理論治療骨痿應(yīng)該重新受到關(guān)注。

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