張曉萌 陳建海

（四）方案4: 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛（可疑感染）

放射成像后的附加成像包括骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的感染是全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.7%～2.9%，在男性患者及年輕人群中更為常見(jiàn)［2,46-47］。據(jù)報(bào)道，20年內(nèi)無(wú)感染的概率為97%。潛在的發(fā)病條件可能包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、使用皮質(zhì)類固醇、糖尿病、關(guān)節(jié)內(nèi)反復(fù)注射類固醇和既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史［46］。反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率較高，為0.8%～10%［48］。這種高發(fā)病率的原因包括手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)過(guò)程困難、較大的死腔、既往多次手術(shù)史和患者高齡［48］。

1.穿刺抽吸術(shù)：當(dāng)臨床上懷疑肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染時(shí)（有或沒(méi)有感染的影像學(xué)證據(jù)）應(yīng)考慮采用肩關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)，以避免由于感染未治療而導(dǎo)致軟組織和骨的破壞性改變。肩關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)可在透視、超聲、核磁共振和CT引導(dǎo)下完成。如果有臨床指征或要求評(píng)估感染是否侵犯臨近滑囊形成竇道或膿腫，可于穿刺抽吸術(shù)后在透視或CT下完成關(guān)節(jié)造影術(shù)［24］。

2.骨顯像：核素顯像用于假體周圍感染的評(píng)估一直局限于對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，但近年來(lái)各種臨床研究建議將該方法用于肩關(guān)節(jié)置換術(shù)［8,49］。99m锝三相骨掃描顯像是正常放射學(xué)檢查中診斷感染靈敏度較高但特異性較低的方法，這是因?yàn)槠涑上癜l(fā)現(xiàn)可與其他異常如機(jī)械性松動(dòng)和骨溶解相重疊［8］。此外，在關(guān)節(jié)置換處可以看到增加的“異常”攝取，與骨重塑有關(guān)，術(shù)后持續(xù)1年。99m锝三相骨掃描顯像在評(píng)估假體周圍軟組織感染膿腫形成方面也受限制。在評(píng)估假體周圍感染時(shí)分離的銦標(biāo)記白細(xì)胞檢查是一種骨顯像。采用核醫(yī)學(xué)成像評(píng)估假體周圍感染，目前只局限于髖、膝關(guān)節(jié)，但有趣的是臨床中有文獻(xiàn)報(bào)道亦可適用于感染的肩關(guān)節(jié)置換。相對(duì)于普通影像學(xué)檢查來(lái)說(shuō)，99m锝的三相骨掃描成像在普通的X線系列片中是診斷感染的一種高度靈敏的檢測(cè)方法，但特異性低，其原因是在這些異常表現(xiàn)中常有影像重疊［8］，如機(jī)械松動(dòng)及骨溶解。此外，術(shù)后1年在關(guān)節(jié)置換的部位可以看到與骨重塑相關(guān)的吸收增加量［8］。當(dāng)出現(xiàn)膿腫時(shí)，99m锝的三相骨掃描成像也只局限于假體周圍軟組織。銦標(biāo)記白細(xì)胞顯像是用于評(píng)估關(guān)節(jié)假體周圍感染的一種靈敏但非特異性的技術(shù)。該技術(shù)與99m锝硫膠體骨髓顯像和骨掃描顯像協(xié)同應(yīng)用時(shí)可增加其特異性［21-22］。如果銦標(biāo)記白細(xì)胞和硫膠體顯像都進(jìn)行，后者的組合可能是無(wú)效的［21-22］。

3. CT掃描：CT掃描去金屬偽影技術(shù)可以闡明病灶在X線的表現(xiàn)，進(jìn)一步縮小疑似假體感染患者鑒別診斷的范圍并輔助術(shù)前計(jì)劃［2］。CT掃描對(duì)去除組件和清創(chuàng)后的感染患者更為重要，因?yàn)樗兄诹炕捎糜诜奘中g(shù)的剩余骨量［2］。CT掃描也可以用來(lái)評(píng)估周圍軟組織感染，并有助于計(jì)劃影像學(xué)引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)。靜脈注射造影劑可改善對(duì)鄰近軟組織積液、膿腫和竇道的評(píng)價(jià)。

4.核磁共振成像：核磁共振成像去金屬偽影技術(shù)在診斷和評(píng)估假體周圍感染方面起到了有效作用［14-15］，特別是當(dāng)其他方法無(wú)法確診時(shí)。核磁共振成像可以顯示假體周圍感染的骨與軟組織異常［16,50］。核磁共振成像可以顯示骨髓水腫并提示骨髓炎。它可以顯示骨髓炎引起的骨破壞，這在X線片上難以被引起注意。核磁共振成像也可以顯示關(guān)節(jié)積液、相鄰軟組織水腫和多房性膿腫。靜脈造影的使用改善了相鄰軟組織液體收集、膿腫和竇道的評(píng)估。

5.超聲檢查：肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的超聲檢查越來(lái)越多地被用于假體周圍感染后關(guān)節(jié)積液和周圍軟組織感染的評(píng)估。超聲檢查可用于評(píng)估關(guān)節(jié)積液、滑囊擴(kuò)張和包括膿腫在內(nèi)的周圍軟組織感染征象［18,49］，這些需要通過(guò)穿刺抽吸并化驗(yàn)來(lái)確定感染存在及其潛在的微生物。超聲檢查有助于評(píng)價(jià)周圍軟組織感染并計(jì)劃影像學(xué)引導(dǎo)下的關(guān)節(jié)穿刺抽吸術(shù)，以避免軟組織感染處的細(xì)菌在無(wú)菌的關(guān)節(jié)液中定植。超聲檢查的限制因素是患者的體型。

評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛：可疑感染（放射成像后的附加成像）放射成像后的附加成像見(jiàn)表4。

（五）方案5:評(píng)估患者初次全肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛（可疑骨折）放射成像后的附加成像

肩胛盂和肱骨干在術(shù)中和術(shù)后均有可能發(fā)生假體周圍骨折。與手術(shù)技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥如過(guò)度磨除骨質(zhì)或敲擊，是術(shù)中骨折最常見(jiàn)的原因，發(fā)生率為2.1%［5］。術(shù)后報(bào)道假體周圍骨折的發(fā)生率為1%；患者的其他醫(yī)療合并癥（使用Deyo-Charlson指數(shù)評(píng)估）被認(rèn)為是重要的危險(xiǎn)因素［8,51］。肱骨骨折比肩胛盂骨折更為常見(jiàn)。肩峰和肩胛骨骨折在反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后更為常見(jiàn)，被認(rèn)為與術(shù)中并發(fā)癥或長(zhǎng)期存在應(yīng)力有關(guān)［3］。

表4 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)術(shù)后的疼痛（可疑感染）放射成像后的附加成像

1.CT掃描：CT掃描去金屬偽影技術(shù)可進(jìn)一步顯示假體周圍骨折的移位程度和粉碎情況。CT掃描也可用于臨床上X線檢查陰性的可疑骨折，例如反式全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后可疑肩峰應(yīng)力骨折［43］。靜脈或關(guān)節(jié)腔內(nèi)造影并不能改善評(píng)估效果。

2.核磁共振成像：核磁共振成像通常不用于評(píng)估可疑的假體周圍骨折，但當(dāng)骨折經(jīng)X線和/或CT檢查隱匿時(shí)可起到?jīng)Q定性的作用。核磁共振成像可通過(guò)發(fā)現(xiàn)骨髓水腫來(lái)確定骨折的位置和偶爾發(fā)現(xiàn)的伴隨骨折線。

3.骨顯像：99m锝骨掃描顯像在診斷假體周圍骨折時(shí)是一種靈敏度高但特異性低的方法，因?yàn)槠涑上窠Y(jié)果會(huì)與其他異常如假體松動(dòng)或感染重疊［8］。此外，在關(guān)節(jié)置換處可以看到增加的“異常”攝取，與骨重塑有關(guān)，術(shù)后持續(xù)1年，并進(jìn)一步復(fù)雜化［8］。當(dāng)老年患者術(shù)后假體重塑停止時(shí)，99m锝骨掃描成像的特異性才會(huì)增加［52］。

評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛（可疑感染）,放射成像后的附加成像見(jiàn)表5。

表5 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛（可疑感染）放射成像后的附加成像

（六）方案6:評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑肩袖損傷）放射檢查后的其他影像

據(jù)報(bào)道，肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩袖撕裂的發(fā)病率高達(dá)1.3%［2］。肩胛下肌肌腱撕裂可以出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)定的臨床和影像學(xué)征象，包括不同程度的前方半脫位以及肱骨頭假體相對(duì)于肩胛盂的明顯脫位［5,8］。

1.超聲檢查：超聲檢查是評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩袖撕裂的可靠選擇［18］。與核磁共振成像評(píng)估相反，沒(méi)有假體相關(guān)的偽影妨礙超聲波對(duì)肩袖的觀察。岡上肌、岡下肌和肩胛下肌腱的撕裂均可以用超聲檢查明確診斷，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱和肩峰下/三角肌下滑囊病變也可通過(guò)超聲檢查確診［18］。肌腱修復(fù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)后通過(guò)超聲檢查評(píng)估肩胛下肌腱比查體更為可靠［53］。超聲檢查的限制因素是患者的體型。

2. CT掃描：不論是否行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，CT掃描固有的有限組織對(duì)比分辨率使其評(píng)估肩袖損傷的能力受限。CT關(guān)節(jié)造影可用于評(píng)估肩袖功能并檢測(cè)任何與之相關(guān)的病變［8,54］。然而，這種技術(shù)不足以評(píng)估肩袖部分撕裂的程度，也不能確定肩袖撕裂的位置。肌內(nèi)脂肪的出現(xiàn)及浸潤(rùn)程度也可作為肩袖撕裂的間接征象［55-56］。靜脈造影病并不能改善評(píng)價(jià)效果。

3.核磁共振成像：核磁共振成像可用于評(píng)估肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肩袖肌腱撕裂［15-16］。先進(jìn)的去金屬偽影技術(shù)可以減少假體相關(guān)的影響，從而改善肩袖肌腱及其任何相關(guān)病變的顯示能力［14-15］。與其他成像技術(shù)相比，核磁共振成像也可以為肩關(guān)節(jié)置換假體和周圍軟組織提供更為全面的評(píng)估［14-15］。核磁共振成像的去金屬偽影技術(shù)也可以顯示肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后肩胛下肌腱修復(fù)失敗，這是肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的肩袖病變位置［15］。已有多種技術(shù)用于肩關(guān)節(jié)置換過(guò)程中的肩胛下肌腱松解，包括肌腱切斷、截骨和剝離［8］。所有這些技術(shù)都可能引起肩胛下肌腱的功能喪失和撕裂，導(dǎo)致疼痛和前方不穩(wěn)定，并且很難通過(guò)查體診斷［8,53］。這強(qiáng)調(diào)了影像學(xué)檢查在這一過(guò)程中的重要性。關(guān)節(jié)內(nèi)造影可改善肩袖部分和全層撕裂的評(píng)估，盡管這取決于假體相關(guān)偽影的程度（以及任何先進(jìn)的去偽影技術(shù)）。靜脈造影不能顯著改善評(píng)估能力。

4.骨顯像：核醫(yī)學(xué)檢查通常不用于評(píng)估肩袖肌腱異常。

評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑肩袖損傷）放射成像后的附加成像見(jiàn)表6。

（七）方案7: 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑神經(jīng)損傷）放射檢查后的其他影像

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的神經(jīng)損傷相對(duì)較為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道解剖型假體的發(fā)生率為4.3%，反肩假體的發(fā)生率高達(dá)12%［8］。最常見(jiàn)的受傷位置是臂叢神經(jīng)，其次是腋神經(jīng)和橈神經(jīng)［5］。

1.核磁共振成像：核磁共振成像可以直接評(píng)估臂叢神經(jīng)及其在上肢走形的分支［57-58］。核磁共振成像的最新進(jìn)展包括高分辨率神經(jīng)成像術(shù)，可以更為細(xì)致地評(píng)估這些神經(jīng)并早期診斷［59-60］。先進(jìn)的去金屬偽影技術(shù)可以減少假體相關(guān)的影響，從而改善接近假體的神經(jīng)顯示［14-15,54］。與CT掃描類似，核磁共振成像可以顯示肌肉亞急性和慢性失神經(jīng)的典型表現(xiàn)，包括肌肉水腫、脂肪浸潤(rùn)和萎縮［61-62］。用于神經(jīng)顯像的靜脈造影通常是沒(méi)有必要的，但是偶爾可以改善神經(jīng)的成像效果。受損的神經(jīng)在增強(qiáng)掃描后具有增強(qiáng)顯示的潛力，例如急性期或亞急性期失神經(jīng)支配的肌肉。

2.超聲檢查：超聲檢查可以直接評(píng)估臂叢神經(jīng)及其分支以及周圍的軟組織［63-66］。超聲檢查可用于診斷外傷性神經(jīng)損傷，包括牽拉傷、部分和完全橫斷以及神經(jīng)瘤［66］。與MRI評(píng)估相反，超聲檢查沒(méi)有假體相關(guān)偽影妨礙顯示效果。超聲檢查的限制因素是患者的體型。

3. CT掃描：CT掃描對(duì)臂叢神經(jīng)及其分支的直觀顯示能力有限。雖然類似于X線片，但是CT掃描具有橫斷面成像的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)沿著肩部神經(jīng)走行區(qū)域觀察到骨或金屬碎片、假體組件移位或血腫時(shí)，CT掃描可以提示神經(jīng)損傷。CT掃描還可以顯示慢性失神經(jīng)支配肌肉的典型表現(xiàn)，包括脂肪浸潤(rùn)和萎縮［55-56］。使用靜脈造影通常不能改善對(duì)神經(jīng)或肌肉組織的評(píng)估。

4.骨顯像：核醫(yī)學(xué)檢查通常不用來(lái)評(píng)估神經(jīng)損傷。

評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑肩袖損傷）放射成像后的附加成像見(jiàn)表7。

表6 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑肩袖損傷）放射成像后的附加成像

表7 評(píng)估患者初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后（可疑肩袖損傷）放射成像后的附加成像

四、證據(jù)總結(jié)

在全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后美國(guó)放射學(xué)院適宜性標(biāo)準(zhǔn)引用的66篇文獻(xiàn)中，52篇文獻(xiàn)被列為診斷參考文獻(xiàn)，包括1篇設(shè)計(jì)良好的研究，3篇高質(zhì)量的研究和11篇可能有設(shè)計(jì)局限性的低質(zhì)量研究。此外，有14篇文獻(xiàn)被列為治療方法的參考文獻(xiàn)，包括5篇高質(zhì)量的研究和1篇可能有設(shè)計(jì)局限性的低質(zhì)量研究。有45篇參考文獻(xiàn)可能不足以作為主要證據(jù)。

全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后美國(guó)放射學(xué)院適宜性標(biāo)準(zhǔn)的66篇所引用的參考文獻(xiàn)發(fā)表于1976～2015年。

盡管有文獻(xiàn)報(bào)道研究存在設(shè)計(jì)局限性，但九項(xiàng)精心設(shè)計(jì)或質(zhì)量?jī)?yōu)良的研究提供了很好的證據(jù)。

五、相對(duì)輻射水平的信息

與射線暴露有關(guān)的潛在負(fù)面健康影響是選擇合適成像方式時(shí)應(yīng)考慮的一項(xiàng)重要因素。

因?yàn)閺V泛的射線暴露與不同鑒別診斷的方式相關(guān)，而相對(duì)輻射水平的指標(biāo)已被各影像學(xué)檢查所包括。相對(duì)輻射水平基于有效劑量，這一輻射劑量用來(lái)估計(jì)與成像方法有關(guān)的人群總輻射風(fēng)險(xiǎn)。由于器官的敏感性和更長(zhǎng)的壽命（與輻射暴露相關(guān)的長(zhǎng)期潛伏），兒童組的患者暴露于射線后本身具有較高風(fēng)險(xiǎn)。由于這些原因，兒科檢查的相對(duì)輻射劑量范圍與成人相比更小（表8）。有關(guān)影像學(xué)檢查輻射劑量評(píng)估的其他信息可以在美國(guó)放射學(xué)院中找到。適宜性標(biāo)準(zhǔn)：放射劑量評(píng)估簡(jiǎn)介［67］。

表8 相關(guān)輻射水平標(biāo)示

六、支持文檔

有關(guān)美國(guó)放射學(xué)院適宜性標(biāo)準(zhǔn)方法和其他支持文檔的附加信息，請(qǐng)?jiān)L問(wèn)www.acr.org/ac.

七、要點(diǎn)

①X線片應(yīng)作為初次肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后有癥狀患者評(píng)估的首選檢查。②當(dāng)考慮有假體松動(dòng)和/或假體周圍骨折時(shí)，CT掃描結(jié)合去金屬偽影的軟件應(yīng)作為首選檢查。③當(dāng)懷疑有化膿性關(guān)節(jié)炎時(shí)，影像引導(dǎo)下的穿刺抽吸術(shù)應(yīng)作為首選。在穿刺抽吸前應(yīng)考慮采用其他影像學(xué)檢查方法評(píng)估周圍軟組織有無(wú)感染征象。④如果無(wú)法完成穿刺抽吸術(shù)，應(yīng)考慮選用111銦標(biāo)記白細(xì)胞顯像或99m锝硫膠體骨髓顯像。⑤CT關(guān)節(jié)造影術(shù)是評(píng)估患者可疑肩袖撕裂的首選影像學(xué)檢查方法。⑥超聲檢查是評(píng)估患者可疑肩袖撕裂或神經(jīng)損傷的首選影像學(xué)檢查方法。⑦核磁共振成像可用于評(píng)估患者可疑肩袖撕裂和神經(jīng)損傷，雖然其價(jià)值取決于圖像采集過(guò)程中去金屬偽影技術(shù)的應(yīng)用和質(zhì)量。

作者單位：紐約市，紐約大學(xué)醫(yī)療中心1；紐約市，紐約關(guān)節(jié)病醫(yī)院2；鳳凰城，亞利桑那州，梅奧診所3；紐約市，紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院4；紐約市，James J. Peters VA 醫(yī)療中心5；伍斯特，馬薩諸塞大學(xué)醫(yī)療中心6；列克星敦，英國(guó)醫(yī)療脊柱和全關(guān)節(jié)服務(wù)7；圣地亞哥，VA圣地亞哥醫(yī)療系統(tǒng)8；夏洛茨維爾，弗吉尼亞衛(wèi)生系統(tǒng)9；奧古斯塔，奧古斯塔大學(xué)佐治亞州醫(yī)學(xué)院10；波士頓，貝斯以色列女執(zhí)事醫(yī)療中心11；安娜堡，密歇根大學(xué)醫(yī)療中心12；紐約市，紐約特種外科醫(yī)院13；波士頓，新英格蘭浸信會(huì)醫(yī)院14；波士頓，布列根和婦女醫(yī)院15）

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