高夢(mèng) 畢曉晨 劉喆

浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053

劉喆教授是浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事科研、臨床醫(yī)療工作，目前主持和參與完成國(guó)家973計(jì)劃課題、國(guó)家自然科學(xué)基金及浙江省自然科學(xué)基金等10余項(xiàng)。劉教授從醫(yī)多年，對(duì)脂肪肝的認(rèn)識(shí)和治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸隨師侍診，認(rèn)真觀察，頗有感悟，現(xiàn)將劉喆教授臨床治療脂肪肝的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，希望給臨床提供新的思路和方法。

1 對(duì)脂肪肝的認(rèn)識(shí)

脂肪肝是一種常見(jiàn)的肝臟病理改變，是指由于各種原因引起的以肝細(xì)胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征。脂肪性肝病正嚴(yán)重威脅國(guó)人的健康，脂肪肝目前已取代病毒性肝炎成為全球第一大肝病[1]，發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也日趨年輕化。脂肪肝根據(jù)是否有嗜酒分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝的發(fā)生與飲酒量和飲酒持續(xù)時(shí)間相關(guān)。非酒精性脂肪肝的易感因素有肥胖、2型糖尿病及高脂血癥，其發(fā)病機(jī)制主要是胰島素抵抗等初次打擊導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性，脂質(zhì)過(guò)氧化損傷、氧應(yīng)激等二次打擊可誘發(fā)肝細(xì)胞壞死和炎性浸潤(rùn)，進(jìn)而激活肝星狀細(xì)胞誘發(fā)肝纖維化，從而最終導(dǎo)致肝硬化和肝癌[2]。目前，西醫(yī)對(duì)此病主要采取保肝、降脂治療，但保肝和降脂藥物具有明顯的毒副作用，許多降脂藥雖可能使血脂在肝臟中迅速地進(jìn)行代謝分解，但有時(shí)因病因病情不同，反而會(huì)促使脂質(zhì)在肝臟內(nèi)蓄積，并對(duì)肝功能造成二次損傷[3]。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有脂肪肝的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和體征，可將其歸為“肝積”“痞滿”“積聚”“癥瘕”等范疇。其病位在肝，與脾、腎有關(guān)。周學(xué)海[4]在《讀醫(yī)隨筆》中說(shuō)：“故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲……積聚、痞滿、眩暈……皆肝氣不能舒暢所致也?！薄稄埵厢t(yī)通》：“嗜酒之人，病腹脹如斗?！盵5]此得之濕熱傷脾。酒為濕熱之邪，其性大熱，易阻礙氣機(jī)，損傷肝脈。《溫?zé)峤?jīng)緯》云：“蓋太飽則脾困，過(guò)逸則脾滯，脾氣滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣。”[6]故本病證屬本虛標(biāo)實(shí)，病理因素可概括為痰、濕、瘀、積。劉教授認(rèn)為脂肪肝的病因病機(jī)主要為飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，或大量飲酒，濕熱內(nèi)生，痰濕阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，積而成瘀，濕熱痰瘀互結(jié)于肝而形成本病。飲食不節(jié)和大量飲酒為脂肪肝的主要外因，肝郁不疏、脾虛不運(yùn)、腎虛不化為脂肪肝的主要內(nèi)因。治療原則以疏肝健脾補(bǔ)腎治本，清利濕熱、化痰祛瘀治標(biāo)。脂肪肝的常見(jiàn)臨床分型有肝膽濕熱證、痰瘀互結(jié)證、肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、肝腎陰虛證。劉教授在臨床治療中，根據(jù)患者的癥狀、舌象、脈象，綜合分析病因病機(jī)，確定所屬證型，從而辨證取穴，選方用藥，療效顯著。

2 臨床治療

在脂肪肝的治療上，劉教授注重標(biāo)本兼治，還將飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、針刺治療與中藥治療相結(jié)合。如酒精性脂肪肝患者應(yīng)嚴(yán)格戒酒，有繼發(fā)性營(yíng)養(yǎng)不良存在的患者，在囑其戒酒的基礎(chǔ)上，應(yīng)高熱量、高蛋白、低脂飲食，并補(bǔ)充多種維生素。對(duì)于以肥胖、2型糖尿病及高脂血癥為主要病因的患者，建議其低脂飲食，做適量有氧運(yùn)動(dòng)，控制體重。結(jié)合中藥和針灸治療，療效更加顯著。

2.1 針刺治療 劉教授認(rèn)為針刺治療脂肪肝以化痰祛濕、疏肝健脾、化瘀通絡(luò)為主。主穴：選用足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、公孫；配穴：肝膽濕熱加日月、陰陵泉，痰瘀互結(jié)加血海、曲池、合谷，肝郁脾虛加期門、脾俞、肝俞，脾虛濕盛加脾俞、陰陵泉，肝腎陰虛加腎俞、肝俞、太溪。

足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，配五行屬土，與脾互為表里，脾主運(yùn)化，乃人體后天之本，生化之源，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，善調(diào)人體一身之氣血，故足三里能健脾和胃、化痰祛濕，足太陰脾經(jīng)之三陰交為足三陰經(jīng)之交會(huì)穴，因此兩穴相配又能同瀉太陰、陽(yáng)明經(jīng)之濕，調(diào)節(jié)脾胃運(yùn)化輸布功能。豐隆穴系足陽(yáng)明胃經(jīng)絡(luò)穴，溝通脾胃表里兩經(jīng)的聯(lián)系，善調(diào)脾胃之氣，而本病病理因素在于“痰”，“痰隨豐隆瀉”，此穴能化有形之痰與無(wú)形之痰，又能促進(jìn)脾胃運(yùn)化，豁其痰濁。現(xiàn)代研究表明，針刺豐隆、足三里可以改善血液流變學(xué)，降低甘油三酯和總膽固醇[7，8]。內(nèi)關(guān)、公孫均為八脈交會(huì)穴，其中內(nèi)關(guān)通于陰維脈，公孫通于沖脈，它們相合的部位均為胃、心、胸，因此內(nèi)關(guān)和公孫同用能夠健脾和胃、寬胸理氣、疏通氣血。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，可疏肝理氣、化滯散結(jié)。

2.2 中藥治療 在脂肪肝的中藥治療上，劉教授根據(jù)患者癥狀的不同，分型論治。若肝膽濕熱，臨床癥見(jiàn)脅肋疼痛、乏力身重、口中粘膩、口苦、腹脹、小便黃赤、舌苔黃厚膩等，以大柴胡湯合四妙散加味，常用藥物為柴胡、黃芩、枳實(shí)、大黃、蒼術(shù)、生薏苡仁等；若痰瘀互結(jié)者，臨床癥見(jiàn)脅肋刺痛，痛處固定不移，舌質(zhì)暗紅或紫，或舌邊有瘀點(diǎn)瘀斑，脈弦細(xì)澀，以四逆散合桂枝茯苓丸加味，常用藥物為丹皮、赤芍、桃仁、柴胡、半夏、陳皮、元胡、香附等；若肝郁脾虛，癥見(jiàn)脅肋脹痛、腹脹噯氣、乏力疲倦、口苦口干、舌苔厚膩、脈弦等，方以小柴胡湯加味，常用藥物為柴胡、黃芩、半夏、石膏、枳實(shí)、厚樸等；若為脾虛濕盛，癥見(jiàn)乏力疲倦、納呆、腹脹、大便溏等，方以香砂六君子湯加味，常用藥物為黨參、白術(shù)、云苓、半夏、陳皮、木香、砂仁等；若為肝腎陰虛，癥見(jiàn)腰膝酸軟、顴紅盜汗、乏力、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等，方以六味地黃丸加味，常用藥物為熟地、山藥、山茱萸、茯苓、澤瀉、丹皮等。

3 醫(yī)案舉例

孫某，男，60歲，初診2017年5月25日。主訴脅肋疼痛三月余，加重半月。口干口苦口渴，情緒易激動(dòng)，納可，眠差，便秘，飲酒數(shù)十年，舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔黃厚，關(guān)脈弦有力。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶64U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶 56U·L-1·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 446U·L-1，甘油三酯 1.99mmoL·L-1，總膽固醇 6.48mmoL·L-1；B 超提示：脂肪肝。西醫(yī)診斷：脂肪肝；中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)。治法：清利肝膽濕熱，活血通絡(luò)。針刺治療：處方。主穴，足三里、豐隆、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖、公孫，配穴：日月、血海、天樞、陰陵泉。針刺得氣后留針30min，每周2次。中藥治療：大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏。柴胡15g，黃芩12g，清半夏15g，枳實(shí) 10g，桂枝 12g，赤芍 15g，桃仁 12g，丹皮12g，云苓 12g，生大黃（后下）10g，生石膏 45g，生姜 3 片。7劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。

6月1日二診：服上藥7劑后，自述疼痛減輕，口干口苦口渴均減輕，大便基本通暢。針刺主穴同上，配穴加太溪、腎俞、關(guān)元以調(diào)補(bǔ)肝腎。中藥治療上方基礎(chǔ)上加元胡15g、川楝子15g，繼續(xù)服藥10劑。

6月11 日三診：服上藥后口干口苦已，疼痛偶爾發(fā)作，大便通暢。復(fù)查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶36U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U·L-1，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶46U·L-1，甘油三酯1.49mmoL·L-1，總膽固醇 5.16mmoL·L-1，各項(xiàng)指標(biāo)均已恢復(fù)正常。囑患者清淡飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持心情愉悅，不適隨診。

按：該例患者癥見(jiàn)口干口苦口渴，情緒易激動(dòng)，便秘，舌質(zhì)淡暗，有瘀點(diǎn)，苔黃厚，關(guān)脈弦有力，證屬肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)。仲景云：傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，予大柴胡湯。二服而病除，即《傷寒論》“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先予小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯下之則愈”[9]。脈洪而實(shí)，必有宿食，不用大黃，則病不能除。桂枝茯苓丸見(jiàn)于《金匱要略·婦人妊娠病》篇：“婦人宿有癥病……當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！盵10]用以治療瘀阻胞宮、癥胎互見(jiàn)等婦科疾病，但因該方無(wú)明顯寒熱攻補(bǔ)之偏頗，被廣泛用于因瘀血所致多科疾病的治療。因此，劉喆教授用大柴胡湯和解少陽(yáng)、清熱攻下，合用桂枝茯苓丸以活血化瘀、散結(jié)止痛。現(xiàn)代藥理研究顯示，大柴胡湯具有保肝利膽、降血脂的作用[11]。

4 體會(huì)

脂肪肝是目前肝膽系疾病比較常見(jiàn)的病癥，中醫(yī)雖無(wú)此病名，但在治療上有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。劉教授認(rèn)為在臨床上肝膽濕熱、瘀血阻絡(luò)為本病常見(jiàn)證型，因此治療上應(yīng)以清利肝膽濕熱、活血化瘀為主。筆者在跟師學(xué)習(xí)中體會(huì)到，在臨床中要在熟讀中醫(yī)古籍的基礎(chǔ)上靈活運(yùn)用經(jīng)方。中醫(yī)古籍是中國(guó)幾千年來(lái)各大醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)的積累，詳細(xì)地記載了各經(jīng)方的適應(yīng)癥、組方、用藥劑量、使用禁忌等，但在現(xiàn)實(shí)的臨床運(yùn)用中，證候的復(fù)雜性決定了經(jīng)方使用的不易性，臨證時(shí)不要局限于其中，要從辨證、組方特點(diǎn)、功效、古籍醫(yī)案中全面理解該經(jīng)方的含義，取其精華，才能使經(jīng)方在各處發(fā)同樣揮其高深價(jià)值。另外在針刺方面，劉喆教授崇尚傳統(tǒng)手法，在臨床教學(xué)中強(qiáng)調(diào)行針是經(jīng)氣催發(fā)的關(guān)鍵步驟，手法的操作對(duì)疾病的治療效果也起著至關(guān)重要的作用。在針刺過(guò)程中還應(yīng)重視詢問(wèn)患者的感受，探尋針感的走向，使刺激直達(dá)病所。此外，劉教授認(rèn)為關(guān)于脂肪肝的預(yù)防，祛除病因和調(diào)整飲食至關(guān)重要。消除病因是防治脂肪肝的根本原則：如酒精性脂肪肝，首先要戒酒；糖尿病性脂肪肝，應(yīng)積極治療糖尿??；肥胖性脂肪肝，應(yīng)有效地控制體重；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝，應(yīng)積極予營(yíng)養(yǎng)供給。同時(shí)應(yīng)避免各種有毒物質(zhì)對(duì)肝臟的損害。

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