付賢 王旭亮? 李莉 何華東 謝璽 張潔

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。對(duì)于腎內(nèi)小結(jié)石（1～2cm）的治療，可選擇的微創(chuàng)手術(shù)方案有多種，但均有其缺陷，不甚理想。研究［1-2］表明，通道越粗，腎實(shí)質(zhì)損傷和術(shù)中出血越嚴(yán)重。目前國(guó)內(nèi)PCNL的操作通道基本在F18～24之間，因此臨床上急需一種更加微創(chuàng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）。超微經(jīng)皮腎鏡碎石（UMP）通過(guò)改良PCNL的器械和目鏡系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在F11～13通道內(nèi)完成結(jié)石粉碎和取出，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，結(jié)石清除率高，不留置腎造瘺管，達(dá)到高效、安全、低費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的臨床應(yīng)用前景。本文比較UMP與輸尿管軟鏡（RIRS）鈥激光碎石治療腎結(jié)石的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取 2017 年 1 月至 9月本院腎結(jié)石患者39例，有腰部疼痛反復(fù)發(fā)作；腎積水或有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的患者，經(jīng)B超、CT 檢查等明確診斷為腎結(jié)石（直徑1～2cm），同時(shí)排除凝血功能障礙、全身感染性疾病、輸尿管梗阻性病變及心肺疾病存在手術(shù)禁忌。根據(jù)治療方法不同分為UMP組（19例）和RIRS組（20例）。UMP組中男13例，女6例；年齡26～64歲。單側(cè)結(jié)石18例、雙側(cè)結(jié)石1例。合并尿路感染4例，高血壓3例，糖尿病1例。RIRS組中男16例，女4例；年齡22～62歲。均為單側(cè)結(jié)石。合并尿路感染 5 例，高血壓 2 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 UMP：插管全身麻醉，先截石位，于患側(cè)輸尿管置入F5輸尿管導(dǎo)管。再改俯臥位，用50ml針筒通過(guò)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)逆行持續(xù)注入生理鹽水造就人工腎積水，在B超引導(dǎo)下采用18G穿刺針（庫(kù)利艾特）穿刺目標(biāo)盞。穿刺成功后將斑馬導(dǎo)絲（庫(kù)利艾特）置入穿刺針鞘作為擴(kuò)張引導(dǎo)后退針鞘。筋膜擴(kuò)張器（庫(kù)利艾特）沿導(dǎo)絲將通道連續(xù)擴(kuò)張至F14，然后置入F14金屬鞘至目標(biāo)盞作為操作通道。將超微腎鏡置入操作通道中，確認(rèn)金屬鞘放置在位后，在鞘的末端接入一延長(zhǎng)管用于手工注入生理鹽水以形成渦流沖出碎石。功率設(shè)置為10～20W的200μm鈥激光將結(jié)石碎至≤2mm的小碎石。術(shù)中根據(jù)情況決定是否留置一根F5的雙J管（Cook），最后退出腎鏡和工作鞘，觀察腎造瘺處有無(wú)動(dòng)脈性出血。不留置腎造瘺管。RIRS：喉罩全身麻醉，取截石位，在輸尿管硬鏡直視下置入F12/14的輸尿管軟鏡鞘（Cook），然后置入電子軟鏡（Olympus）進(jìn)入腎盂。檢查腎集合系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后用功率設(shè)置為10～20W的200μm鈥激光碎石至≤2mm的小結(jié)石。為保持視野清晰，采用水泵將生理鹽水通過(guò)鏡體側(cè)孔的通道注入腎內(nèi)。采用套石網(wǎng)籃（Cook）盡可能將結(jié)石碎片取出。術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管（Cook）。

1.3 術(shù)后隨訪 術(shù)后所有患者均行血常規(guī)、生化檢測(cè)，術(shù)后1d和1個(gè)月行KUB評(píng)價(jià)術(shù)后即時(shí)和最終的結(jié)石清除率（SFR）。如腎結(jié)石為KUB陰性結(jié)石不顯影，則行CT平掃以評(píng)估結(jié)石清除情況。結(jié)石清除狀態(tài)定義為：影像學(xué)顯示無(wú)結(jié)石殘留或顯示為泌尿系內(nèi)≤4 mm的無(wú)癥狀殘石［3］。如無(wú)特殊情況，術(shù)后1個(gè)月拔除雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、血紅蛋白下降程度、住院費(fèi)用、住院天數(shù)、術(shù)后1d 及1個(gè)月結(jié)石清除率（SFR）、手術(shù)并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UMP組術(shù)后1d及1個(gè)月 SFR均高于RIRS組（90%vs 75%、95%vs 85%）；UMP組血紅蛋白降低水平高于RIRS組［（16.80±9.25）g/L vs（10.70±5.87）g/L，P＜0.05］，住院費(fèi)用顯著少于RIRS組［（2.33±0.32）萬(wàn)元 vs（3.07±0.27）萬(wàn)元，P＜0.01］；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均為5%，UMP組出現(xiàn)1例腎周血腫，RIRS組出現(xiàn)1例明顯血尿。

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿外科常見病之一，當(dāng)前臨床上以體外震波碎石術(shù)（ESWL）、RIRS及PCNL為主。ESWL具有微創(chuàng)、可重復(fù)、費(fèi)用低、無(wú)需住院等優(yōu)點(diǎn)，曾是治療＜2cm腎結(jié)石的首選方式。但其碎石效果受結(jié)石部位、大小、密度等因素影響較大，結(jié)石清除率低［4］。有研究表明，ESWL治療直徑＞1 cm腎結(jié)石的SFR僅約39%［5］。RIRS因通過(guò)自然腔道操作而具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，臨床上已成為直徑＜2 cm腎結(jié)石的主要手術(shù)方式［6］，但RIRS的缺點(diǎn)同樣突出，高昂的手術(shù)費(fèi)用及碎石清除問(wèn)題也限制其發(fā)展。而傳統(tǒng)PCNL（F20-24）則作為治療較大腎結(jié)石（＞2 cm）的金標(biāo)準(zhǔn)，具有較高的SFR。但其較大的通道直徑增加術(shù)中出血等并發(fā)癥發(fā)生率［7］。Rosette JJ［8］等研究表明，標(biāo)準(zhǔn)PCNL術(shù)后1個(gè)月的SFR為75.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為14.5%。同時(shí)Skolarikos A等［9］研究顯示標(biāo)準(zhǔn)PCNL相比RIRS具有更高的并發(fā)癥發(fā)生率（12.5%vs.5.65%）。

為降低標(biāo)準(zhǔn)PCNL并發(fā)癥發(fā)生率，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將研究方向聚焦在減小操作通道直徑上，2013年，Desai等［10］設(shè)計(jì)出一種新型UMP：通過(guò)將操作通道縮小至F11～F13，從而相比于標(biāo)準(zhǔn)PCNL減少66%左右的通道橫截面積［11］。其研究結(jié)果顯示：94例患者實(shí)施UMP手術(shù)，術(shù)后1d SFR為74%，術(shù)后1個(gè)月SFR達(dá)81%，術(shù)后所有患者均無(wú)明顯出血及腎功能損害。但該研究也指出，結(jié)石負(fù)荷對(duì)UMP手術(shù)效果有明顯影響，最適合UMP的結(jié)石大小應(yīng)為1～2cm。

本資料顯示，UMP比RIRS在住院費(fèi)用及SFR上有更大優(yōu)勢(shì)。而在SFR方面，RIRS的一大缺陷就是難以高效的清除碎石，雖然套石籃的使用可以取出部分碎石，但套石籃逐個(gè)取石效率不高，且使手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。此外，RIRS治療腎下盞結(jié)石，受腎下盞漏斗部-腎盂夾角（IPA）、腎下盞漏斗部長(zhǎng)度、寬度等解剖因素的影響，SFR明顯降低，文獻(xiàn)顯示，當(dāng)IPA＜45°，RIRS 治療腎下盞結(jié)石 SFR＜50%［12］。

UMP組術(shù)后血紅蛋白降低水平高于RIRS組［（16.80±9.25）g/L vs（10.70±5.87）g/L，RIRS 最顯著優(yōu)點(diǎn)在于其能避免腎穿刺損傷［13］，而UMP即使已將工作通道微型化，但其經(jīng)皮腎穿刺建立操作通道的過(guò)程中仍會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)血管，引起出血，在該重點(diǎn)問(wèn)題上RIRS更具優(yōu)勢(shì)。但UMP操作通道的微創(chuàng)化，使絕大多數(shù)患者術(shù)后無(wú)需留置腎造瘺管，達(dá)到“無(wú)管化”，術(shù)后恢復(fù)更快。因此，UMP組和RIRS組術(shù)后住院時(shí)間相當(dāng)。另外，本資料中5例UMP患者術(shù)后完全無(wú)管化（也不留置雙J管），其中有2例術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛癥狀，因此，作者認(rèn)為UMP手術(shù)后常規(guī)留置雙J管還是必要的。

綜上所述，UMP治療直徑1～2cm腎結(jié)石安全有效，其術(shù)后SFR高、費(fèi)用少、住院時(shí)間短，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有廣泛應(yīng)用前景，可作為傳統(tǒng)RIRS的互補(bǔ)手術(shù)方式。但UMP相比傳統(tǒng)PCNL手術(shù)，對(duì)術(shù)者要求更高，需要更精準(zhǔn)的穿刺、更默契的配合，臨床上應(yīng)根據(jù)患者情況及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)個(gè)體化選擇。