林成英 盛絢宇 陳杰 姚永興?

作者單位： 311200 杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院（林成英 盛絢宇 陳杰）310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（姚永興）

冠心病患者因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈管腔狹窄，甚至完全堵塞，使冠狀動脈血流不同程度減少，引起心肌氧供與氧需失衡，而引起的一系列胸痛、心律失常、心肌梗死甚至心力衰竭［1］。冠心病患者在行非心臟手術(shù)過程中因緊張、疼痛、麻醉期間循環(huán)波動，手術(shù)應(yīng)激等原因使心肌氧供需失衡，容易誘發(fā)心血管事件［2］，進而增加麻醉風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥，延長住院周期、甚至增加患者病死率。盡管較多患者已行支架植入，但有支架內(nèi)血栓形成再次堵塞血管的風(fēng)險［3］。圍術(shù)期急性心肌梗死是導(dǎo)致冠心病患者手術(shù)后死亡的主要因素之一。本文報道冠心病患者股骨頭置換圍術(shù)期心肌梗死1例。

1 臨床資料

患者女性，79歲，因跌傷致左髖部疼痛、活動不利3h，于 2014年 10月12日入院，診斷為左股骨頸骨折。既往有高血壓和糖尿病史10余年；10年前因腦梗死住院治療，后遺四肢麻木。7年前因冠心病、心絞痛行支架植入術(shù)（具體不詳），平時不規(guī)則服藥。入院診斷為：左股骨頸骨折，冠心?。ㄖЪ苤踩胄g(shù)后），高血壓病，腦梗死后遺癥。術(shù)前檢查：HR：80次/min，T：38.0℃，BP：131/67mmHg。隨機血糖16.6 mmol/L；ECG示竇性心動過速（HR103bpm），心電軸左偏，T波改變；心超檢查示主動脈硬化，二尖瓣后葉鈣化，肺動脈輕度反流，LVEF：55%。血常規(guī)示血紅蛋白（HB）：116g/L，白細胞：11.52×109/L，生化血糖：12.5mmol/L，血沉、CRP、D-二聚體增高（900μg/L），余未見明顯異常。血糖經(jīng)內(nèi)分泌科會診，予胰島素控制，至術(shù)前1周趨平穩(wěn)。入手術(shù)室時：血壓180/100 mmHg，HR103次/min，SpO297%。開放靜脈，吸氧，動脈穿刺測壓后，行L3～4蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功后，予布比卡因8mg，5min后測平面T6，此時血壓開始下降，降至120/50mmHg時予去氧腎上腺素60μg，血壓短暫上升后又開始下降。欲加快輸液，發(fā)現(xiàn)液體不暢，緊急開放液體通路同時予去氧腎上腺素微泵維持，速度0.4 mg/h，約15min后血壓穩(wěn)定，30min后調(diào)整去氧腎上腺素劑量為0.3 mg/h，維持血壓在130/60mmHg左右，血壓趨于平穩(wěn)后開始手術(shù)，手術(shù)歷時1h，術(shù)中出血300ml，自體血回輸250ml，輸入乳酸林格氏液1000ml，羥乙基淀粉500ml，術(shù)中尿量250ml。手術(shù)結(jié)束前15min停去氧腎上腺素，患者出手術(shù)室時血壓134/70mmHg?；夭》亢筝斎爰t細胞懸液400ml。術(shù)后3h患者血壓降至55/30mmHg，HR30次/min，神志尚清。急診心電圖示：竇性心動過緩，Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，室性早搏，ST-T改變。予腎上腺素、阿托品、補液等治療3h后循環(huán)狀態(tài)無改善。出現(xiàn)意識模糊，瞳孔散大，光反射遲鈍。血氣分析示：氧分壓（吸氧）72mmHg，Lac：7.0mmol/L，HB：97g/L，D-二聚體：16840μg/L，心肌酶升高。提示急性心肌梗死，心源性休克。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，急診行冠狀動脈造影并支架植入術(shù)，術(shù)中見右冠狀動脈近段重度狹窄伴斑塊破裂、大量血栓，中段完全閉塞，可見大量血栓影；左主干斑塊破裂，余冠狀動脈彌漫中重度狹窄。行右冠狀動脈血栓抽吸植入藥物支架一枚，臨時起搏備用，術(shù)后入監(jiān)護室氣管插管輔助呼吸，阿拉明、多巴胺維持血壓，舒普深抗炎，速碧凝抗凝，立普妥穩(wěn)定斑塊、降血脂，并予抑酸、維持電解質(zhì)平衡、持續(xù)CRRT等治療。第2天患者神志轉(zhuǎn)清，多巴酚丁胺、去甲腎上腺素維持下，血壓107/54mmHg，起搏心率92次/min。第4天患者突然出現(xiàn)血壓、心率下降，予胸外心臟按壓、腎上腺素靜脈推注、除顫等治療后患者心跳恢復(fù)HR131次/min，血壓125/16mmHg，指脈氧80%，放棄治療。

2 討論

圍手術(shù)期心肌梗死（PMI），是非心臟手術(shù)短期或長期發(fā)病率和病死率的危險因素之一［4］。冠心病、心律失常、糖尿病等多種因素可能會導(dǎo)致非心臟手術(shù)圍手術(shù)期急性心肌梗死（AMI）的發(fā)生［5］。術(shù)前訪視評估患者時應(yīng)在現(xiàn)病史、體格檢查、心電圖中鑒別是否可能存在嚴(yán)重的心臟異常，本例患者為老年患者，患有糖尿病、高血壓病，且有冠心病支架植入、腦梗死等病史，糖尿病依賴胰島素控制血糖，根據(jù)Goldman心臟危險指數(shù)評估［6］，該患者具備3個危險因素（老年患者、缺血性心臟病史、腦血管疾病史、術(shù)前使用胰島素治療糖尿?。?，發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥（心肌梗死、肺水腫、室顫、原發(fā)性心臟驟停）的風(fēng)險是9%。圍手術(shù)期此類患者維護心肌的氧供需平衡非常重要，一旦心肌氧供與心肌氧耗不匹配，即可發(fā)生心肌缺血。圍術(shù)期心動過速、貧血、高血壓、應(yīng)激、擬交感藥物使用或受體阻滯劑突然停用均會導(dǎo)致心肌氧需增加，該患者心電圖提示心動過速，創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)、疼痛對患者而言均是應(yīng)激，加劇患者心肌氧供。然而＞50%的心臟缺血事件的發(fā)生并不與氧需增加有關(guān)，提示氧供的減少可能是主要原因，而圍術(shù)期低血壓、心動過速、貧血、低氧血癥、心輸出量下降、急性冠狀動脈痙攣或栓塞可引起心肌氧供減少。該患者在麻醉后出現(xiàn)15 min左右的低血壓，雖經(jīng)補液、升壓等一系列治療，血壓回升，但心肌氧供需平衡失調(diào)，術(shù)后出現(xiàn)心肌梗死的可能性增加。而這類患者術(shù)中嚴(yán)格控制心率有重要意義，多篇綜述認(rèn)為，心動過速的持續(xù)時間與圍術(shù)期肌鈣蛋白升高的水平存在相關(guān)性，該例患者術(shù)前、術(shù)中心率均未嚴(yán)格控制，明顯增加心肌氧耗。

總之，冠心病患者需行非心臟手術(shù)，術(shù)前應(yīng)詳細全面獲得病史資料，對患者心臟功能做重點評估，在糾正貧血、無肺部感染、無電解質(zhì)紊亂的情況下，血壓、心率、血糖均應(yīng)控制在合適的范圍，入手術(shù)室后可給予鎮(zhèn)靜劑減輕其焦慮情緒帶來的應(yīng)激，加強術(shù)中監(jiān)測，控制心率、血壓平穩(wěn)，維持心肌氧供需平衡。