李恒 盛春 郝余慶 寇玉彬

患者女，50歲。因“突發(fā)上腹部劇烈疼痛伴惡心嘔吐、發(fā)熱”急診入院。既往無(wú)高血壓、糖尿病史及血脂異常病史，飲食習(xí)慣無(wú)明顯改變?；颊邤?shù)月前行改良乳腺癌根治術(shù)。術(shù)后化療(環(huán)磷酰胺、阿霉素、5-氟尿嘧啶)3個(gè)周期，口服他莫昔芬(20 mg/d)，期間無(wú)明顯不良反應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)異常。入院體檢：體溫38.9℃，脈博110次/min，呼吸25次/min，血壓140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。上腹劍突下、臍上呈帶狀壓痛，墨菲征(-)，肝觸診肋緣下1～2 cm，無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)。雙上肢散在皮疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 18.2×109/L，中性粒細(xì)胞81%，C-反應(yīng)蛋白120 mg/L，血淀粉酶700 U/L，總膽固醇17.42 mmol/L，三酰甘油(TG)41.77 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶40 U/L，堿性磷酸酶160 U/L，空腹血糖7.6 mmol/L。腹部超聲示肝臟彌漫性腫大，回聲增強(qiáng)，胰腺腫大伴局部液性滲出，膽道系統(tǒng)未見(jiàn)異常。腹部增強(qiáng)CT掃描示胰腺?gòu)浡阅[大，胰腺周圍滲出，未見(jiàn)胰腺實(shí)質(zhì)鈣化，胰管無(wú)擴(kuò)張，考慮他莫昔芬導(dǎo)致高脂血癥引發(fā)急性胰腺炎(AP)。暫?？诜舴?，經(jīng)十二指腸鏡鼻膽管引流后，治愈出院。鑒于患者接近絕經(jīng)期，腫瘤科醫(yī)師建議口服來(lái)曲唑輔助治療?？诜笛愃幬?個(gè)月后血脂接近發(fā)病前水平。

討論他莫昔芬，化學(xué)名三苯氧胺，廣泛用于輔助治療乳腺癌，其常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮疹、超熱及脫發(fā)，少見(jiàn)的包括血栓形成[1]，更嚴(yán)重并發(fā)癥為高脂血癥引發(fā)AP，若伴發(fā)感染死亡率高達(dá)30%[2]。他莫昔芬導(dǎo)致胰腺炎罕見(jiàn)，2010年英文文獻(xiàn)只有6例報(bào)告[3]，后也僅有零星報(bào)道[4-5]。他莫昔芬在脂質(zhì)代謝中發(fā)揮部分雌激素作用，抑制肝素后溶脂酶活性從而抑制TG脂酶活性[6]。文獻(xiàn)報(bào)道引發(fā)AP的TG水平為10.16～79.03 mmol/L，他莫昔芬治療6個(gè)月后可出現(xiàn)AP癥狀，但嚴(yán)重程度不相同。

本例患者他莫昔芬治療4個(gè)月內(nèi)并發(fā)中度AP，血脂升高。對(duì)于此類病例，有文獻(xiàn)建議減少他莫昔芬(10 mg/d)劑量以降低高脂血癥的風(fēng)險(xiǎn)[7]。