任海江，宋文慧

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨科，太原 030001)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)是一種以骨量減少和骨骼微結(jié)構(gòu)破壞為特征的一類骨骼疾病[1]?；加泄琴|(zhì)疏松癥的老年患者，由于骨質(zhì)脆性增加，極易在低創(chuàng)傷下骨折或自發(fā)性骨折[2]。隨著我國逐年進(jìn)入老齡化社會，OVCF的發(fā)病率日漸增高。持續(xù)的胸腰背部疼痛是該類骨折的常見癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對OVCF治療方式的探究日益受到人們的關(guān)注。經(jīng)多年研究發(fā)現(xiàn)，保守治療在緩解疼痛方面所需時間長；而開放手術(shù)治療的創(chuàng)傷大、出血多，且會帶來許多并發(fā)癥，如墜積性肺炎、尿路感染等[3]。因而，微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸被人們接受。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)和經(jīng)皮后凸椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)在短期緩解疼痛和長期鎮(zhèn)痛方面均有很好的治療效果，可大大提高患者生存質(zhì)量[3,4]。

骨水泥作為PVP和PKP中不可或缺的椎體內(nèi)填充材料，可減少骨折椎體的微動，防止傷椎進(jìn)一步骨折，所以其在椎體內(nèi)的相關(guān)特性也就顯得尤為重要。骨水泥種類較多，包括磷酸鈣骨水泥、硫酸鈣骨水泥、聚甲基丙烯酸酯(polymethacrylate，PMMA)骨水泥、雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯骨水泥等，但目前最常用的填充材料為PMMA。近年來，對于骨水泥在椎體內(nèi)相關(guān)特性的研究主要集中在其注入量、彌散情況、分布形態(tài)及不同黏度4個方面。本文就近年來骨水泥以上4種特性與疼痛緩解的關(guān)系作一綜述。

1 骨水泥注入量對疼痛緩解程度的影響

目前多項研究探討了骨水泥的注入量與疼痛緩解程度之間的劑量效應(yīng)關(guān)系，但結(jié)果尚未達(dá)成共識。Kaufmann等[5]通過對158例行PVP治療的單節(jié)段OVCF患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注入量與術(shù)后疼痛緩解程度無明顯相關(guān)性，術(shù)者沒有必要注入過量骨水泥，達(dá)到止疼效果即可。而另有研究發(fā)現(xiàn)，骨水泥的注入量與疼痛緩解程度之間呈正相關(guān)，即在確保安全范圍內(nèi)盡量增大骨水泥注入量才可以達(dá)到較好的治療效果[6]。在關(guān)于骨水泥注入量的研究中，R?der等[7]納入了194例女性和82例男性O(shè)VCF患者，研究發(fā)現(xiàn)，只有骨水泥的注入量大于4.5 ml時才能達(dá)到有效的止疼效果。同樣有學(xué)者對傷椎內(nèi)骨水泥最小注入劑量進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨水泥注入量≥傷椎體積的15%時才可獲得良好的術(shù)后效果，即胸腰椎應(yīng)最少注入4～6 ml的骨水泥[8]。從以上研究中我們不難發(fā)現(xiàn)，在確保骨水泥無滲漏的情況下，注入劑量大于某一特定最小注入劑量即可獲得良好效果，但各研究所得出的最小注入劑量還存在爭議。

另有研究發(fā)現(xiàn)，在考慮安全的條件下，手術(shù)時應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同的骨折部位適量注入骨水泥，并且應(yīng)限量(胸椎1～2 ml，腰椎2～3 ml)[4]。最近，有學(xué)者提出單純穿刺而未對傷椎行骨水泥灌注同樣可以減輕患者疼痛，但就短期止痛效果而言，注入骨水泥較單純穿刺效果好，且兩者的遠(yuǎn)期止疼效果沒有差別[9]。

可見，目前對于骨水泥在傷椎內(nèi)的注入劑量與疼痛緩解程度的關(guān)系還沒有達(dá)成共識，不同研究者得出的結(jié)論各不相同，甚至有研究發(fā)現(xiàn)不注入骨水泥而行單純穿刺也能達(dá)到治療效果，所以關(guān)于二者之間的關(guān)系仍有待進(jìn)一步研究。

2 不同黏度骨水泥對疼痛緩解程度的影響

一般來說，椎體成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不高，但是有90%的并發(fā)癥為骨水泥滲漏[10]。黏度作為骨水泥的一項重要參數(shù)已被證明是影響骨水泥滲漏的關(guān)鍵因素，不僅可以影響骨折部分的結(jié)合力度，也可影響骨水泥在椎體內(nèi)的形態(tài)分布，甚至可影響到傷椎穩(wěn)定性。以下各項研究表明，就止疼效果而言，高黏度骨水泥與低黏度骨水泥沒有差別，但就安全性而言，高黏度骨水泥優(yōu)于低黏度骨水泥。Xin等[11]的相關(guān)研究表明，在PVP術(shù)中，高黏度骨水泥與低黏度骨水泥均能有效減輕患者疼痛，但高黏度骨水泥的應(yīng)用可以減少術(shù)中滲漏的風(fēng)險，增加手術(shù)安全性。高黏度骨水泥也可有效恢復(fù)椎體高度[12,13]。徐超等[14]對60例行PVP術(shù)后的OVCF患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高黏度骨水泥注入組靜脈滲漏率明顯比低黏度組低，但就視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分而言，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即對疼痛緩解程度相同。關(guān)于骨水泥滲漏方面，相關(guān)研究表明高黏度骨水泥較低黏度骨水泥更有益于減少術(shù)中滲漏[15]?？梢?，高黏度骨水泥的治療效果優(yōu)于低黏度骨水泥。

3 骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況對疼痛緩解程度的影響

單純考慮注入劑量而忽略骨折嚴(yán)重程度就會使結(jié)果缺乏可靠性。另外，由于過量骨水泥注入可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥(包括終板壞死、骨水泥滲漏到椎間隙、椎管、周圍靜脈叢等[16])，提示應(yīng)盡量減少骨水泥注入量。骨水泥彌散容積率為椎體內(nèi)骨水泥彌散體積與椎體體積的比值，其概念既包涵了骨水泥注射劑量因素，又充分考慮了骨水泥在椎體內(nèi)的三維分布范圍及椎體體積的大小，還涉及了椎體骨密度因素，可更好地觀察判斷術(shù)中骨水泥的最佳劑量[17]。

Liebschner等[18]研究表明，注入骨水泥的彌散容積率≥15%時，傷椎可獲得良好的剛度。而Kim等[19]研究則表明，骨水泥的彌散容積率達(dá)到30%時，傷椎方可獲得正常強(qiáng)度。為了進(jìn)一步探討骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況與疼痛緩解程度之間的關(guān)系，Jin等[20]對96例行PVP治療的單節(jié)段OVCF患者進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，當(dāng)最小彌散容積率達(dá)到11.64%時可以有效緩解患者疼痛，且此時并發(fā)癥的發(fā)生率最小。Nieuwenhuijse等[21]研究發(fā)現(xiàn)，最佳彌散容積率≥24%方可有效緩解疼痛。而最近的研究結(jié)果卻顯示，當(dāng)骨水泥彌散容積率≥49%時其對疼痛緩解才有良好的敏感性和特異性[22]。另外，骨水泥在骨折線內(nèi)的彌散狀態(tài)對術(shù)后療效也有至關(guān)重要的影響。有學(xué)者對骨水泥在傷椎骨折線內(nèi)彌散情況做了相關(guān)研究[23]，發(fā)現(xiàn)骨水泥在骨折線內(nèi)彌散不佳也會影響近期療效，同時可能增加術(shù)后后凸畸形的風(fēng)險?？梢婈P(guān)于骨水泥的最小彌散容積率，各個研究者的結(jié)論缺乏一致性，最近研究結(jié)論與先前研究結(jié)論甚至存在較大差異，可緩解疼痛時的彌散容積率最小值有待進(jìn)一步明確。對于避免骨水泥滲漏等并發(fā)癥產(chǎn)生的彌散容積率的最大值，以上各項研究也鮮有得出結(jié)論。

4 骨水泥在椎體內(nèi)的形態(tài)對疼痛緩解程度的影響

由于骨水泥在椎體內(nèi)凝固后形態(tài)各異，對手術(shù)療效的影響也不盡相同，近年關(guān)于術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥形態(tài)與治療效果相關(guān)性的研究并不多見，但是研究表明，廣泛且均勻的骨水泥分布可獲得良好的術(shù)后效果。為了明確骨水泥在椎體內(nèi)形態(tài)對疼痛緩解程度的影響，有學(xué)者對120例行PKP術(shù)后的OVCF患者進(jìn)行了研究，根據(jù)術(shù)后X線片中骨水泥分布形態(tài)，將患者分成 A組(灌注的骨水泥在強(qiáng)化椎體中相互連通)和B 組(灌注的骨水泥在強(qiáng)化椎體中相互分離)，通過統(tǒng)計手術(shù)前后的VAS評分，發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨水泥在椎體內(nèi)分布相互連通較相互分離有更好的短期止痛效果[24]。Li等[25]對56例(67椎)行PKP手術(shù)后的OVCF患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥平面支撐形態(tài)和立體支撐形態(tài)的遠(yuǎn)期鎮(zhèn)痛效果較點式支撐形態(tài)好。Liang等[26]通過計算機(jī)有限元分析模型研究也證實骨折區(qū)域內(nèi)骨水泥對稱均勻分布有利于減輕疼痛；反之，骨水泥分布不均會顯著增加傷椎的移動，從而引起疼痛加重。

由此可見，骨水泥在椎體內(nèi)的形態(tài)與疼痛緩解程度之間并無明顯相關(guān)性，不管術(shù)后骨水泥在椎體內(nèi)呈何種形態(tài)，只要骨水泥分布足夠廣泛及均勻，就可起到良好的止痛效果。

5 展望

隨著我國人口的老齡化，OVCF的發(fā)病率逐漸增高。臨床應(yīng)用PVP治療椎體疾病已有30余年，由于手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，且能夠迅速止痛、穩(wěn)定椎體，提高了患者的生活質(zhì)量。骨水泥是椎體成形術(shù)中重要的填充材料，目前，對于其在椎體內(nèi)的相關(guān)特性對患者術(shù)后疼痛緩解程度影響的研究主要集中在骨水泥注入量、彌散情況、分布形態(tài)及黏度4個方面。關(guān)于骨水泥注入劑量與疼痛緩解程度的關(guān)系，各個研究者之間的結(jié)論還存在較大差異，盡管如此，術(shù)者仍應(yīng)避免骨水泥滲漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。不同黏度的骨水泥均可有效緩解疼痛，而高黏度骨水泥更具安全性，有利于減少術(shù)中并發(fā)癥；同時，高黏度骨水泥還有利于骨折部分之間的粘合，可以為傷椎提供良好穩(wěn)定性。骨水泥在椎體內(nèi)應(yīng)該盡量廣泛且均勻分布，以避免應(yīng)力分布不均導(dǎo)致新發(fā)骨折。雖然骨水泥在椎體內(nèi)各個特性與疼痛緩解程度的關(guān)系有待進(jìn)一步研究，但是術(shù)者在術(shù)中應(yīng)該綜合考慮多種因素，對不同患者行不同治療，只有這樣才能夠達(dá)到最佳治療效果。相信隨著對其研究的深入，終將會為OVCF患者帶來更好的治療效果。