趙巍 曲巍 蔣華軍 傅重洋 劉思達 程超

肱骨干遠端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折占肱骨干骨折的16%［1］，對于這種骨折的臨床治療存在一定的難度，治療方式也存在爭議。使用功能支具的保守治療方式能夠得到較高的骨折愈合率和可以接受的肢體功能［2］。然而其不足在于患肢需要長時間的制動，畸形愈合率高以及關(guān)節(jié)僵硬［2-3］。為了恢復良好的骨折力線，達到可靠固定效果從而進行早期功能鍛煉，許多醫(yī)師提倡用切開內(nèi)固定手術(shù)進行治療［4-5］。而后側(cè)入路以及外側(cè)入路的切開內(nèi)固定手術(shù)因為需要在術(shù)中對橈神經(jīng)進行大范圍顯露操作，所以存在較高的醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的風險。而且傳統(tǒng)切開手術(shù)會對軟組織進行廣泛剝離，最終會留下很長的手術(shù)瘢痕。近年來，采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive plate osteosynthesis, MIPO）手術(shù)治療肱骨干中段骨折取得非常滿意的臨床療效［6-7］，然而在遠端1/3區(qū)域MIPO手術(shù)被認為對于橈神經(jīng)并不安全。所以采用前外側(cè)橈神經(jīng)探查入路，進行3.5 mm接骨板MIPO手術(shù)治療肱骨干遠端關(guān)節(jié)外骨折，對病例進行回顧性分析，檢驗MIPO手術(shù)的臨床效果以及對橈神經(jīng)的安全性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2010年4月至2016年6月就診于本院的78例肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折患者，其中28例患者應用前外側(cè)MIPO手術(shù)治療。男12例、女16例，平均年齡30.8歲（18～71歲），骨折均為單側(cè)。優(yōu)勢側(cè)損傷為11例（39.3%）。損傷原因：摔傷13例（46.4%），車禍傷9例（32.1%），掰手腕3例（10.7%），投擲傷2例（7.1%），機器絞傷1例（3.6%）。5例患者（17.9%）術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷，5例合并多發(fā)骨折。記錄患者基本信息包括性別、年齡、傷側(cè)、損傷原因、損傷時間和合并癥。骨折類型依據(jù)AO/OTA分型進行分類：A1型10例（35.7%），A3型3例（10.7%），B1型 10例（35.7%），B2型 3例（10.7%），C1型2例（7.1%）。

二、納入及排除標準

（1）納入標準：①年齡≥18歲；②閉合骨折或Ⅰ度、Ⅱ度開放骨折；③要求早期活動。（2）排除標準：病理骨折，Ⅲ度開放骨折以及二次手術(shù)患者。

三、手術(shù)方法

所有手術(shù)病例均為同一位手術(shù)醫(yī)師實施，手術(shù)在全身麻醉下完成。手術(shù)平均在傷后3.2 d（1～12 d）進行?；颊卟扇∑脚P位，上肢外展90°放置于C型臂X線機的手術(shù)操作臺上。手術(shù)醫(yī)師在患者頭側(cè)進行操作。于上臂前外側(cè)骨折端切開長度6～8 cm縱行切口。逐層切開，在肱肌與肱橈肌間隙顯露探查橈神經(jīng)，并在之后的骨折復位和放置內(nèi)固定過程中注意對其保護。暴露肱肌，中外1/3處縱行劈開肱肌肌束，暴露肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折斷端。清理血腫，直視下對骨折塊進行解剖復位，使用1枚或者數(shù)枚拉力螺釘進行簡單固定，將粉碎骨折變?yōu)楹唵喂钦凵踔林苯咏臀贿B接維持力線。在整個復位過程中將橈神經(jīng)包裹在肱肌外1/3肌束當中，時刻注意防止過度牽拉或坎頓在骨折塊之間。在肱肌和骨膜之間使用骨膜推子向近端打通隧道。將1枚預先制定好長度的3.5 mm ULS鋼板（10～14孔）預彎后通過切口放置于肱骨前方。由于肱骨干遠端前方存在兩個面，內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面分別向下延伸至肱骨髁的內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱。根據(jù)不同骨折類型比如螺旋骨折和楔形骨折，遠端骨塊內(nèi)外兩側(cè)必將出現(xiàn)一側(cè)長一側(cè)短的情況，將鋼板遠端放置在相對較長的一側(cè)，確保至少有2～3枚鎖定螺釘固定在遠端骨折塊。放置鋼板也要注意遠端避開肱骨冠狀窩，防止鋼板術(shù)后阻擋曲肘運動。直視下固定遠端螺釘，在長骨折線類型的情況下也可以穿過骨折線植入螺釘。當遠端螺釘固定完畢后，連接ULS導向器，找到近端螺釘固定的區(qū)域，在倒數(shù)第2枚螺釘?shù)奈恢闷つw上開一處0.5 cm小孔，后牽拉皮膚在導向器輔助下依次植入3枚近端鎖定螺釘。術(shù)中C型臂X線機透視，確保骨折解剖復位良好，無內(nèi)外側(cè)畸形或者前后成角畸形，鋼板位置良好，螺釘長度適中。屈伸肘關(guān)節(jié)查看有無阻擋，最后依然要檢查橈神經(jīng)。沖洗切口，進行雙極電凝止血，逐層縫合關(guān)閉切口，將1枚引流管放置在內(nèi)固定間隙，并通過近端皮膚小孔穿出。術(shù)后不使用石膏或者支具進行外固定保護（圖1）。

圖1 前外側(cè)橈神經(jīng)入路MIPO手術(shù)操作。圖A為術(shù)中小切口直視下復位骨折顯露橈神經(jīng)；圖B為在ULS導向器的幫助下固定近端鎖定螺釘；圖C為術(shù)后關(guān)閉切口情況

四、術(shù)后康復

根據(jù)視引流情況，術(shù)后1～2 d拔出引流管。拔出引流管以后即開始上肢功能鍛煉，肩肘關(guān)節(jié)進行主動活動，但避免負重。日?；顒右约拜p體力勞動術(shù)后即可恢復。2周后拆除縫線，患者術(shù)后每隔4周門診復查拍攝X線片至骨折完全愈合。骨折愈合依據(jù)正側(cè)位X線4處皮質(zhì)中的3處愈合為標準。

五、觀察指標

記錄手術(shù)時間和遠端螺釘固定數(shù)目。術(shù)后隨訪復查X線，記錄骨折愈合情況、完全愈合時間、臂肩手功能障礙評分（disabilities of the arm,shoulder and hand score，DASH）、Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分、肘關(guān)節(jié)屈伸活動度、瘢痕長度和術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后并發(fā)癥包括：醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷、骨折不愈合、延遲愈合、感染、內(nèi)固定失效等。如果術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷的患者，復診時評估橈神經(jīng)恢復情況，并記錄時間。

六、統(tǒng)計學分析

使用SPSS 21.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計算平均年齡、損傷原因的比例、AO分型的比例、平均手術(shù)時間、平均隨訪時間、平均愈合時間、肘關(guān)節(jié)平均屈伸活動度、平均DASH評分、平均Mayo評分、瘢痕平均長度，同時計算相應平均值的標準差。比較手術(shù)當中使用2枚遠端螺釘與3枚遠端螺釘?shù)男g(shù)后療效差異，運用t檢驗分析各項指標，包括骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動度、DASH評分和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

患者平均隨訪21.6個月（12～36個月）。平均手術(shù)時間為118 min。所有骨折完全愈合，平均愈合時間為3.5個月。其中1例骨折延遲愈合，愈合時間為9個月。沒有骨折不愈合、醫(yī)源性神經(jīng)損傷或內(nèi)固定失效發(fā)生。術(shù)前5例合并橈神經(jīng)損傷患者恢復時間為8.7周。術(shù)后3個月評估肘關(guān)節(jié)功能，平均肘關(guān)節(jié)活動度為 135.18°（110～150°）。平均DASH評分為 6.6分（0～24.2分）。Mayo評分：27例為優(yōu)（96.4%），1例為良（3.6%），沒有中或者差。平均Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分為96.6分，范圍85～100分。平均瘢痕長度為6.8 cm，最短為4.5 cm，最長為8 cm（圖2）。比較遠端骨塊使用2枚鎖定螺釘與3枚鎖定螺釘對骨折愈合時間，肘關(guān)節(jié)活動度，DASH和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分幾個方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折使用2枚和3枚螺釘?shù)寞熜П容^（±s）

表1 肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折使用2枚和3枚螺釘?shù)寞熜П容^（±s）

注：DASH為臂、肩、手功能障礙評分

螺釘數(shù)量Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（分）2 枚 3.30±0.49 132.14±8.59 7.7±5.5 96.4±3.8 3 枚 3.60±1.32 136.10±11.39 6.2±5.7 96.7±3.7 t值 -0.552 -0.858 0.608 -0.148 P值 0.586 0.399 0.548 0.883愈合時間（月）肘關(guān)節(jié)活動度（°）DASH評分（分）

圖2 第26號患者X線片及術(shù)后功能恢復情況。圖A、B、C、D為術(shù)前、術(shù)后X線片；圖E、F為術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能；圖G為術(shù)后3個月切口瘢痕長度

討 論

在肱骨干遠端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折的治療上，對骨折端進行解剖復位、堅強固定、肘關(guān)節(jié)早期活動是恢復良好肢體功能的保障［4］。由于遠端骨折塊長度有限，以及髓腔過于狹窄，髓內(nèi)釘很難應用于肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折的治療。目前文獻報道，應用后側(cè)或者外側(cè)入路的切開復位鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折是較為可靠且流行的手術(shù)方式［4-5,8-13］。雖然 Kim 等［14］報道了前外側(cè)切開內(nèi)固定手術(shù)方式治療肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折，但損傷原因比較單一，所有病例的損傷原因僅包含投擲外傷。前外側(cè)入路多用于近端或中段的肱骨干骨折，在遠端1/3區(qū)域骨折時會被認為無法保證遠端骨折的牢靠固定。本研究的病例包含了多種損傷原因，也包括不同年齡段以及不同的骨折類型。所有患者通過前外側(cè)入路的手術(shù)方式，骨折得到全部愈合，且肢體功能得到滿意恢復。所有病例中沒有內(nèi)固定失效，由于術(shù)中對橈神經(jīng)干擾很小，所以，沒有橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷的發(fā)生。術(shù)中借助ULS標準器，手術(shù)切口明顯縮短，減少了軟組織剝離，也使手術(shù)瘢痕顯著縮小。

通常認為雙鋼板或者遠端更多的螺釘數(shù)（LCP干骺端鋼板、肱骨遠端關(guān)節(jié)外鋼板）在治療肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折更加可靠［4-5,12-13,15］。在一項多中心的回顧性分析中，Meloy等［16］比較了單鋼板和雙鋼板在治療肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折的療效，發(fā)現(xiàn)兩組骨折愈合率沒有差異，但使用單鋼板較雙鋼板有更好的關(guān)節(jié)活動度以及更少的并發(fā)癥出現(xiàn)。比較其他后側(cè)或者外側(cè)入路手術(shù)，僅在遠端骨塊植入2或3枚鎖定螺釘。植入2枚螺釘能否提供可靠的固定效果存在爭議，特別是在老年骨折疏松以及嚴重粉碎骨折的病例。然而，在本研究的病例當中1例71歲的老年患者和2例C1型骨折都取得了滿意結(jié)果，骨折完全愈合且早期功能恢復沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失效的情況。Hak等［17］通過對骨質(zhì)疏松的肱骨干尸體模型進行研究，發(fā)現(xiàn)骨折端每一側(cè)使用2枚鎖定螺釘可以提供足夠的固定效果，增加第3枚鎖釘無論是在軸向、剪切或者扭轉(zhuǎn)方向并沒有使機械穩(wěn)定性增加。比較了在遠端骨折塊使用2枚與3枚遠端螺釘?shù)呐R床療效，發(fā)現(xiàn)無論是骨折愈合時間、關(guān)節(jié)活動度、DASH和Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分其差異均無統(tǒng)計學意義。雖然固定更多的螺釘仍然是防止內(nèi)固定失敗的有效方式，采取對骨折進行解剖復位拉力螺釘固定骨折塊以及使用長鋼板分散應力等方式克服這種少螺釘可能引起的不足。有報道發(fā)現(xiàn)骨折塊間使用拉力螺釘能夠顯著增加內(nèi)固定的穩(wěn)定效果［18］，也有證據(jù)支持增加鋼板長度都能增加長骨干骨折術(shù)后的抗折彎能力［19-20］。而且手術(shù)當中依據(jù)骨折類型的不同，調(diào)整鋼板放置的位置，使鋼板放置在遠端骨塊內(nèi)外側(cè)柱中較長的一側(cè)，盡量為遠端鎖定螺釘?shù)闹踩胩峁┹^大的空間。所有病例也驗證了，無論何種骨折類型，都可以在肱骨遠端植入至少2枚鎖定螺釘提供可靠的固定效果。而后側(cè)或者外側(cè)入路只能將鋼板固定在肱骨外側(cè)柱，這里軟組織覆蓋菲薄，很可能會引起術(shù)后鋼板刺激癥狀，從而容易引起疼痛和再手術(shù)的可能［4,12］。

醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷在肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折中是一種常見的并發(fā)癥。橈神經(jīng)在肱骨中遠段緊貼骨骼走形，關(guān)系緊密。橈神經(jīng)在肱骨中下段兩個區(qū)域與骨干關(guān)系緊密，第一個區(qū)域是橈神經(jīng)繞行于肱骨骨膜后方，第二個區(qū)域指橈神經(jīng)穿過外側(cè)肌間隔后走行于肱骨外側(cè)。在這兩個區(qū)域進行骨折手術(shù)操作容易造成醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。Claessen等［21］分析了325例手術(shù)治療肱骨干骨折的病例，發(fā)現(xiàn)手術(shù)入路與醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷明顯相關(guān)。外側(cè)入路出現(xiàn)這種并發(fā)癥的比率為22%，后側(cè)入路為11%，而前外側(cè)入路僅為4%。當進行后側(cè)或者外側(cè)入路時，橈神經(jīng)必須進行長段的游離，從而使鋼板能夠放置在神經(jīng)下方。而在前外側(cè)入路橈神經(jīng)可以在肱肌與肱橈肌間隙很容易找到，在手術(shù)操作當中，橈神經(jīng)可以包裹在肌束中得到保護。而且鋼板被放置在相對安全的位置，離開橈神經(jīng)。鋼板刺激癥狀是后側(cè)入路的另一種常見并發(fā)癥，肱骨外側(cè)髁后方軟組織菲薄，鋼板皮膚摩擦造成疼痛，最終往往需要再次手術(shù)將內(nèi)固定物取出［4,12］。

MIPO技術(shù)治療肱骨干遠端1/3區(qū)域骨折最近也有文獻報道［22-24］。An等［22］報道了前方入路的MIPO手術(shù)治療肱骨干中、遠段骨折，并與傳統(tǒng)切開手術(shù)進行比較。在這種手術(shù)過程中，橈神經(jīng)并沒有被暴露出來。Livani等［25］對進行前方MIPO的術(shù)后患者進行了超聲檢驗，測量鋼板與橈神經(jīng)之間的距離，他發(fā)現(xiàn)兩者之間的距離非常小，特別是在遠端的干部骨折，平均僅為4 mm。因此，他認為這種暴露橈神經(jīng)的間接復位橋接鋼板手術(shù)存在很大的橈神經(jīng)損傷風險，尤其在肱骨干遠端關(guān)節(jié)外骨折的病例治療當中。Gallucci等［23］報道后側(cè)入路的MIPO術(shù)式，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷率為5%（1/21）,外翻畸形發(fā)生率為 76.2%（16/21）。Zogbi等［24］報道了外側(cè)入路的MIPO手術(shù)方式，橈神經(jīng)醫(yī)源性損傷率達42.9%（3/7），即使橈神經(jīng)在術(shù)中直視下處理。因此，目前的肱骨干遠端關(guān)節(jié)外骨折的MIPO手術(shù)治療方式存在許多不足。MIPO手術(shù)當中，在前外側(cè)的小切口復位骨折顯露保護橈神經(jīng)，近端鎖定螺釘?shù)闹踩虢柚鷮蚱骺赏ㄟ^一處小孔完成。本研究的病例中平均切口瘢痕長度為6.8 cm，最短的1例僅為4.5 cm。手術(shù)切口長度與多種因素有關(guān)，比如患者的體型胖瘦、骨折的類型、骨折線的長度以及存在一定的學習曲線。

綜上所述，肱骨干遠端1/3區(qū)域關(guān)節(jié)外骨折，采用前外側(cè)入路MIPO術(shù)式治療能夠得到滿意的臨床及影像效果。這種手術(shù)方式能夠提供足夠的內(nèi)固定效果，手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)瘢痕小以及良好的功能恢復，可以作為臨床治療中一種可靠的手術(shù)選擇。

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