曾智力

摘要：王行寬教授認(rèn)為，慢性神經(jīng)性耳鳴多由于機(jī)體正氣不足，風(fēng)邪趁機(jī)而入，上犯清竅，風(fēng)吹裂隙則鳴。辨證分為腎虛精虧、髓海不足，心肝血虛、脈絡(luò)空虛，脾氣虛陷、清陽(yáng)不升，血脈瘀滯、痰火壅結(jié)。治療上，王教授擅長(zhǎng)在辨證論治基礎(chǔ)上以治一臟或二臟為主，兼顧調(diào)節(jié)他臟，即多臟調(diào)燮。此外，王教授倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，治病不忘疏泄調(diào)達(dá)肝木。

關(guān)鍵詞：名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；王行寬；神經(jīng)性耳鳴

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.01.022

中圖分類號(hào)：R276.445 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）01-0102-03

Experience of WANG Xing-kuan in Treating Chronic Nervous Tinnitus

ZENG Zhi-li1， Instractor： WANG Xing-kuan2， HUANG Liu-xiang2

1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China；

2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract： Professor WANG Xing-kuan holds the idea that chronic nervous tinnitus is mainly due to this cause： when the body is lack of zheng-qi （positive qi）， the wind-evil finds the cracks and enters healthy body， which may affect Qingqiao， and then the wind-evil will get into Qingqiao and result in tinnitus. The syndrome is further differentiated into the following types： kidney deficiency， insufficiency of brain， deficiency of heart and liver blood， meridian emptiness， deficiency of spleen qi， descending of yang qi； blood stasis and phlegm-fire accumulation. In treatment， Professor WANG is good at treating one or two viscera based on diagnosis and treatment through syndrome differentiation， taking into account of the regulation of other internal organs， namely， method for regulating multiple organs. In addition， Professor WANG advocates the academic view of “treating diseases by regulating the liver”， never forgetting the catharsis of liver wood.

Keywords： experience of famous doctors； WANG Xing-kuan； nervous tinnitus

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院王行寬教授系全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承第二、三、四、五批指導(dǎo)老師，精研陰陽(yáng)五行學(xué)說，深諳其相互消長(zhǎng)、生化、制約之理，尤其洞曉五臟相關(guān)學(xué)說，治病擅長(zhǎng)采用“隔一臟、隔二臟甚至隔三臟，多臟調(diào)燮、綜合治理”之法；另外，王教授非常重視社會(huì)、心理因素對(duì)疾病的影響，注重肝臟生理功能與病理變化對(duì)他臟及整個(gè)病情的影響，倡導(dǎo)“雜病治肝”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[1]。臨證50余載，精于臨床常見病及疑難雜病診治，名噪瀟湘。茲就其治療慢性神經(jīng)性耳鳴經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中西醫(yī)對(duì)神經(jīng)性耳鳴的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將神經(jīng)性耳鳴歸于耳鳴論治。耳鳴作為癥狀，古醫(yī)籍有不同描述，如“聊啾”“腦鳴”“耳數(shù)鳴”等[2]?！峨s病源流犀燭·耳病源流》描述為：“其鳴也，

通訊作者：黃柳向，E-mail：2668194023@qq.com

或如蟬鳴，或如鐘鼓，或如水激，不一而足?！标P(guān)于耳鳴的病因病機(jī)，《內(nèi)經(jīng)》從與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系作了論述。

從西醫(yī)學(xué)角度看，神經(jīng)性耳鳴是一種聽覺紊亂的現(xiàn)象，是在無任何外界刺激條件下，患者主觀聽到的各種聲響，如風(fēng)聲、蟬聲、潮水聲等。近年來，隨著社會(huì)生活節(jié)奏加快，以及工作壓力、人際關(guān)系、噪聲污染等諸多因素作用下，神經(jīng)性耳鳴發(fā)病率逐年上升。目前對(duì)該病的病因尚不明了，通常認(rèn)為與血管、病毒感染所致神經(jīng)病變或自身免疫等因素有關(guān)，與心理因素也密切相關(guān)。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

王教授繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)思想及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，結(jié)合自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為神經(jīng)性耳鳴可分為4種證候，即腎虛精虧、髓海不足證，心肝血虛、脈絡(luò)空虛證，脾氣虛陷、清陽(yáng)不升證，血脈瘀滯、痰火壅結(jié)證。臨證采用“隔一臟、隔二臟甚至隔三臟，多臟調(diào)燮、綜合治理”[1]，結(jié)合疏泄調(diào)達(dá)肝木之法進(jìn)行治療。

2.1 腎虛精虧、髓海不足

腎主耳，耳鳴與腎虛的關(guān)系尤為密切?！鹅`樞·海論》有“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，腦為髓之海，腎者主髓，腎虛則髓海不足，耳竅失養(yǎng)致耳鳴?！峨s病源流犀燭·耳病源流》載：“腎氣虛，宗脈虛，風(fēng)邪乘入而鳴?！碑?dāng)人體腎精氣虧虛時(shí)，“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)邪乘虛而入，風(fēng)吹耳竅而鳴?！毒霸廊珪ざC》認(rèn)為：“腎氣充足，則耳目聰明，若多勞傷血?dú)?，精脫腎憊，必致聾聵。故人于中年之后，每多耳鳴，如風(fēng)雨，如蟬鳴，如潮聲者，是皆陰衰腎虧而然，經(jīng)曰：人年四十而陰氣自半也?！敝萎?dāng)滋補(bǔ)腎陰、填精益髓，方以六味地黃湯佐疏風(fēng)之品。又肝腎乙癸同源、精血相生，腎主藏精、肝主藏血，補(bǔ)腎陰宜充肝陰，故用藥以補(bǔ)肝腎之陰的山萸肉、熟地黃、女貞子、枸杞子等。然“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭”（《景岳全書》），故方中常加菟絲子、黑螞蟻等補(bǔ)陽(yáng)之品。此外，王教授強(qiáng)調(diào)“雜病治肝”：①人生活在社會(huì)中，易受外界環(huán)境因素影響，致情志不暢，又得不到及時(shí)疏泄，久則肝氣郁結(jié)?！夺t(yī)貫·耳論》曰：“若怒便聾而或鳴者，屬肝膽經(jīng)氣實(shí)?！弊闵訇?yáng)膽腑，附于肝，寄相火，性疏泄，“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后”（《靈樞·經(jīng)脈》）。憂思惱怒，怒則氣上，肝膽火炎，客于耳也?？梢?，耳鳴常為情志不暢、郁怒而誘發(fā)。另外，病后身體不適，心情煩躁，郁火內(nèi)生，此內(nèi)火易耗傷肝腎之陰，繼而耳鳴反復(fù)發(fā)作，難以痊愈。②肝主疏泄，五臟氣機(jī)之通暢多賴肝之條達(dá)，肝為臟腑升降出入之樞機(jī)，故肝木條達(dá)，則臟腑氣機(jī)通暢，生理機(jī)能才能正常。③木（肝）生于水（腎）而生火（心），既病后不僅自身病變，且可下竭腎水，殃及于心，橫逆克脾，上刑于肺；肝臟本身的功能正常亦賴于其他臟腑的生成制約，正如葉天士所云：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性。”故方中常加柴胡、黃芩、白芍、當(dāng)歸等，柴胡疏泄肝木，黃芩清泄少陽(yáng)半表半里之火，白芍、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血、柔肝緩急。此外，王教授不忘在方中佐以黃芪、白術(shù)等健脾，防止“思則傷脾”、肝旺乘脾；加首烏藤、柏子仁、茯神等以養(yǎng)心安神，防其母病及子。endprint

2.2 心肝血虛、脈絡(luò)空虛

《諸病源候論》載：“勞動(dòng)經(jīng)血，而血?dú)獠蛔?，宗脈則虛，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴。”即是指勞傷虛損耗傷氣血，導(dǎo)致氣血虧虛，經(jīng)脈空虛，“風(fēng)邪乘虛，隨脈入耳”，風(fēng)吹裂隙而鳴?！稘?jì)生方·耳門》云：“腎氣通于耳，心寄竅于耳，風(fēng)寒暑濕燥熱，得之于外，應(yīng)乎腎，憂愁思慮得之于內(nèi)，系乎心，心氣不平，上逆于耳，亦致聾聵、耳鳴?！惫糯t(yī)家多從心功能失常論治耳鳴，方用歸脾湯或四物湯之類。王教授從五行生化角度剖析，認(rèn)為此氣血虧虛之證應(yīng)責(zé)之于心、肝二臟，尚與脾胃相關(guān)。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肝者，罷極之本……以生血?dú)狻！笨梢?，肝不僅藏血，還有生血之功，故有“肝為血海”之說。再者，肝屬木，心屬火，木生火，兩者為母子關(guān)系，息息相關(guān)，一臟病常波及另一臟，所謂“子病及母、母病及子”。心血虧虛必然影響及肝，久則成心肝血虛之候。此外，王冰認(rèn)為“肝藏血，心行之”，且“心主身之血脈”，即：心氣能推動(dòng)血液在脈中運(yùn)行全身，濡養(yǎng)五臟、四肢百骸、經(jīng)絡(luò)九竅；而肝臟主疏泄，調(diào)達(dá)全身氣機(jī)，有助于心血運(yùn)行?？梢姡?、肝二臟，在全身氣血生化與運(yùn)行方面有重要作用。另外，治療氣血虧虛之證重視健運(yùn)脾胃。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，健運(yùn)脾胃可助生氣血；又培土以生金，佐金可制木；培土亦可制木；心與脾乃母子關(guān)系，子能令母實(shí)。因此常酌加健脾之黨參、黃芪之類。

2.3 脾氣虛陷、清陽(yáng)不升

《脾胃論》載：“飲食入胃，先行陽(yáng)道，而陽(yáng)氣升浮也。浮者，陽(yáng)氣散滿皮毛，升者，充塞頭頂，則九竅通利也?！薄端貑枴ねㄔu(píng)論虛實(shí)論篇》認(rèn)為：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病。”這里的腸胃，實(shí)際指脾胃。脾胃主運(yùn)化水谷，生成清氣，并升發(fā)清陽(yáng)之氣，榮養(yǎng)耳竅。若脾氣虛陷，清陽(yáng)不升，濁陰不降，耳竅失煦養(yǎng)，則致耳鳴。正如《靈樞·口問》載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴?！睂?duì)此，醫(yī)家多用李東垣益氣聰明湯加減。王教授認(rèn)為，脾胃虛弱，則氣血生化乏源，氣虛運(yùn)行無力，則致氣滯，“氣不順則生風(fēng)”，內(nèi)風(fēng)既成，耳鳴更隨之出現(xiàn)；血虛則不僅脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪易侵，且肝體陰而用陽(yáng)，其升發(fā)之性賴陰血以濡養(yǎng)，陰血不足則肝木偏亢，化火生風(fēng)，加之木旺乘脾，致脾土更虛，病情虛實(shí)夾雜，纏綿難愈。久病難愈，情志不暢，肝郁氣滯，郁久化火，如此則擾亂心神，繼之耗傷肺肝腎陰，形成惡性循環(huán)，病情更加復(fù)雜。另外，“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛”（《脾胃論·脾胃勝衰論》）。腎精一虧，耳鳴隨生。王教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在益氣聰明湯基礎(chǔ)上加柴胡疏肝解郁、升發(fā)陽(yáng)氣，首烏藤、茯神養(yǎng)心安神，百合潤(rùn)肺養(yǎng)陰、佐金制木，熟地黃滋補(bǔ)肝腎之陰、防止郁火傷陰，再佐以少量疏風(fēng)之藥如蟬蛻、僵蠶等疏散風(fēng)邪。如此多臟調(diào)燮、綜合治理，“既病防變、已病防傳”。

2.4 血脈瘀滯、痰火壅結(jié)

《葉氏醫(yī)案存真》載：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉?！敝斓はf：“怪疾多屬痰，痰火生異證?！迸R床上，慢性神經(jīng)性耳鳴?？梢娧}瘀滯、痰火壅結(jié)證。血脈澀滯致耳鳴最早在《靈樞·邪氣臟腑病形》提出：“心脈……微澀、為血溢、維厥、耳鳴、癲疾。”“微”乃心血虛之意，“澀”為血脈澀滯、瘀滯之意。耳鳴之病遷延不愈，久病入絡(luò)化瘀，瘀血不去，則新血不生，局部絡(luò)脈失養(yǎng)，久則腦竅失養(yǎng)，風(fēng)邪乘虛隨脈入耳致耳鳴。對(duì)此，醫(yī)家多從血瘀、痰火兩方面分而論治。王教授認(rèn)為，痰、瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素，常相互化生，相互兼夾。病久臟腑氣化功能失調(diào)，水液代謝失常，積而成痰；痰凝氣血運(yùn)行不暢，久而成瘀?！把焕麆t為水”，瘀阻則津液積聚而生成痰飲，故臨證時(shí)常治痰與治瘀并行。痰瘀病理產(chǎn)物在體內(nèi)久留而化火，痰火上擾耳竅而鳴。《名醫(yī)雜著》曰：“耳鳴之癥或鳴甚如蟬，或左或右。時(shí)時(shí)閉塞，世人多從腎虛論治不效。殊不知此是痰火上升，郁于耳中而為鳴，郁甚則壅閉矣?！贝送?，王教授尚重視肝火對(duì)痰火的影響，《名醫(yī)雜著》有“大抵此證多先有痰火在上，又感惱怒而得，怒則氣上，少陽(yáng)之火客于耳也”，故治療?；硖?、化瘀、清熱并行，且佐以疏肝解郁之品防郁火引動(dòng)痰火。

3 典型病例

患者，男，50歲，2016年9月8日初診。耳鳴，目干澀，早泄，夜寐不謐，神疲易倦，舌淡紅，苔薄，兩尺脈沉弱、左關(guān)脈細(xì)澀。乃腎精氣虧虛，肝陰不足，疏泄失司。遵“損其腎者，益其精”“損其肝者，緩其中”，擬補(bǔ)肝腎、益精氣、寧心熄鳴之治。方以西洋參5 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，山藥20 g，柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，白術(shù)10 g，女貞子10 g，枸杞子15 g，沙苑子15 g，蟬蛻10 g，黑螞蟻15 g，首烏藤20 g，茯神15 g，菟絲子10 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服。服藥10劑后，患者耳鳴銳減，神疲改善，舌淡紅，苔薄黃，脈沉弱，原方有效。守方繼服10劑善后。

按：本案患者耳鳴、目干澀、早泄、神疲易倦，均為腎精虧虛之象，結(jié)合兩尺脈沉弱、左關(guān)脈細(xì)澀，舌淡紅，苔薄，辨證為腎精虧虛、髓海不足。方中熟地黃、山萸肉滋補(bǔ)肝腎之陰，女貞子、枸杞子加強(qiáng)補(bǔ)肝腎之力，沙苑子溫補(bǔ)肝腎、固精明目，黑螞蟻?zhàn)萄a(bǔ)肝腎、溫腎助陽(yáng)、益氣養(yǎng)血、扶正固本，菟絲子補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目，西洋參、黃芪益氣養(yǎng)陰，柴胡疏肝、調(diào)達(dá)肝木，當(dāng)歸、白芍柔肝緩急，山藥、白術(shù)健脾，蟬蛻疏散風(fēng)邪，首烏藤、茯神養(yǎng)心安神。全方以治肝腎為主，兼多臟調(diào)燮，療效明顯。

參考文獻(xiàn)：

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（收稿日期：2016-12-25）

（修回日期：2017-09-20；編輯：梅智勝）endprint