王晶 岳仁宋 汪曉敏 劉蕊蕊 楊茂藝

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 成都 610072 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

中風(fēng)是以猝然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、語(yǔ)言不利為主癥的病證[1]，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腦血管病変。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)，每年死于腦血管病的患者約150萬(wàn)[2]。腦血管病變發(fā)生后往往遺留有半身不遂、口歪、語(yǔ)言謇澀或失音等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)臨床上中醫(yī)治療該病多以補(bǔ)益肝腎、益氣活血為主，而西醫(yī)多采用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝調(diào)脂等治療。導(dǎo)師岳仁宋教授認(rèn)為中風(fēng)后遺癥期病機(jī)為內(nèi)虛生風(fēng)、伏藏于內(nèi)、外風(fēng)引動(dòng)所致，其病變過(guò)程多有瘀水互結(jié)，治療上多采用辛散宣透、和血通絡(luò)之法，益氣養(yǎng)血以息內(nèi)風(fēng)，祛風(fēng)通絡(luò)以散外風(fēng)，同時(shí)配合活血利水之法以解瘀水之結(jié)。岳師針對(duì)該病，明識(shí)病機(jī)，及時(shí)辨證施治，臨床療效頗著，現(xiàn)具體闡釋如下，以饗同道。

1 中風(fēng)的病機(jī)

1.1 外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)為中風(fēng)之本 歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，大體上可分為兩個(gè)階段。唐宋以前，中風(fēng)多以“外風(fēng)”為主，從“正虛邪戀”立論；唐宋以后，中風(fēng)多以“內(nèi)風(fēng)”為主，以“正氣自虛”為要。岳師則認(rèn)為，中風(fēng)乃外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)所致，病風(fēng)者，虛為先決。在內(nèi)為素體虧虛或臟腑氣血不足、絡(luò)脈空虛、血虛生風(fēng)或氣血虧虛，無(wú)以制陽(yáng)，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)；在外因正氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛而入，而血?dú)馓澨摚瑹o(wú)力抵御外邪，使賊邪留而不瀉，兩風(fēng)相合，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，血隨氣逆，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽腦竅而發(fā)病，兩者缺一不可。正如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言：“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪僻不遂。”基于此，故岳師提出外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)為中風(fēng)之本，臨床可見(jiàn)神識(shí)恍惚、半身不遂、肢體麻木、言語(yǔ)錯(cuò)亂、動(dòng)作遲鈍、失眠健忘等癥。

1.2 水瘀互結(jié)乃中風(fēng)之標(biāo) 岳師亦認(rèn)為中風(fēng)為內(nèi)外合邪，易耗氣傷陰，氣虛無(wú)力帥血，血行不暢，阻于脈道，故病程后期多伴有血瘀。基于“血不利則為水”理論，認(rèn)為離經(jīng)之血、血阻脈道等血瘀狀態(tài)，可致水液輸布異常，阻塞脈絡(luò)，使局部組織出現(xiàn)滲出、水腫等病理改變，如《血證論·瘀血》所載“血積既久，亦能化為痰水”[3]；或者瘀血閉澀經(jīng)脈，水液代謝紊亂而停積為水，如《諸病源候論》所述“三焦不瀉，經(jīng)脈閉澀，故水氣溢于皮膚”[4]。因此血瘀與水運(yùn)異常密切相關(guān)，血瘀必有水運(yùn)異常[5]。有形之水瘀阻于腦絡(luò)，清陽(yáng)不能出上竅、實(shí)四肢，可致經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，肢體失用，加重肢體麻木、手足震顫、偏癱失用等癥；腦司諸竅，水瘀互結(jié)于腦，則清陽(yáng)不升，清竅失養(yǎng)，加重口眼歪斜、視物昏矇、口角流涎等癥[6]。由此可見(jiàn)，水瘀互結(jié)是中風(fēng)病過(guò)程中的病理產(chǎn)物，同時(shí)又是中風(fēng)病發(fā)生發(fā)展的重要原因。

2 遣方用藥

法隨證立，方藥乃出。針對(duì)內(nèi)風(fēng)，岳師認(rèn)為氣血為人體內(nèi)重要物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血虧虛是正虛之根本，氣血失調(diào)易致陰陽(yáng)失衡而化風(fēng)，臨證時(shí)重視調(diào)和氣血，扶正補(bǔ)虛，使正氣復(fù)、氣血暢以平息內(nèi)風(fēng)。臨床上多選用人參、黃芪等益氣扶正，當(dāng)歸、川芎等行氣活血，有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之意。針對(duì)外風(fēng)，岳師曾言：身之氣機(jī)，調(diào)之重肺，辛能透邪，宣發(fā)肺氣，能促周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，且辛可發(fā)汗，汗法不僅可開(kāi)皮膚之玄府、腠理，亦可開(kāi)臟腑之玄府、腠理，腠理得開(kāi)，邪氣得出。故臨證治療該病重視辛味藥物的運(yùn)用，認(rèn)為該類藥物可同時(shí)作用于人體表里，外可開(kāi)腠理、解表邪、祛外風(fēng)，內(nèi)可疏經(jīng)絡(luò)、通血脈、暢氣機(jī)，恢復(fù)體內(nèi)風(fēng)氣之常態(tài)。正如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》有云：“腎惡燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也?！迸R證用藥多選用麻黃、桂枝、桔梗等辛散解表、開(kāi)宣肺氣之品，助肺臟宣降之職，使身之氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)圓通，有利于邪氣的外出。因辛散之品易耗陰助熱，故臨證時(shí)常佐以石膏、竹葉等辛涼之品，即發(fā)散中寓于清熱，寒溫并用，升降相依，既可疏通開(kāi)達(dá)，透邪泄熱，又可防止寒涼內(nèi)伏傷及正氣。同時(shí)，岳師還巧用澤瀉、白術(shù)等利水滲濕藥以除水邪，解有形實(shí)邪，使無(wú)形之邪氣難附，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。故岳師的用藥特點(diǎn)可以概括為：納諸藥使其從內(nèi)到外，運(yùn)轉(zhuǎn)周身，祛風(fēng)走表，安內(nèi)攘外，驅(qū)外風(fēng)而息內(nèi)風(fēng)，化瘀血而利水濕。

3 典型病案

高某，男，70歲。2016年12月初診。主訴：反復(fù)頭昏、右下肢乏力9年余，加重2年余。既往有“腦干出血”病史?？滔掳Y：頭昏，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，右下肢乏力，肌力4級(jí)，伴該側(cè)肌肉疼痛，右手稍麻木，右側(cè)上額部淺感覺(jué)減退，右側(cè)面頰部皮膚發(fā)癢、麻木，觸覺(jué)減退，時(shí)有嘴角流涎，口干口苦，飲入不多，食欲尚可，睡眠欠佳，寐時(shí)易醒，寐中噩夢(mèng)紛紜，大便干結(jié)，兩日一行（服香丹清后），小便可，偶有泡沫。無(wú)視物模糊、無(wú)耳鳴。舌紫暗少苔，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)恢復(fù)期，辨證為營(yíng)衛(wèi)郁閉、絡(luò)虛邪滯，以開(kāi)泄表閉、透達(dá)營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)通絡(luò)為治法，方用續(xù)命湯合澤瀉湯合升降散加減。具體藥物：生石膏30g，苦杏仁15g，麻黃10g，炙甘草 10g，生曬參 10g，干姜 10g，當(dāng)歸 30g，川芎 15g，酒大黃 10g，蟬蛻 10g，僵蠶 15g，姜黃 10g，澤瀉50g，生白術(shù)20g。7劑，每天1劑。

二診：服藥后頭昏、口干口苦癥狀基本消失，肌肉疼痛、口角流涎明顯減輕，右下肢乏力減輕，仍感右手麻、右面部感覺(jué)減退。舌紫暗苔薄，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦澀。守方再進(jìn)，上方加冰片3g以通竅通絡(luò)，水煎內(nèi)服。

三診：患者自訴上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口角流涎、肢體疼痛消失，右手麻木，右側(cè)面頰部皮膚發(fā)癢、麻木，觸覺(jué)減退較前緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳，大便暢通，繼續(xù)守方治療。電話隨訪患者病情趨于穩(wěn)定，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

按：該患者為古稀之年，在內(nèi)正氣虧虛，不能斂陽(yáng)，陽(yáng)亢于上而生風(fēng)。在外素體本虛，腠理疏松，易感外風(fēng)侵襲。風(fēng)屬陽(yáng)，體內(nèi)本是陽(yáng)亢之境，兩陽(yáng)相合，風(fēng)邪更是肆虐，化燥傷津、血虛脈澀、瘀血阻滯，血瘀易致水停。水濕一方面阻礙清陽(yáng)上升，另一方面阻礙濁陰下降，故壅滯更甚，清竅、肢體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)頭昏、行走不穩(wěn)、半身活動(dòng)不利等中風(fēng)后遺癥的癥狀。治療時(shí)選用續(xù)命湯解表閉祛外邪，益氣血息內(nèi)風(fēng)，合用澤瀉利水滲濕，使水飲從小便而去，乃開(kāi)溝渠疏而導(dǎo)之之意，輔以白術(shù)健脾燥濕，使水濕溫化而不聚，乃敦脾土溫而化之之意，從而使水濕得去，升清降濁之功能得以恢復(fù)，諸癥自除。同時(shí)因患者大便干結(jié)，腑氣不通，濁氣停滯于上，清陽(yáng)難復(fù)其位，而至清竅昏蒙，故加用升降散，取其上病下治、升清陽(yáng)降濁氣之功，濁氣降而清陽(yáng)升，上下相合，諸癥亦消。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)中風(fēng)的發(fā)病率日增月異，而中風(fēng)遺留的半身不遂、口歪、語(yǔ)言謇澀或失音等后遺癥，亦讓患者苦不堪言。西醫(yī)治療該病有一定療效，但中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)有千年之久，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療效果亦不容小覷。岳仁宋教授認(rèn)為中醫(yī)診療，要明識(shí)病機(jī)。中風(fēng)后遺癥期患者多有瘀血水飲內(nèi)結(jié)，全身氣機(jī)凝澀而不開(kāi)，常法補(bǔ)益肝腎、活血息風(fēng)等，常力羸而增滋膩，重內(nèi)風(fēng)而輕外風(fēng)。經(jīng)絡(luò)之邪，除活血化瘀法之外，還應(yīng)該根據(jù)氣機(jī)升降出入的生理特性，采用開(kāi)達(dá)腠理、辛散祛風(fēng)之品透邪外達(dá)，利水滲濕之劑開(kāi)溝渠疏，使氣機(jī)暢通，促經(jīng)絡(luò)滯邪外退，往往事半功倍。故治療時(shí)選用續(xù)命湯合用利水之劑通過(guò)“解表、補(bǔ)虛、活血、利水”之法，標(biāo)本兼治，達(dá)到祛除外風(fēng)、平息內(nèi)風(fēng)之效，祛除病理產(chǎn)物，切合中風(fēng)病機(jī)。此與近代所謂補(bǔ)肝腎之陰、平陽(yáng)亢之風(fēng)治法迥異，而殊途同歸，開(kāi)辟了現(xiàn)代臨床治療中風(fēng)后遺癥期的異法，有破關(guān)斬將之能。

[1]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:304-315.

[2]孫艷花,張國(guó)華,呼日勒.我國(guó)腦血管病流行病學(xué)研究現(xiàn)狀[J].山東醫(yī)藥,2014,54(33):98-100.

[3]唐容川.血證論[M].上海:上海人民出版社,1977:92.

[4]巢元方.巢氏諸病源候論：欽定四庫(kù)全書(shū)[M].上海:上海人民出版社,2005:318.

[5]董曉靜.丹參調(diào)節(jié)AQPs表達(dá)詮釋“活血利水”之亞法本質(zhì)的研究[D].西安:第四軍醫(yī)大學(xué),2013:16.

[6]劉彥廷,蔡忠明.“血不利則為水”在中風(fēng)病中的體現(xiàn)及運(yùn)用[J].山西中醫(yī),2011,27(12):51-52.