沈小靜 張萍青（指導(dǎo)） 李榮群

浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053

張萍青教授系名老中醫(yī)裘笑梅先生學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，從事婦產(chǎn)科臨床、科研和教學(xué)工作30余年。擅長治療功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征、ABO溶血等多種婦科疑難雜病，見解獨(dú)特，取效甚驗(yàn)。筆者有幸侍診于側(cè)，獲益良多。茲從病因病機(jī)、疾病分期、治法方藥等方面對(duì)張師治療崩漏經(jīng)驗(yàn)思路進(jìn)行探析。

1 崩漏的概念

崩，首見于《素問·陰陽別論》“陰虛陽搏謂之崩”，漏首見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》篇，謂之:“婦人陷經(jīng)漏下，黑不解，膠姜湯主之?！鼻罢咧阜墙?jīng)血暴仆而下，后者指經(jīng)血淋漓不止。二者雖有區(qū)別，但在臨床中常膠著出現(xiàn)，常并而稱之。故中醫(yī)認(rèn)為“崩漏”是指凡經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為崩漏與“功能失調(diào)性子宮出血”類似，功血發(fā)生的原因是下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能失調(diào)。

2 崩漏的病因病機(jī)

崩漏病因復(fù)雜多樣，《婦科玉尺·崩漏》中指出:“究其原，一由火熱，二由虛寒，三由勞傷，四由氣陷，五由血瘀，六由虛弱?！盵1]追根溯源，是腎－天癸－沖任－胞宮生殖軸失調(diào)，導(dǎo)致沖任不固，不能制約經(jīng)血，子宮藏瀉失常，經(jīng)血非時(shí)以下。

張師認(rèn)為，本病主要責(zé)之于腎、肝、脾三臟功能失調(diào)。青春期女性腎氣漸盛而未充，外感六淫或內(nèi)傷七情、飲食失調(diào)等都可引起腎之陰陽失衡，沖任失司，月經(jīng)失調(diào)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度而言，青春期女性多見無排卵型功血，因其初潮不久性腺軸功能不穩(wěn)；圍絕經(jīng)期婦女正值七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，腎－天癸－沖任－胞宮軸功能失調(diào)而致子宮藏瀉無度，發(fā)為崩漏；育齡期婦女常因情志因素?fù)p氣傷血，久而消耗腎精，致沖任不固，經(jīng)血淋漓不止?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)育齡期婦女崩漏多見于排卵型出血，主要與雌-孕激素分泌不足有關(guān)[2]。無論因何原因?qū)е卤缆?，其最終表現(xiàn)均為沖任失調(diào)、胞脈失固，經(jīng)血非時(shí)以下，故治療的根本在于調(diào)理沖任，重建月經(jīng)周期。

3 崩漏的治療

3.1 急則治其標(biāo)，塞流以止血 崩漏患者一般月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，經(jīng)血淋漓不凈，甚至暴仆而下出現(xiàn)面色蒼白、心悸、四肢無力、舌淡無苔、脈細(xì)弱等休克之象。此等緊急情況，用需熬制等待的中藥顯然不明智，在排除手術(shù)指征后，應(yīng)先用西藥止血。針對(duì)單一雌激素刺激而無孕酮對(duì)抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血，張師常輔以地屈孕酮片止血。

因崩漏常虛實(shí)夾雜，張師審證求因，瘀則化而行之，熱則清而涼之，郁則疏而通之，虛則補(bǔ)而實(shí)之，則事半功倍。對(duì)于下焦?jié)駸嶂赜旨姹缆┑幕颊?，常用茵陳蒿湯加忍冬藤炭、蒲公英、蛇舌草等清熱瀉火排膿；偏脾虛患者，常用四君子湯升麻炭、葛根、黃芪、炒白術(shù)等升補(bǔ)脾氣以止血；偏脾腎陽虛者，用震靈丹加川斷炭、狗脊炭溫腎除崩止血。

3.2 緩則治其本，澄源以固本 血?jiǎng)萑鐩_之象有所緩和后，應(yīng)盡快固本善后，調(diào)整周期。張師遵循月經(jīng)規(guī)律，采取分期論治，將崩漏分為無排卵型和排卵型，用中藥建立人工周期，調(diào)整腎陰陽消長平衡[3]。①卵泡期重在滋補(bǔ)肝腎調(diào)養(yǎng)氣血，藥用炒白芍、枸杞、女貞子、太子參、熟地，佐以白術(shù)、梅花、砂仁健脾理氣，避免滋膩太過。對(duì)于部分雌激素偏低患者，配合服用紫河車粉或人胎盤片以增加子宮內(nèi)膜厚度。②排卵期注重雙補(bǔ)腎陰腎陽，藥用女貞子、枸杞、菟絲子、仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉，輔以赤芍、三棱、莪術(shù)破氣活血通絡(luò)促進(jìn)排卵。③黃體期重在溫腎暖宮滋腎益陰，藥用仙茅、仙靈脾、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角片溫補(bǔ)腎陽，佐以知母、黃柏清熱潤燥，避免溫陽太過。④行經(jīng)期宜活血化瘀，方用桃紅四物湯以使子宮內(nèi)膜盡早完全脫落。

3.2.1 無排卵型功血 崩漏在臨床中分為無排卵型和排卵型，經(jīng)血暴下止后，應(yīng)盡快恢復(fù)月經(jīng)周期。針對(duì)沖任虛損功血患者，治以調(diào)補(bǔ)沖任，在周期基礎(chǔ)方中合二仙湯；偏脾虛者，治以健脾補(bǔ)氣，合用補(bǔ)中益氣湯，炒雞金、山藥、茯苓等隨證加減[4]；痰濕重者，佐以浙貝、膽南星、荷包草、絞股藍(lán)、冬瓜皮等祛痰利水。需要特別注意的是，對(duì)于圍絕經(jīng)期的婦女，一定要排除惡性腫瘤或者其他子宮病變。

3.2.2 排卵型功血 排卵型功血多見于青年婦女，因飲食、情志、環(huán)境等因素的影響，導(dǎo)致月信非時(shí)以下，臨床常見的分型為熱迫血行、瘀阻胞宮、肝郁不舒、心脾兩虛4型[5]。

其中實(shí)熱者病程短，出血量多，色鮮紅或夾血塊，并伴有陽盛之象：煩躁、口干、便難、舌紅苔黃膩、脈滑或弦數(shù)。張師常用的代表方是三黃忍冬藤湯，以大黃、黃芩、黃柏清熱燥濕瀉火，加忍冬藤、桑葉、蛇舌草清熱涼血，其意是清瀉余火，熱去則經(jīng)血安。

瘀阻胞宮者，胞脈血行瘀滯，新血不能歸經(jīng)，血溢脈外。然濕熱、寒濕、虛滯均可導(dǎo)致瘀阻沖任，三者共同的癥狀為經(jīng)血色黯或有血塊，舌質(zhì)紫暗邊尖有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)或澀。兼濕熱互結(jié)者，常見經(jīng)血質(zhì)稠、少腹脹痛，張師常以重樓、丹皮炭、貫眾清熱涼血止血；寒濕證常加艾葉、炮姜溫血止血；虛瘀證常用黨參、黃芪、仙鶴草補(bǔ)氣固攝。

肝郁者善憂多怒，隱曲叢生，故患者常伴煩躁易怒，多思多慮，脅肋脹痛，不思飲食，舌紅苔薄脈弦。治宜從調(diào)理肝脾入手：肝郁脾虛者，逍遙散加減；肝旺熱重者，加丹皮、梔子；肝氣郁滯者，選用柴胡舒肝散；脾胃虛弱、肝氣偏旺者，宜黃芪建中湯。

心脾兩虛者歸脾湯主之，血不歸脾則妄行，以甘溫補(bǔ)脾益氣、酸苦養(yǎng)心，氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，氣血平和，沖任得固，其病自愈。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，15歲，2017年1月5日初診。主訴：陰道不規(guī)則流血10天。初潮13歲，平素月經(jīng)量多，色淡質(zhì)稀，經(jīng)來延遲，伴面色萎黃，頭暈心慌，納差神疲，手腳冰冷。末次月經(jīng)2016年12月26日。現(xiàn)出血量少色黯，便秘，舌淡苔薄，脈沉細(xì)。彩超檢查未見明顯異常。西醫(yī)診斷：青春期功能失調(diào)性子宮出血。中醫(yī)診斷：崩漏，辨證屬脾腎不足型。治以溫腎健脾，止血。震靈丹加減：赤石脂、補(bǔ)骨脂、禹余糧各15g，紫石英30g，牛角腮 10g，阿膠珠 10g，紅棗 20g，炒雞金 10g。日1劑，水煎2次分服，共 7劑。2017年4月2日二診：訴服藥第3天陰道出血止，然因?qū)W業(yè)壓力，例假中斷兩月后于3月25日行經(jīng)，現(xiàn)經(jīng)血量少，仍頭暈乏力，面色黯，畏寒，舌淡紅苔薄白，脈沉細(xì)。性激素類檢查示：雌二醇（estradiol，E2）132pg·mL-1；孕酮（progesterone，PGN）0.9pg·mL-1。診斷考慮為無排卵型功血，予排卵期方加黃芪 20g、升麻炭9g、黨參20g、桂枝12g、紅棗 15g、生姜9g。日1劑，共7劑。2017年4月16日三診：服藥后有蛋清樣白帶，并于4月15日經(jīng)行，胃納同前，小腹墜痛，舌淡紅，脈細(xì)。治以行經(jīng)期方加延胡索10g、黃芪20g、炒雞金10g、紅棗20g。日1劑，共7劑。2017年4月23日四診：訴月經(jīng)7日即止，量稍增加，二便可。治以卵泡期方加熟地20g、炒白術(shù)12g、紅棗20g、萊菔子15g。日1劑，共7劑。之后隨診復(fù)診，治療2個(gè)月經(jīng)周期，經(jīng)期與周期皆正常。

按：患者二七之年，天癸始至，腎之固攝失司，漏下乃至。四診合參，診得患者乃脾腎不足之證。初診以止血為要，震靈丹基礎(chǔ)上化裁。女子以陰血為用，加牛角腮、阿膠珠止血養(yǎng)血。二診據(jù)性激素六項(xiàng)示患者E2、PGN均低，提示未排卵，故以排卵期方為底方，雙補(bǔ)腎陰腎陽，再合黨參黃芪升麻升提脾氣。三診患者處于行經(jīng)期，因其陽氣不足致小腹墜痛，故合黃芪、雞金、紅棗升補(bǔ)脾氣，加延胡索行氣止痛。四診患者無所苦，依周期治療為底方隨證治之。

5 總結(jié)

崩漏是婦科常見疑、難、急、重癥之一，中醫(yī)辨證論治有明顯優(yōu)勢，針對(duì)個(gè)體差異隨證加減，使患者陰平陽秘，從根源上減少復(fù)發(fā)。張師認(rèn)為崩漏病因寒熱虛實(shí)紛繁復(fù)雜，最終表現(xiàn)均為沖任不固，所以治療的原則為調(diào)理沖任恢復(fù)月經(jīng)周期。治療上遵循出血期以塞流和澄源并用，緩解期以周期療法為基礎(chǔ)方，據(jù)證用藥調(diào)整腎陰陽平衡。行經(jīng)期子宮血海由滿而溢，瀉而不藏排出經(jīng)血，經(jīng)期重陽轉(zhuǎn)陰應(yīng)側(cè)重活血調(diào)經(jīng)方，用桃紅四物湯打底；經(jīng)后期血海空虛漸復(fù)，子宮藏而不瀉，此時(shí)腎陰漸長應(yīng)滋補(bǔ)腎陰；經(jīng)間期是重陰轉(zhuǎn)陽，陰盛陽動(dòng)之際，應(yīng)雙補(bǔ)腎陰腎陽、破氣活血，使用二仙湯合三棱莪術(shù)等以促進(jìn)排卵；經(jīng)前期陰盛陽生漸至重陽，重在溫補(bǔ)腎陽，調(diào)經(jīng)固沖。張師在治療崩漏過程中始終注重補(bǔ)腎養(yǎng)血、調(diào)理沖任，初學(xué)者在臨床中可參考張師臨證經(jīng)驗(yàn)，于紛繁的癥狀中抓住主干對(duì)癥下藥。

[1]沈金鰲.婦科玉尺[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1983：142.

[2]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：132.

[3]張琦.試述中藥周期療法治療崩漏[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26(4)：751-753.

[4]王東軍，俞屹婷，柴可夫.東垣“風(fēng)藥”鉤玄[J].中華中醫(yī)藥雜志，2016，31(8)：3106-3108.

[5]張萍青.裘笑梅老中醫(yī)對(duì)崩漏的論治經(jīng)驗(yàn)[J].佳木斯醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，17(1)：78-79.