鄧經(jīng)軍

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122）

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)良性前列腺增生的認(rèn)識(shí)

良性前列腺增生癥，是老年男子常見疾病之一，為前列腺的一種良性病變。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側(cè)葉的腺組織、結(jié)締組織及平滑肌組織，形成混合性圓球狀結(jié)節(jié)。以兩側(cè)葉和中葉增生為明顯，突入膀胱或尿道內(nèi)，壓迫膀胱頸部或尿道，引起下尿路梗阻。其主要臨床表現(xiàn)為尿頻、排尿困難、尿潴留、尿失禁等排尿異常癥狀，并可繼發(fā)膀胱結(jié)石、尿路感染、腎功損害等癥狀。前列腺增生癥的病因尚不十分明了，目前認(rèn)為與人體內(nèi)雄激素與雌激素的平衡失調(diào)有關(guān)，但具體環(huán)節(jié)和機(jī)制目前仍不明確可能是由于上皮和間質(zhì)細(xì)胞的增殖和細(xì)胞凋亡的平衡性破壞引起[1]。治療上外科主要采用經(jīng)尿道電切除前列腺[2]，具有一定創(chuàng)傷性，但仍給病人帶來不同程度的損害。內(nèi)科治療上主要使用5α-還原酶抑制劑和α-腎上腺素能受體阻滯劑兩類藥物[3]，前者代表藥有非那雄胺、依立雄安，后者代表藥有特拉唑嗪、鹽酸坦索羅辛。這兩類藥物是分別針對(duì)構(gòu)成前列腺增生癥狀的前列腺體積和平滑肌張力這兩個(gè)因素進(jìn)行治療的，理論上聯(lián)合用藥治療BPH會(huì)更有效，但一直存在爭(zhēng)論。但是這類藥物都是通過直接或間接的影響尿道平滑肌收縮和雙氫睪酮的產(chǎn)生來改善患者癥狀，需長(zhǎng)期甚至終生服藥，但長(zhǎng)期應(yīng)用非那雄胺、坦索羅辛后會(huì)出現(xiàn)機(jī)體消瘦、貧血、骨質(zhì)疏松、脫發(fā)等癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，近年來，隨著相關(guān)臨床研究的不斷完善，非那雄胺坦索羅辛等藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的副作用逐漸被臨床醫(yī)生重視。

2 五苓散治療良性前列腺增生

2.1 五苓散治療BPH的理論依據(jù)

良性前列腺增生癥屬中醫(yī)“癃閉”范疇，癃閉之名首見于《皇帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·五常政大論》說：“其病癃閉，邪傷腎也。”《靈樞·五味》曰：“酸走筋，多食之，令人癃?！泵鞔_指出了癃閉的病因在于外邪傷腎和飲食不節(jié)，并認(rèn)為本病的病機(jī)為膀胱及三焦氣化不利，病位在膀胱。張仲景的《傷寒論雜病論》有關(guān)小便不利的記載中包含了癃閉的內(nèi)容，提出病因病機(jī)主要是膀胱氣化不利、水濕互結(jié)、淤血夾熱及脾腎兩虛，針對(duì)膀胱氣化不利，提出了五苓散通陽(yáng)化氣利水治療。五苓散見于《傷寒論》第71、72、73、74、141、156、244、386條，以及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第31條，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第4、5條。該方原為太陽(yáng)經(jīng)腑同病之蓄水證而設(shè)，以水蓄膀胱、氣化不利為基本病機(jī)，治療重在化氣行水，水行氣化則陽(yáng)氣宣通，故葉天士謂“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”。臨床上無論有無表證，只要是膀胱氣化失常、水飲內(nèi)停、小便不利者，即可選用。臨床應(yīng)用五苓散治療前列腺增生的觀察中發(fā)現(xiàn)五苓散能縮小增大的前列腺，明顯改善BPH患者排尿功能[4]。

2.2 五苓散治療BPH的加減應(yīng)用

五苓散方中取澤瀉利水滲濕為君藥，茯苓、豬苓淡滲利濕，白術(shù)甘溫健脾利濕為臣藥，桂枝辛甘，通陽(yáng)化氣兼以解表為佐使，諸藥合用，共奏通陽(yáng)化氣行水之功，解除小便不利，臨床以小便不利、消渴、少腹苦里急、苔白、脈浮或浮數(shù)為辨證要點(diǎn)[5]，小便不利包括排尿等待而難出，尿頻，尿線細(xì)，夜尿頻多，尿后余瀝不盡，尿道無澀痛，小腹脹滿，故與前列腺增生癥方證相應(yīng)，臨床應(yīng)用中可選此方作為良性前列腺增生的通用方，并根據(jù)其他的臨床表現(xiàn)靈活加減，現(xiàn)將常用加減經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：（1）若病久兼有瘀滯，癥見面暗、肢體皮膚粗糙、小腹脹滿疼痛、舌暗有瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀者，可合用桂枝茯苓丸或者加用桃仁、大黃、牛膝、王不留行、穿山甲活血化瘀通絡(luò)；（2）若兼有尿灼熱、尿黃甚者血尿，舌紅苔黃膩脈滑者，辯證為膀胱濕熱者，則去桂枝、白術(shù)合用四妙散（組成：蒼術(shù)、薏苡仁、黃柏、牛膝）或加瞿麥、萹蓄、車前子、黃柏等清熱利尿；（3）若患者兼有平素畏寒手足逆冷夜尿多、神疲乏力、氣短聲低，脈沉細(xì)，辯證屬腎陽(yáng)衰憊者則加用炮附子、白芍、生姜（取真武湯之意）溫振腎陽(yáng)，行氣利水，或合用金匱腎氣丸；（4）若伴有頭暈耳鳴、口干便結(jié)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，辯證為陰虛者，則去桂枝、白術(shù)合用知柏地黃丸，滋陰降火、通竅利尿；（5）若兼見腹部肛門墜脹不適、便溏、神疲乏力，舌淡胖有齒痕，脈緩無力，辯證脾氣虛者，則合用補(bǔ)中益氣湯，益氣健脾、通陽(yáng)利尿。（6）合并前列腺疼痛者可合用芍藥甘草湯，主要是取芍藥緩急止痛之功，并可酌加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥。

2.3 驗(yàn)案舉例

楊xx，男，82歲，既往有“冠心病、高血壓、糖尿病”病史30余年，有“前列腺增生”病史20余年，長(zhǎng)期服用“保列治（非那雄胺片）、鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊”治療，但漸見療效欠佳，平時(shí)仍排尿困難、尿頻、尿不凈，3天開始出現(xiàn)排尿困難，自訴小腹脹滿疼痛，會(huì)陰部至陰莖脹痛、尿后余瀝不盡、口干，舌淡紅稍暗，苔白厚，脈弦略滑。入院查腹部彩超提示前列腺增生。腹部平片：雙輸尿管、膀胱未見結(jié)石。尿常規(guī)：正常。根據(jù)輔助檢查排除泌尿系結(jié)石、感染，西醫(yī)診斷：良性前列腺增生。中醫(yī)診斷：癃閉，辯證為膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停。以五苓散通陽(yáng)化氣利水，處方：澤瀉15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，桂枝6 g，白術(shù)10 g，水煎200 mL，早晚溫服。3劑后排尿較前通暢，但仍感小腹脹滿疼痛，會(huì)陰部自陰莖脹痛，考慮病久兼有瘀滯，于前方中加大黃6 g、桃仁6 g、川牛膝12 g，以活血化瘀通絡(luò)，3劑后諸證皆好轉(zhuǎn)，排尿基本通暢，無少腹及陰莖疼痛。

按：患者老年男性，陽(yáng)氣漸不足而影響膀胱的氣化功能，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，以五苓散通陽(yáng)化氣利水，3劑后排尿較前通暢，但仍有小腹脹滿疼痛，考慮患者癃閉病史20余年，病久淤血入絡(luò)，不通則痛，故于次診中加用桃仁、牛膝、大黃活血化瘀以通其絡(luò)。

3 總 結(jié)

隨著人口老齡化，人類的壽命在逐年增長(zhǎng)，BPH的發(fā)病率較前相比大幅度提高，手術(shù)雖是目前最有效的處理手段，但給病人帶來不同程度的損害。西藥治療存在諸多副作用，且長(zhǎng)久療效仍難令人滿意。中醫(yī)認(rèn)為該病常因年老體弱，腎陽(yáng)不足，命門火衰，正氣虧虛，致膀胱氣化無權(quán)，而溺不得出。其治療首先應(yīng)根據(jù)“六腑以通為用”的原則著重于通，以助膀胱氣化而達(dá)小便自能之目的。中醫(yī)藥在治療該病效果良好，副作用少，易被廣大患者接受，但由于中醫(yī)對(duì)該病的分型較多，且不同醫(yī)家常有不同的分型，在臨床應(yīng)用中常有辯證選方困難等問題，從癃閉的主要病機(jī)出發(fā)，以五苓散為主方結(jié)合辯證加減治療該病，體現(xiàn)了一病一方的特點(diǎn)，簡(jiǎn)單易于掌握，從而解決了中醫(yī)難學(xué)難懂，證型分類多，無法準(zhǔn)確辯證，難以遣方用藥的困惑，且治療效果顯著，可廣泛應(yīng)用于臨床。