葉艷 盧蘇 陸葳

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029 2.江蘇省中醫(yī)院

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是女性常見的生殖內(nèi)分泌疾病，臨床主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、痤瘡、多毛、肥胖、不孕等，遠(yuǎn)期并發(fā)2型糖尿病、代謝綜合征、高血壓及子宮內(nèi)膜癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)女性身心健康危害甚遠(yuǎn)[1]。祖國醫(yī)學(xué)中沒有“多囊卵巢綜合征”的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)屬于中醫(yī)學(xué)中的“月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“月經(jīng)后期”“崩漏”和“不孕”等疾病的范疇[2]。本病病因未明，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[3]，這使得PCOS的研究成為世界范圍內(nèi)的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。該病多始發(fā)于青春期，根據(jù)2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外青春期PCOS發(fā)病率為8.3%～9.13%，國內(nèi)約為5.74%[4]。由于青春期PCOS具有獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)具有多態(tài)性，且與青春期生理性表現(xiàn)相重疊，在診療上與成年P(guān)COS有很大的不同，故臨床診療困難。目前本病國內(nèi)外尚無公認(rèn)的統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此重視青春期PCOS早期診斷及干預(yù)治療，同時(shí)避免過度診療尤為重要[5]。

盧蘇教授是江蘇省中醫(yī)院婦科主任，從事中醫(yī)婦科臨床工作近40年，在治療多種婦科疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，遣方用藥頗有特色。筆者有幸跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其診療青春期PCOS經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 生理心理特點(diǎn)

青春期是從幼年向成年轉(zhuǎn)變過程中生理、心理、社會(huì)各個(gè)方面不斷成熟、不斷完善的階段。生理上性器官開始發(fā)育、第二性征出現(xiàn)，腎氣-天癸-沖任-胞宮生殖軸尚未完全建立和成熟。《素問·上古天真論篇第一》：“岐伯曰：女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極……”《內(nèi)經(jīng)》以七為節(jié)律，闡述一七至三七是女性生殖功能逐漸發(fā)育成熟及月經(jīng)來潮的關(guān)鍵時(shí)期，而主導(dǎo)因素在于腎氣盛衰。《素問病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中指出，“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰”，腎為“月經(jīng)之源”“生殖之本”，故腎氣、天癸、沖任對(duì)青春期女性生殖功能的發(fā)育成熟起重要作用。心理上，青春期也是心理轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵時(shí)期。社會(huì)環(huán)境及生理上的急劇變化，學(xué)習(xí)壓力、競(jìng)爭壓力的增加使得青春期女性情感更為細(xì)膩、敏感，面對(duì)內(nèi)外壓力容易表現(xiàn)出不同程度的心理困擾以及適應(yīng)不良等問題[6]。

2 病因病機(jī)

盧蘇教授認(rèn)為腎虛痰濕是青春期PCOS病因病機(jī)之根本[7]。腎虛為本，是核心病機(jī)，痰濕為標(biāo)，是腎虛的進(jìn)一步發(fā)展。腎藏精，主生殖，為先天之本，腎精充足是卵子的正常發(fā)育所依賴的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽充盛既鼓舞腎陰的化生和滋長，又是卵子排出的動(dòng)力。《傅青主女科》謂“經(jīng)水出諸腎”[8]，腎氣充足，天癸充盈，精血充盛則血海按時(shí)滿盈，月經(jīng)按期來潮?！夺t(yī)學(xué)正傳》曰：“月經(jīng)全藉腎水施化，腎氣既乏，則經(jīng)血日以干涸。[9]”可見，腎精、腎氣、腎中陰陽與卵子發(fā)育及月經(jīng)來潮關(guān)系密切。女子一七腎氣始盛，二七天癸至，若因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，飲食不節(jié)，情志不遂等導(dǎo)致腎氣虧虛，天癸不足則易發(fā)為本病。青春期PCOS腎虛偏陰，癸水不充，陰長不足，一方面導(dǎo)致卵子發(fā)育緩慢，長期滯留于經(jīng)后初期，陰損及陽，導(dǎo)致卵子排出缺乏動(dòng)力；另一方面腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，故表現(xiàn)為經(jīng)水后期或閉經(jīng)。痰濕是人體臟腑氣血失和，津液運(yùn)化失常的病理產(chǎn)物，是腎虛的進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)又是致病因素，二者本虛標(biāo)實(shí)，相互影響?！杜魄幸吩?，“肥白婦人經(jīng)閉而不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也”[10]，PCOS表現(xiàn)的月經(jīng)后期、閉經(jīng)，同時(shí)伴有肥胖、痤瘡，與痰濕致病特點(diǎn)有諸多一致性?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋?，“腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I主水，為生痰之本，腎氣不足，陰虛及陽，腎陽虛弱，氣化不利，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，或胞宮胞脈氣血無以溫運(yùn)，而致痰阻經(jīng)脈，氣血不能下注胞宮。而痰濕停聚，臟腑氣化失常，不能將水谷精微充養(yǎng)周身，則軀脂滿溢而致肥胖，故青春期PCOS與痰濕密切相關(guān)。由此可知，古今各醫(yī)家多認(rèn)為本病腎、脾、肝三臟臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生痰濕瘀血等病理產(chǎn)物導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，其中腎虛為本，痰瘀濕(濁)為標(biāo)[11-12]。

3 治療特色

3.1 四診合參，辨證治療 《素問·四氣調(diào)神論》曰：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睂?duì)于臨床上以月經(jīng)后期、閉經(jīng)、伴有肥胖、痤瘡及多毛等癥狀就診的青春期女性，盧師仔細(xì)詢問病史，四診合參，同時(shí)完善相關(guān)檢查以早期診斷。對(duì)于已經(jīng)確診為青春期PCOS的患者，則充分發(fā)揮辨證論治的優(yōu)勢(shì)，根據(jù)青春期女性的生理心理特點(diǎn)，在補(bǔ)腎調(diào)周的基礎(chǔ)上立方遣藥，改善臨床癥狀同時(shí)預(yù)防遠(yuǎn)期相關(guān)疾病的發(fā)生。

3.1.1 調(diào)整生活方式 盧師把調(diào)整生活方式放在本病治療的首位[13]。PCOS患者雄激素過多、胰島素抵抗的惡性循環(huán)常導(dǎo)致糖脂代謝紊亂及肥胖的發(fā)生，遠(yuǎn)期并發(fā)2型糖尿病、代謝綜合征等疾病風(fēng)險(xiǎn)較正常同齡人明顯增加，因此對(duì)于超重和肥胖的青春期PCOS患者，往往強(qiáng)調(diào)生活方式調(diào)整對(duì)于治療本病的重要性。合理膳食、適度鍛煉及減輕體質(zhì)量等生活方式的改變不僅不影響青春期正常生長發(fā)育，對(duì)本病的治療及遠(yuǎn)期生殖健康大有裨益。

3.1.2 補(bǔ)腎化痰，分期調(diào)周 盧師認(rèn)為本病的病機(jī)是腎虛偏陰，陰損及陽，腎虛為本，痰濕為標(biāo)，治療則謹(jǐn)守病機(jī)，將辨證論治和周期療法緊密結(jié)合[14]，標(biāo)本兼治，重視腎虛在本病發(fā)病的關(guān)鍵作用。故臨證依據(jù)陰道分泌物周期性變化及臨床癥狀判斷患者月經(jīng)周期及是否有排卵，從而根據(jù)不同階段腎中陰陽消長及胞宮的藏瀉周期用藥，同時(shí)加入熟地10g、山萸肉10g，菟絲子 10～15g、仙靈脾 10～15g，法半夏 6～10g、白芥子 10g、茯苓10g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g等補(bǔ)腎化痰藥物。其中熟地、山萸肉滋腎養(yǎng)陰，菟絲子、仙靈脾補(bǔ)腎助陽，法半夏、白芥子、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)健脾化痰。青春期PCOS患者卵子發(fā)育遲緩，卵泡期較長，經(jīng)后期盧師治以滋陰養(yǎng)血為主，方用生地10g、熟地10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、續(xù)斷 15g、牛膝 10g、雞血藤 15g、陳皮 6g、丹參 10g、山萸肉 10g、法半夏 10g、白芥子 10g、茯苓10g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g滋腎養(yǎng)陰化痰。若陰道分泌物增多，有錦絲帶下，提示進(jìn)入經(jīng)間排卵期，重陰轉(zhuǎn)陽，則以滋陰活血生精為主，方用熟地10g、山藥

10g、仙靈脾 10g、菟絲子 10g、山萸肉 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、丹參 10g、鱉甲 10g、紅花 6g、生山楂 10g、茯苓10g以陰陽雙補(bǔ)，活血生精促發(fā)排卵。經(jīng)前期，陽長陰消，青春期PCOS患者由于腎陰不足，陰虛及陽，陽亦不足，治以補(bǔ)腎助陽方，藥選紫石英10g、杜仲10g、續(xù)斷 10g、丹參 10g、山藥 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、菟絲子15g、仙靈脾15g、法半夏10g、白芥子10g、茯苓10g、蒼術(shù)10g、白術(shù)10g等補(bǔ)腎助陽化痰。若陰陽轉(zhuǎn)化失常，經(jīng)閉日久，則用通經(jīng)方活血通經(jīng)，方由雞血藤15g、卷柏 10g、茜草 15g、生山楂 10g、澤蘭 10g、牛膝10g、丹參 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、鱉甲 10g、熟地10g、赤芍10g等組成。

3.1.3 隨證施治，用藥靈活 青春期PCOS患者處于生長發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，由于飲食不節(jié)，過食生冷，常易損傷脾胃，脾失健運(yùn)無以化生水谷為精微物質(zhì)則水濕內(nèi)停，聚濕生痰，熏蒸于面則生痤瘡，濕盛則濡瀉，易出現(xiàn)脘腹脹滿、大便稀溏癥狀?；蛞蚯橹静凰?，致肝氣郁結(jié)，則易經(jīng)前乳脹、煩躁易怒等。盧師在補(bǔ)腎化痰、分期調(diào)周的基礎(chǔ)上重視固護(hù)脾胃功能及調(diào)暢情志，常佐以疏肝健脾、理氣和胃等藥味?；颊叻幤陂g腹脹不適、大便溏薄兼有脾虛者，方加廣木香、焦山楂、砂仁等理氣和胃。對(duì)于情志不遂，經(jīng)前乳房脹痛兼有氣滯者，方加廣郁金、合歡皮、制香附等疏肝解郁。若面部痤瘡嚴(yán)重，體毛濃密，則酌加炒黃芩、連翹、姜竹茹清熱化濕。睡眠欠佳者，則方加夜交藤、茯神等安神助眠。余則隨證化裁，處方靈活。

3.2 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，衷中參西 臨床診治PCOS時(shí)，盧師根據(jù)病情的需要，在發(fā)揮中醫(yī)診療特色同時(shí)衷中參西，輔助西醫(yī)診療技術(shù)，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。青春期PCOS患者大多表現(xiàn)月經(jīng)后期或閉經(jīng)，盧師在辨證施治，分期調(diào)周用藥時(shí)往往借助超聲子宮內(nèi)膜厚度、卵泡大小及性激素水平、糖脂代謝等綜合把握患者病情。對(duì)于嚴(yán)重高雄激素狀態(tài)的青春期PCOS患者，中醫(yī)治療同時(shí)常配合口服避孕藥達(dá)英-35達(dá)到降低雄激素水平、調(diào)整月經(jīng)周期的目的。常規(guī)用法是在自然月經(jīng)或撤退出血的第5天服用，每天1片，連續(xù)服用21 d，治療3～6個(gè)月。對(duì)于肥胖合并胰島素抵抗出現(xiàn)糖耐量異常的患者，如生活方式調(diào)整不能改善病情，則考慮使用胰島素增敏劑二甲雙胍。對(duì)于青春期患者，常規(guī)用量每日2次，每次500mg。如患者經(jīng)閉日久達(dá)2～3個(gè)月，內(nèi)膜在7mm以上，無嚴(yán)重高雄激素及代謝紊亂的患者，常配合孕激素后半周期療法保護(hù)子宮內(nèi)膜，選用地屈孕酮10mg，每日2次，聯(lián)合補(bǔ)腎助陽經(jīng)前方連服用10d，待停藥出現(xiàn)撤退性出血期間服用通經(jīng)方，如出血較多可酌加止血藥物。

3.3 注重心理調(diào)節(jié) 中醫(yī)認(rèn)為情志因素是造成人體氣機(jī)失調(diào)、臟腑功能失常的重要因素。《丹溪心法·六郁》提出“人身諸病，多生于郁”[15]，《雜病源流犀燭·諸郁源流》有曰：“諸郁，臟氣病也，其原本由思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉。[16]”青少年學(xué)業(yè)壓力大、運(yùn)動(dòng)鍛煉少、節(jié)食減肥、作息不規(guī)律等也是PCOS的病因之一，加之PCOS導(dǎo)致的月經(jīng)不調(diào)，肥胖、痤瘡及多毛癥狀易增加青少年的抑郁及焦慮等心理疾患，臨床上常見心理與生理疾患相互影響[17]。盧師治療青春期PCOS患者，尤重心理疏導(dǎo)，建議家長營造良好的生活學(xué)習(xí)氛圍，勞逸結(jié)合，給予心理安撫及調(diào)節(jié)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者岳某，女，16歲，初三學(xué)生，2016年12月21日初診。主訴：月經(jīng)稀發(fā)3年余，停經(jīng)2個(gè)月余。病史：患者平素月經(jīng)稀發(fā)，12 歲初潮，5～6d/60～180d，量中等，色紅，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2016年9月30日，量中，色淡紅，無痛經(jīng)，無血塊。就診時(shí)腰膝酸軟，帶下量少，未見錦絲樣帶下，納谷可，小便調(diào)，大便偏稀，2～3次/日，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑，學(xué)業(yè)壓力較大，情志抑郁煩躁，身高168cm，體重115Kg。輔助檢查：婦科彩超，子宮附件未見明顯異常，內(nèi)膜厚約0.4cm。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征；中醫(yī)診斷：閉經(jīng)，腎虛痰濕證。治法：補(bǔ)腎化痰，分期調(diào)周。處方：初診從經(jīng)前期論治，治以補(bǔ)腎助陽化痰為主，藥用紫石英10g、菟絲子 15g、仙靈脾 15g、杜仲 10g、續(xù)斷 15g、丹參 10g、山藥 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、法半夏 10g、白芥子 10g、茯苓 10g、蒼術(shù) 10g、白術(shù) 10g、廣木香 9g、郁金 10g，日1劑，水煎早晚分服，連服用21劑后改通經(jīng)方口服以活血通經(jīng)。2017年2月7日二診，患者自訴服藥后大便稍好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來潮，經(jīng)期查性激素，促卵泡刺激素（FSH）5.08mU·mL-1，促黃體生成素（LH）12.72mU·mL-1，雌激素（E2）68.00ng·L-1，睪酮（T）111.17ng·dL-1，泌乳素 （PRL）17.97ng·mL-1；性激素結(jié)合球蛋白23.0nmol·L-1，脫氫表雄酮及硫酸酯 501.1μg·dL-1；空腹胰島素 38.68μU·mL-1，空腹血糖 4.45mmol·L-1。二診從經(jīng)后初期論治，治以滋陰養(yǎng)血化痰，方用生地10g、熟地 10g、山萸肉 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、續(xù)斷15g、牛膝 10g、雞血藤 15g、陳皮 6g、丹參 10g、法半夏10g、白芥子 10g、茯苓 10g、蒼術(shù) 10g、白術(shù) 10g、廣木香9g、合歡皮10g，患者睪酮較高，同時(shí)給予達(dá)英-35口服，每天1片，連續(xù)服用21d，囑其服藥期間注意運(yùn)動(dòng)減重，保持心情舒暢，規(guī)律作息。2017年03月14日三診時(shí)患者月經(jīng)來潮，量中，胃納欠佳，予經(jīng)期方活血調(diào)經(jīng)治療，藥用雞血藤15g、卷柏10g、茜草15g、生山楂 10g、澤蘭 10g、牛膝 10g、丹參 10g、當(dāng)歸 10g、白芍 10g、鱉甲 10g、熟地 10g、赤芍 10g、炒白術(shù) 10g、焦六曲10g、合歡皮10g。如此連續(xù)分期調(diào)周法結(jié)合補(bǔ)腎化痰藥物連續(xù)治療6個(gè)月經(jīng)周期，患者月經(jīng)1～2個(gè)月來潮1次，體重較前下降，2017年5月8日經(jīng)期復(fù)查性激素：FSH 4.19mU·mL-1，LH 3.92mU·mL-1，E270.00ng·L-1，T 88.65ng·dL-1，PRL 12.48ng·mL-1。

按：本案患者年至二七，學(xué)業(yè)壓力大，腎氣未盛，天癸不足，沖任失調(diào)則月事后期，腎虛偏陰，癸水不足，水不涵木，則致肝郁氣滯，情志抑郁。加之患者平素飲食失常，脾失健運(yùn)，脾腎不足，痰濕內(nèi)生，故形體肥胖，舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)滑，皆為腎虛痰濕之象。盧師所用補(bǔ)腎化痰藥物中以熟地、山萸肉滋腎養(yǎng)陰，菟絲子、仙靈脾補(bǔ)腎助陽，法半夏、白芥子、蒼術(shù)、茯苓化痰除濕，炒白術(shù)健脾，再結(jié)合調(diào)周理論辨證施治，收獲良效。

5 小結(jié)

PCOS是貫穿女性一生的疾病，嚴(yán)重影響著廣大女性的身心健康及生活質(zhì)量。隨著社會(huì)環(huán)境的變化發(fā)展，青春期PCOS的患病率增加。由于本病病因病機(jī)的復(fù)雜性、臨床表現(xiàn)的多態(tài)性及診療的困難性，因此本病早期干預(yù)受到越來越多的重視。目前青春期PCOS研究較少，國內(nèi)外治療方案選擇也不盡相同，主要以孕激素、口服避孕藥、二甲雙胍等來調(diào)整月經(jīng)周期、抗雄激素及改善胰島素抵抗等，服藥后多有體重增加、停藥后復(fù)發(fā)等現(xiàn)象。由于青春期PCOS患者年齡偏小，暫無生育要求，部分患者及家長難以接受周期性激素治療，不利于臨床實(shí)施。中醫(yī)藥治療青春期PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，盧師通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)積累，認(rèn)為腎虛痰濕是本病的基本病因病機(jī)，臨床治療在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，重視治未病的思想及心理調(diào)節(jié)，采用補(bǔ)腎化痰結(jié)合分期調(diào)周法，同時(shí)衷中參西、心藥并治，形成了獨(dú)特的臨證經(jīng)驗(yàn)，值得學(xué)習(xí)。

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