王云娜，劉 瓊

（內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

在西醫(yī)中包括常見(jiàn)疾病有短暫性腦血管病發(fā)作、腦梗死、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃綜合征等許多病種或是周圍性或是中樞性的，治療方面以抗血小板聚集或是抗凝或是手法復(fù)位。無(wú)論中醫(yī)還是西醫(yī)治療方法比較龐雜，但療效迥異?！胺鲫?yáng)通脈”，針對(duì)此類疾病取得的效果顯著。

1 典型病例

患者劉某，女性，68歲，主因“頭暈伴視物旋轉(zhuǎn)3天”入院。既往腦梗死病史，后遺左側(cè)肢體麻木伴活動(dòng)不靈；2型糖尿病病史，現(xiàn)皮下注射胰島素，血糖餐前控制在5～7 mmol/L，餐后血糖控制在8～9 mmol/L；高血壓病史，應(yīng)用降壓藥物控制在120～140 mmHg。望診：體形微胖，偏癱步態(tài)，面色晄白，舌淡嫩胖大苔白膩上有微黃。聞診：口中有異味，余無(wú)特殊氣味。問(wèn)診：頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，每因頭位變化時(shí)出現(xiàn)，如翻身或起床時(shí)發(fā)生，平素頭昏沉感，愛(ài)忘事，易疲勞，口干、不欲飲，腰膝酸軟，雙下肢輕微水腫，怕冷怕風(fēng)，多夢(mèng)，納可，大便干燥，4～5天一行，小便正常。切診：脈沉細(xì)。結(jié)合癥狀及舌苔脈象，綜合辯證為陽(yáng)虛，治以溫腎陽(yáng)，佐以降虛火、通利水道。方藥如下：

附子先煎30 g、砂仁15 g、黃柏12 g、磁石先煎30 g；

肉桂6 g，干姜15 g、吳茱萸9 g、葛根30 g；

炒白術(shù)60 g、炙甘草30 g、枳實(shí)20 g、山茱萸60 g；

決明子30 g，3劑，水煎服200 ml，分兩次口服日一劑。

針灸處方：百會(huì)、四神聰、上星、內(nèi)關(guān)、太陽(yáng)×2、風(fēng)池×2、頸部夾脊穴、天樞、大橫、關(guān)元、氣海、足三里×2、太溪×2等阿是穴以醒腦開(kāi)竅，健脾溫腎助陽(yáng)。

二診：患者仍頭昏沉感，口干緩解，仍怕風(fēng)，大便干燥。舌淡苔白膩脈沉。守上方附子顆粒60 g、熟大黃15 g、炒白術(shù)60 g、炙甘草45 g，余同前。繼續(xù)加強(qiáng)溫陽(yáng)，佐以通便。5劑水煎服200 ml分兩次口服。繼續(xù)配合針灸治療。

三診：患者活動(dòng)時(shí)頭昏沉感，無(wú)明顯口干，大便干燥2日一行，舌淡苔白微濁脈沉，繼續(xù)守上方，5劑用法同前。后囑患者由湯劑改用丸劑金匱腎氣丸以長(zhǎng)期調(diào)理，囑定期復(fù)診。

2 討 論

《素問(wèn)·上古天真論》說(shuō)：“女子七歲腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……，七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也；丈夫八歲腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更；二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故有子……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！痹摶颊吣赀^(guò)六十，腎精、腎氣皆衰，任脈空虛，太沖脈少，天癸竭。而我們所說(shuō)的腎氣即陽(yáng)氣，參與生命“生、長(zhǎng)、壯、老、已”的整個(gè)生命過(guò)程。陽(yáng)氣隨著年齡衰減，整個(gè)臟腑組織、經(jīng)脈無(wú)法發(fā)揮正常功能。該患者頭暈伴下肢微腫，怕冷等為陽(yáng)虛表現(xiàn)，且舌體淡嫩胖大，脈沉細(xì)為“陽(yáng)虛”伴癥，固而應(yīng)用扶陽(yáng)派經(jīng)典方潛陽(yáng)封髓湯以溫腎陽(yáng)引火歸元。配合葛根升陽(yáng)輸津以布上焦，方中有肉桂為降，葛根以升，升降有序。佐以茯苓健脾通利，下面就其病因及方義做具體分析。

病因分析患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)制致脾胃過(guò)勞，嗜食生冷則直折脾陽(yáng)，二者均可導(dǎo)致脾、胃：“左升、右降”的功能下降，中氣漸虛弱?；颊吣赀^(guò)六十，腎陽(yáng)漸虧，脾腎之陽(yáng)皆有虧損。脾陽(yáng)之根為腎中元?dú)?，中土為釜，腎之元?dú)鉃楦兄?，腐熟水谷，運(yùn)化精微全賴此火。人身以陽(yáng)氣為本，陽(yáng)氣旺，則身體??；陽(yáng)氣虛，則虛陽(yáng)上浮，出現(xiàn)頭暈；脾主四肢，脾陽(yáng)虛則陽(yáng)氣不能達(dá)四末，可見(jiàn)四肢無(wú)力；體內(nèi)陽(yáng)虛則生內(nèi)寒，阻遏氣機(jī)（寒主凝），日久化熱則口干、不欲飲；脾腎陽(yáng)虛，水谷精微失於腐熟運(yùn)化，精津虧乏則便秘。

而本方是在潛陽(yáng)封髓湯基本上加減的。出自李杲的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》中，記載著具有道家色彩的“三才封髓丹”，“三才”指的是天、地、人，在方中就是天冬、熟地和人參，再加黃柏、砂仁、炙甘草。此方即是現(xiàn)在“潛陽(yáng)封髓丹”的鼻祖，故此方并非補(bǔ)土派，而是來(lái)自鄭欽安的兩個(gè)方子：原來(lái)各成一體的“潛陽(yáng)丹”和“封髓丹”。“潛陽(yáng)丹”由砂仁、附子、龜板、炙甘草組成，有納氣歸腎的作用，方義∶“夫西砂辛溫，能宣中宮一切陰邪，又能納氣歸腎。附子辛熱，能補(bǔ)坎中真陽(yáng)，真陽(yáng)為君火之種，補(bǔ)真火即是壯君火也。況龜板一物，堅(jiān)硬，得水之精氣而生，有通陰助陽(yáng)之力，世人以利水滋陰目之，悖其功也。佐以甘草補(bǔ)中，有伏火互根之妙，故曰潛陽(yáng)”。后者“封髓丹”也有納氣歸腎的功效，又能補(bǔ)益三焦，鄭欽安寫(xiě)道：“夫黃柏味苦入心，稟天冬寒水之氣而入腎，色黃而入脾，脾也者，調(diào)和水火之樞也，獨(dú)此一味，三才之義己具。況西砂辛溫，能納五臟之氣而歸腎，甘草調(diào)和上下，又能伏火，真火伏藏，則人身之根蒂永固，故曰封髓。其中更有至妙者，黃柏之苦，合甘草之甘，苦甘能化陰。西砂之辛，合甘草之甘，辛甘能化陽(yáng)。陰陽(yáng)合化，交會(huì)中宮，則水火既濟(jì)，而三才之道，其在斯矣”。此類現(xiàn)象也被作者叫做“元?dú)獠患{”、“孤陽(yáng)上浮”，“若虛火上沖等癥，明系水盛（水即陰也），水盛一分，龍亦盛一分（龍即火也），水高一尺，龍亦高一尺，是龍之因水盛而游，非龍之不潛而反其常。故經(jīng)云：陰盛者，陽(yáng)必衰，即此可悟用藥之必扶陽(yáng)抑陰也”?？梢?jiàn)這里形容的虛火是由陽(yáng)虛本虛，陰相對(duì)偏盛所致。本人師從秦衛(wèi)民主任醫(yī)師，秦老師習(xí)慣在其基礎(chǔ)上加磁石達(dá)乃平肝助陽(yáng)功效。入山茱萸可陰、陽(yáng)雙補(bǔ)而不留邪。加附子者，助真火以壯君火也。方中炒白術(shù)和甘草巧妙的配合充分體現(xiàn)了補(bǔ)土伏火的道理。同時(shí)大劑量炒白術(shù)、枳實(shí)有健脾通便的作用。該患者頭暈、口干以及口中異味，舌苔膩微黃皆是虛火上炎的表現(xiàn)，通過(guò)引火歸元之法使虛火歸于真陽(yáng)。其次患者怕冷、疲乏、健忘、腰膝酸軟等癥狀屬陽(yáng)虛伴癥，大劑量附子、干姜壯其真陽(yáng)，佐以葛根以達(dá)通陽(yáng)化氣之功，同時(shí)振奮陽(yáng)氣。通過(guò)合理的配伍從而收到良好的臨床療效。

3 附子臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)

眾所周知，附子乃本方之君藥，但在臨床上應(yīng)用有很多爭(zhēng)議，前人所論及的如若長(zhǎng)期、大劑量地使用附子會(huì)耗氣、傷血，甚至燥傷腎陰，所以在書(shū)本中經(jīng)典理論中常常被告誡只能短暫使用，“非危證不用”，故在臨床上限制了附子應(yīng)用。下面就其在扶陽(yáng)中的廣泛的應(yīng)用，做如下討論。首先，附子為毛茛科植物烏頭的子根，在《中國(guó)藥典》描述有回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛的功效。在臨床應(yīng)用廣泛。但是其毒副作用也是顯而易見(jiàn)的，所以生或炮制也要根據(jù)病情有不同的選擇。附子主要分為兩類：生附子和炮附子。在傷寒論當(dāng)中有“附子一枚，炮”，也有“附子一枚，生用”這樣的用法，基本上是分為生附子和炮附子。但不管是生附子還是炮附子，仲景用法都是去皮，破八片。但是我們臨床中用的還是以炮附子為多，生附子用的少，藥典上也都是炮附子?！胺接蟹阶C，藥有藥證”，即方要適應(yīng)方證，藥也要適應(yīng)藥證。我們認(rèn)為一個(gè)藥物的作用由它的四氣五味所決定的，附子的四氣五味是辛溫有毒的。既然附子是辛溫的，中醫(yī)的治則是“寒則熱之，熱則寒之”，故附子的適應(yīng)癥是以虛寒證為主。所以在《傷寒論》的六經(jīng)辨證當(dāng)中，附子應(yīng)該適用于陰證（三陰證），即少陰、厥陰和太陰。

關(guān)于炮制的時(shí)間問(wèn)題，其實(shí)是沒(méi)有定論的，每個(gè)醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)不一樣，論述也不一致，目前沒(méi)有定論。一般來(lái)說(shuō)，附子有毒，煎煮時(shí)間越長(zhǎng)，可能會(huì)更安全一些。一般15 g左右先煎半個(gè)小時(shí)，15到30 g之間煎煮一個(gè)小時(shí)，30 g以上的煎煮兩個(gè)小時(shí)是比較安全的。關(guān)于附子劑量多少問(wèn)題，附子的臨床用量還是從小劑量起，以知為度。根據(jù)體質(zhì)的強(qiáng)弱不等決定藥物的劑量。中病即止，不要盲目地加大劑量。其理論是重劑起沉疴或四兩撥千斤的效果。關(guān)于附子配伍問(wèn)題，從傷寒論中的應(yīng)用看，大多與炙甘草聯(lián)合應(yīng)用。其一本身就有解毒的功效；其二，厚土伏火的作用，避免用完附子之后伏火上炎?；蚣臃涿垡灿薪飧阶佣拘缘淖饔?。

導(dǎo)師在臨床治療中謹(jǐn)守病機(jī)，辨清虛實(shí)，通過(guò)以扶陽(yáng)法為主，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，使病人機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)泌，大多取得了顯著的效果，同時(shí)也要告知患者在日常調(diào)暢情志，以助氣血運(yùn)行，加快恢復(fù)。