鐘華 廖開森 王斌 謝波 張心男

輸尿管結(jié)石為泌尿系結(jié)石常見上尿路結(jié)石，以往傳統(tǒng)外科開放切開取石手術(shù)，對患者創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高發(fā)生率，住院時間長，恢復(fù)勞動力慢等。體外沖擊波碎石，碎石率低，排石困難等；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，結(jié)石易沖擊移位等。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在臨床上發(fā)展迅速，已成為泌尿外科必備碎石技術(shù)，使輸尿管結(jié)石、腫瘤等疾病的診療得到較大提高［1-2］。然而由于輸尿管鏡為侵入性操作，難免會對輸尿管產(chǎn)生損傷，有文獻(xiàn)報道其發(fā)生率2%～5%。本文分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石后出現(xiàn)輸尿管狹窄的原因。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2016年9月至2017年9月新疆溫宿縣人民醫(yī)院及浙江省立同德醫(yī)院接受輸尿管鏡下鈥激光碎石治療的輸尿管結(jié)石患者643例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為首次接受輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療，具有完整的臨床隨訪資料，年齡19～86歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有輸尿管手術(shù)史或者輸尿管鏡下鈥激光碎石前已合并輸尿管狹窄患者；合并有嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病或腫瘤。所有患者均行泌尿系B超、泌尿系CT平掃檢查確診。其中男364例，女279例；年齡19～86歲，平均年齡48.8歲。上段結(jié)石91例、中段結(jié)石278例、下段結(jié)石274例。雙側(cè)輸尿管結(jié)石同時行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)63例，結(jié)石大小0.3cm×0.4cm～1.6cm×2.6cm，患者病程4d～11年，平均病程6.3個月，所有患者均有不同程度的腎積水，平均腎盂擴張（2.2±0.8）cm。

1.2 方法 患者一般采用全身麻醉或硬膜外麻醉，在輸尿管鏡引導(dǎo)直視下完成碎石、取石操作。鈥激光采用550μm光纖傳導(dǎo)光纖能量，常規(guī)光纖到達(dá)結(jié)石及肉芽包裹組織下緣部位，逐漸由遠(yuǎn)端向近端碎石，能量一般為0.5～1.5J/10～20Hz，先予以鈥激光氣化、切割、灼燒結(jié)石下緣的肉芽、包裹組織或狹窄環(huán)，然后用鈥激光光纖抵住或壓住結(jié)石，直視下自結(jié)石中央向周邊以“蠶噬”法將結(jié)石粉碎＜2mm。較大結(jié)石可以用取石鉗鉗夾取出。術(shù)后留置雙J管2～4周，如術(shù)中出現(xiàn)輸尿管損傷延長至12周。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管狹窄情況 術(shù)后共發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄患者42例，發(fā)生率6.5%。患者表現(xiàn)為拔除雙J管1～2個月內(nèi)出現(xiàn)病變部位同側(cè)的腰部脹痛，相關(guān)影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明確結(jié)石梗阻，但可見明顯加重的腎積水，經(jīng)逆行插管造影顯示存在輸尿管狹窄；或是患者無明顯癥狀，后期多次門診復(fù)診時影像資料發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)腎積水逐漸加重，且無明確結(jié)石梗阻，最終逆行造影或輸尿管鏡下檢查明確存在輸尿管狹窄。其中輸尿管上段狹窄17例、中段狹窄13例、下段狹窄12例。

2.2 單個因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)病程＞3個月、巨大結(jié)石、多發(fā)結(jié)石、嵌頓結(jié)石伴有息肉、碎石時間長、鈥激光損傷黏膜均可增加輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄的發(fā)生率。

2.3 多因素統(tǒng)計分析 通過對這些病例分析發(fā)現(xiàn)；輸尿管結(jié)石病程＞3個月202例，其中術(shù)后輸尿管狹窄31例；結(jié)石＞2cm 61例，其中術(shù)后輸尿管狹窄17例；多發(fā)結(jié)石64例，其中術(shù)后輸尿管狹窄12例；嵌頓結(jié)石206例，其中術(shù)后輸尿管狹窄31例；碎石時間＞30min 83例，其中術(shù)后輸尿管狹窄16例；術(shù)中有鈥激光損傷195例，其中術(shù)后輸尿管狹窄26例。

3 討論

醫(yī)源性輸尿管狹窄的病因較多，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)是常見的導(dǎo)致輸尿管狹窄病因之一。無論是內(nèi)鏡取石、開放取石、腹腔鏡下取石均有一定概率發(fā)生術(shù)后輸尿管狹窄。不同文獻(xiàn)報道發(fā)生率（3%～10%）略有差異［3-4］。本資料輸尿管狹窄發(fā)生率6.5%，與此類相關(guān)文獻(xiàn)報道類似。分析其原因［5-6］：（1）輸尿管結(jié)石較大者，一般＞2cm且嵌頓時間較長，術(shù)中多半可見結(jié)石周圍大量息肉形成。嵌頓結(jié)石局部輸尿管水腫，使得引導(dǎo)導(dǎo)絲極易穿破輸尿管黏膜進而引起黏膜的損傷，導(dǎo)致出血、感染、瘢痕形成，故嵌頓結(jié)石更易導(dǎo)致輸尿管狹窄。因而處理嵌頓結(jié)石應(yīng)使用中央穿孔法，較大較硬的結(jié)石不應(yīng)沿結(jié)石與黏膜間用較大功率碎石，在結(jié)石未打通前水流不暢熱損較大。中央穿孔法，努力把結(jié)石中央打成一個空洞，并加以擴大，石殼形成水流通暢后就不易損傷，一般結(jié)石上方輸尿管腔較粗，不易傷及管壁，但要注意快到對側(cè)時放慢速度。（2）鈥激光使用時間過長，對輸尿管黏膜會有損傷，本資料患者均為瘢痕性狹窄。鈥激光局部高熱，可造成輸尿管黏膜局部熱損傷，使用鈥激光處理黏膜息肉時，處理不當(dāng)，會造成明顯輸尿管黏膜蒼白，甚至輸尿管攣縮，尤其在擊碎結(jié)石邊緣后，可見廣泛破壞的輸尿管黏膜。鈥激光在粉碎結(jié)石碎塊時，特別易損傷輸尿管黏膜，建議選擇點踩、點碎或取石鉗取出小結(jié)石。相對于氣壓彈道碎石，鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄率會有所增高。（3）輸尿管鏡操作技巧有關(guān)，輸尿管鏡屬于泌尿外科較易上手微創(chuàng)技術(shù)，難免對輸尿管黏膜有機械性損傷，輸尿管狹窄患者比例早期開展此項技術(shù)時明顯增多。另外未充分暴露視野，盲目進境、退鏡對輸尿管黏膜造成損傷，特別在用取石鉗取出結(jié)石時，應(yīng)將取石鉗暴露在鏡子視野中央，減少對輸尿管黏膜的劃傷。（4）原結(jié)石對輸尿管黏膜造成的環(huán)形瘢痕化改變并不會因手術(shù)碎石而得以改善，本資料去除此類原結(jié)石導(dǎo)致輸尿管黏膜纖維組織增生導(dǎo)致輸尿管狹窄的病例。