李紅森

（信宜市人民醫(yī)院，廣東茂名525300）

不同評分標(biāo)準(zhǔn)診斷DIC對膿毒癥患者預(yù)后評估意義分析

李紅森

（信宜市人民醫(yī)院，廣東茂名525300）

目的 研究不同評分標(biāo)準(zhǔn)診斷彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）對膿毒癥預(yù)后評估意義分析。方法 按標(biāo)準(zhǔn)選取2015年3月至2017年3月在重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的患者102例，記錄所有患者入院第1、3、7天的生理和實驗室指標(biāo)，分別使用SOFA，ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)和JAAM標(biāo)準(zhǔn)評分，觀察28d病死率及MODS的發(fā)生率。結(jié)果 102名患者中，符合ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者13例（確診率12.7%）；符合JAAM標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者34例（確診率33.3%）；符合ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者63例（確診率61.8%）。ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)確診的13例患者均被其他兩種標(biāo)準(zhǔn)提前或同時確診。三種評分DIC組的28d病死率、最大SAFA評分均高于非DIC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)比較，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)DIC病死率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)的最大SOFA評分明顯低于ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對于膿毒癥患者的初篩應(yīng)選擇ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)，而對于MODS的發(fā)生和預(yù)后則應(yīng)以ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果為準(zhǔn)。

DIC；膿毒癥；評分標(biāo)準(zhǔn)；預(yù)后評估

膿毒癥是一種由于感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），在臨床上較為常見且病死率高，盡管抗生素的種類越來越多，但膿毒癥在臨床上的早期診斷并非易事[1]。研究發(fā)現(xiàn)，凝血功能障礙貫穿整個膿毒癥病理發(fā)展過程中，顯著影響著膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后[2]，更有研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥的主要死亡原因是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能障礙綜合征（MODS），因此膿毒癥的早期診斷和及時干預(yù)對患者的生存質(zhì)量有著重要的意義[3-5]。若要早期診斷出膿毒癥的關(guān)鍵在于早期診斷DIC，臨床上目前常用的DIC評分診斷標(biāo)準(zhǔn)主要3種，分別是顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)）、非顯性DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)）和JAAM DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（JAAM標(biāo)準(zhǔn)），不同的評分標(biāo)準(zhǔn)對于DIC的診斷意義也不同，但臨床上關(guān)于DIC評分標(biāo)準(zhǔn)的詳細(xì)評估的相關(guān)資料比較少，本研究將使用者3種DIC評分標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合器官衰竭評估標(biāo)準(zhǔn)（SOFA），分析不同評分標(biāo)準(zhǔn)診斷DIC對膿毒癥患者預(yù)后評估意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2017年3月在我院重癥監(jiān)護(hù)室接受治療的患者102例，年齡16～93歲，其中男 56例，平均年齡（55.45±12.46）歲，女46例，平均年齡（56.78±13.56）歲，其中嚴(yán)重膿毒癥70例，膿毒癥休克32例；疾病分布如下：肺部感染28例，支氣管擴(kuò)張合并感染12例，肺膿腫8例，肝膿腫15例，膽道感染6例，腸道感染16例，泌尿系感染5例，皮膚及軟組織感染4例，重癥胰腺炎5例，其他不明原因感染3例。本研究內(nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督執(zhí)行。

1.2 方法：所有患者入院于第1、3、7天進(jìn)行各項實驗室檢查并記錄指標(biāo)結(jié)果，分別使用SOFA，ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)和JAAM標(biāo)準(zhǔn)評分，并觀察28 d病死率及MODS的發(fā)生率，MODS的發(fā)生以SOFA評分高低來反映。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種評分標(biāo)準(zhǔn)的確診率比較：102名患者中，符合ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者13例（確診率12.7%）；符合JAAM標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者34例（確診率33.3%）；符合ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)的DIC患者63例（確診率61.8%）。

2.2 三種評分標(biāo)準(zhǔn)的診斷時間點比較：13例患者被ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)確診的同時均被其他兩種標(biāo)準(zhǔn)確診，而JAAM標(biāo)準(zhǔn)和ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)確診的患者中，分別各有4例在后來的病程中發(fā)展為ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)患者，詳見表1。JAAM標(biāo)準(zhǔn)與ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)相比，有4例JAAM較早，有9例ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)較早。見表2。

表1 三種標(biāo)準(zhǔn)診斷DIC時間點比較

表2 兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷DIC時間點比較

2.3 三種診斷標(biāo)準(zhǔn)病死率和SOFA評分比較：三種評分的DIC組的28d病死率、最大SOFA評分均高于非DIC組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；與ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)比較，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)DIC病死率明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；ISTH 非顯性標(biāo)準(zhǔn)的最大SOFA評分明顯低于ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 3。

3 討論

膿毒癥是一種由于嚴(yán)重感染而引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，在臨床上比較常見且病死率高，嚴(yán)重危害著患者的生命健康[6-7]。膿毒癥的早期癥狀并不明顯，也缺乏特異性強(qiáng)的敏感指標(biāo)，故膿毒癥的確診往往是處于疾病的中后期，不僅在治療上比較困難，同時患者也往往很痛苦，因此膿毒癥的早期診斷在臨床上顯得尤為重要。研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥總是伴隨著凝血功能異常，且臨床表現(xiàn)多樣，最為嚴(yán)重的是DIC和MODS，而全身性的微血栓形成又是多器官功能不全的發(fā)病基礎(chǔ)，因此DIC的早期診斷和治療對于膿毒癥患者的生存率和預(yù)后有著重要的意義[8-10]。

本研究對102例患者進(jìn)行了3種DIC評分標(biāo)準(zhǔn)評分，比較了他們對膿毒癥預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就確診率來說，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)確診率61.8%顯著高于其他兩種評分，且ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)確診的13例患者也同時或提前被其他兩種標(biāo)準(zhǔn)確診，而JAAM標(biāo)準(zhǔn)的4名患者和ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)的4名患者也在其后來的病程中發(fā)展為ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)患者。而JAAM標(biāo)準(zhǔn)與ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)相比，有4例JAAM較早，有9例ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)較早。這提示我們就早期確診率來說，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)具有較高的特異性和敏感性，確診率較高。

通過三種評分的DIC組的28 d病死率、最大SAFA評分均高于非DIC組；與ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)比較，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)DIC病死率明顯降低；且最大SOFA評分，ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)明顯低于ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)，這提示我們ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn)雖然確診率高，但假陽性率也高，且對于預(yù)后不能做出很準(zhǔn)確的判斷。通過本研究分析比較，筆者認(rèn)為對于膿毒癥患者的初篩應(yīng)選擇ISTH非顯性標(biāo)準(zhǔn),而對于患者M(jìn)ODS的發(fā)生和預(yù)后則應(yīng)以ISTH顯性標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果為準(zhǔn)，二者結(jié)合作為臨床上膿毒癥的早期干預(yù)指標(biāo)，這樣既可以避免患者病情發(fā)現(xiàn)的太晚而延誤治療時機(jī)，又可以對患者的病情和預(yù)后有一個準(zhǔn)確的評估，適時調(diào)整治療方案，降低病死率。

［1］ 盛萍萍.凝血功能障礙與膿毒癥嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系［D］.杭州：浙江大學(xué)，2011.

［2］ 劉澤霖.膿毒癥與DIC的最新詮釋［J］.臨床急診雜志，2004，5（6）：1-3.

［3］ 王武超，曹寶平.膿毒癥患者纖維蛋白原/C反應(yīng)蛋白對彌漫性血管內(nèi)凝血的預(yù)測價值［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2014，23（8）：903-907.

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［5］ William CA.The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome［J］.Blood，2003，101（10）：3765-3777.

［6］ 奚晶晶，王紅，楊鈞，等.降鈣素原在膿毒癥患者中的動態(tài)變化及中藥干預(yù)的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2007，14（6）：327-329.

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［8］ 劉春峰.凝血障礙在重癥膿毒癥發(fā)病機(jī)制中的作用與治療對策［J］.中國實用兒科雜志，2007，22（8）：563-568.

［9］ 周袁申，李婷，陳昱志，等.應(yīng)用CRUSADE評分和APACHEⅡ評分對膿毒癥顯性凝血功能障礙的評估［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（20）：3375-3378.

［10］李軼男，周立新，譽鐵鷗，等.ICU重度膿毒癥患者死亡危險因素分析［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（24）：3875-3877.

Evaluation of Prognosis in Patients with Sepsis by Different Scoring Criteria to diagnose DIC

Li Hongsen
（Xinyi people’s hospital，Maoming 525300，China）

Objective Analysis of the significance of DIC evaluation of the prognosis of sepsis by different scoring criteria.Methods According to the standard selected in March 2015～March 2017 in the intensive care unit in 102 patients treated.The physiological and laboratory indicators of all patients were recorded on the 1st，3rd and 7th day of hospitalization.SOFA，ISTH dominant criteria，ISTH non-dominant criteria and JAAM criteria were used to observe the incidence of 28 days and MODS Occurred to SOFA score to reflect the results of statistical analysis.Results Among the 102 patients，13 patients（12.7%）were eligible for DIC in accordance with ISTH criteria.Thirty-three patients with DIC were enrolled in the JAAM standard（33.3%）.63 patients with DIC were eligible for ISTH Rate of 61.8%）.ISTH markedly identified 13 patients were confirmed by the other two criteria in advance or at the same time.The 28-day mortality and maximal SAFA scores of the three groups were significantly higher than those of the non-DIC group（P＜0.05），compared with ISTH dominant standard，ISTH non-dominant standard DIC mortality was significantly lower，the difference was statistically significant（P＜0.05）；ISTH non-dominant standard maximum SOFA score was significantly lower than ISTH dominant standard，the difference was statistically（P＜0.05）.Conclusion For the sepsis patients should be selected ISTH non-dominant standard，and for the occurrence and prognosis of patients with MODS should be based on the results of ISTH dominant criteria.

DIC；Sepsis；Scoring criteria；Prognosis assessment

R459.7

A 學(xué)科分類代碼： 32058

1001-8131（2017）06-0531-03

2017-07-10