林 杰 鄧厚波 沈 東 趙洪梅 劉鐵軍△

1.長春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院肝病科 (吉林 長春， 130117) 2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝脾胃病科

劉鐵軍，二級教授，長春中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，國家級名老中醫(yī)，第四、第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作室指導(dǎo)老師。1988年師從于國醫(yī)大師任繼學(xué)教授及吉林省中醫(yī)終身教授閻洪臣教授，從事肝病診療工作40余載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，運(yùn)用中醫(yī)中藥治療肝癌發(fā)熱亦有獨(dú)特見解。

發(fā)熱在癌癥晚期患者中較為常見。癌性發(fā)熱多屬虛癥，認(rèn)為其病機(jī)屬氣虛、陰虛、瘀血內(nèi)阻所致。而劉師認(rèn)為久病耗傷陽氣，誤用或過用寒涼性味藥物均可導(dǎo)致陽氣不足，虛陽外浮而見發(fā)熱，必須注意辨識和治療陽虛發(fā)熱。劉師運(yùn)用扶陽益氣法代表方劑再造散治療中晚期肝癌發(fā)熱效果良好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為癌性發(fā)熱屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，是由惡性腫瘤引起機(jī)體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽虧虛，正虛邪實(shí)所致[1]，內(nèi)傷發(fā)熱病因繁多，對于癌癥患者來說多數(shù)為本虛標(biāo)實(shí)。陽虛為基本病機(jī)，臨床表現(xiàn)以發(fā)熱而欲近衣加被，惡寒為主,或發(fā)熱,熱勢高低不一,時(shí)發(fā)時(shí)止，余癥可見乏力、少氣懶言、納少便溏、舌質(zhì)淡體胖大、苔白、脈沉細(xì)無力、沉遲等。

2 治療原則

《素問· 生氣通天篇》云:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰”，道出了陽氣的重要性?！毒霸廊珪るs證謨》：“無根之熱者，宜益火以培之”，已記載了古代應(yīng)用溫?zé)嵝晕吨兴幹委煱l(fā)熱。《重訂通俗傷寒論》：“陽虛者陰必盛，陰盛者氣必弱”，闡明“陽”與“氣”的關(guān)系密切。劉師繼承前人思想，應(yīng)用扶陽益氣法治療肝癌發(fā)熱。因癌性發(fā)熱的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,尚需針對血、陰、水的虛實(shí)變化而分別側(cè)重于活血、養(yǎng)血、滋陰、利水的治則。

3 基本方藥及加減法

再造散出自《傷寒六書·殺車槌法》卷三，明·陶華所著。原用于治療“頭痛發(fā)熱，…惡寒，無汗…，汗不出者”。因陽虛無汗，此方可使汗液再出，由此得名為再造散。功用助陽益氣解表?，F(xiàn)多改為湯劑廣泛臨床應(yīng)用。

劉師從陽虛氣弱立論，臨床中選用再造散加減，方藥：黨參15～30g、黃芪50～80g、炙甘草10g、附子5～10g、桂枝10～20g、羌活10～20g、防風(fēng)10～20g、川芎10～20g、白芍20～30g、細(xì)辛5g、生姜、大棗各15g。方中用芪、參益氣，附、桂破陰，以治陽虛氣弱。細(xì)辛、羌活、防風(fēng)以散陰寒。芍藥和營，其寒涼之性以制溫燥之性。姜棗健脾助汗，甘草調(diào)配諸藥。若瘀血內(nèi)阻，加紅花、赤芍、桃仁；腹水者加土茯苓、白術(shù)等；氣滯者加柴胡、香附、青皮；蜈蚣、守宮、半邊蓮、半枝蓮、虎杖、白花蛇舌草、破除留滯于肝絡(luò)的熱、毒、瘀等病理產(chǎn)物。此為劉師治療肝癌發(fā)熱的基礎(chǔ)方[2]。

4.病案舉例

病案1：患者程某，女，52歲，退休。2016年11月24日初診。主訴：間斷性右脅肋疼痛半月余，加重伴發(fā)熱2天。半個(gè)月前患者因進(jìn)食油膩后出現(xiàn)右脅肋疼痛，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)肝膽脾MRI明確乙型肝炎肝硬化，原發(fā)性肝癌。2天前因勞累后脅痛加重并伴有發(fā)熱。自行服用退熱藥后仍反復(fù)發(fā)熱，現(xiàn)癥：發(fā)熱，惡寒，體溫最高達(dá)39.2℃，多午后發(fā)熱，右脅肋疼痛，乏力，腹脹，飲食不佳，睡眠尚可，小便黃，大便成形，1次/d。舌質(zhì)暗紅，苔薄，脈沉遲無力。既往乙型肝炎病史約14年余，乙型肝炎肝硬化病史2年。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，陽虛發(fā)熱夾瘀。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。治則：扶陽益氣，化瘀止痛。處方：再造散加減：炙甘草、桂枝、羌活、煨生姜、大棗各15g，黨參、防風(fēng)、川芎、白芍、紅花、赤芍各20g，黃芪50g，附子、細(xì)辛各5g。上方3付，水煎取汁300ml分兩次服用。二診：服藥后惡寒減輕，體溫波動(dòng)于37.3℃左右，乏力好轉(zhuǎn)、仍有脅肋疼痛、腹脹，舌質(zhì)暗、苔薄、脈弦。故在原方基礎(chǔ)上加用柴胡、枳殼各15g，半邊蓮、半枝蓮、虎杖、白花蛇舌草各15g。上藥3付，服法同上。三診：訴服藥后諸癥狀好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，飲食及睡眠尚可，后一直未發(fā)熱。

按語:本例患者系慢性乙型肝炎肝硬化后肝癌，《素問·評熱病論》中云：“邪之所湊，其氣必虛”。《素問·口問》云：“故邪之所在，皆為不足”，指出正氣不足才是疾病發(fā)生的內(nèi)在原因，加之氣虛日久引發(fā)陽虛，無力行血?jiǎng)t血瘀。二診患者病情好轉(zhuǎn)，加用柴胡、枳殼以理氣止痛消脹；縱觀診療過程體現(xiàn)中醫(yī)審證求因，治病求本的思想，收效良好。

病案2：王某，男，50歲，農(nóng)民。2017年5月18日初診。主訴：間斷性腹脹伴發(fā)熱9個(gè)月。患者9個(gè)月前因飲食不潔出現(xiàn)腹脹伴發(fā)熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)系統(tǒng)檢查確診為乙型肝炎肝硬化失代償期，原發(fā)性肝癌。未治療，自行服用退燒藥后，體溫仍然反復(fù)升高，就診時(shí)癥見：惡寒，發(fā)熱，無汗，體溫最高達(dá)40℃，下午發(fā)熱為著，發(fā)作時(shí)需蓋兩層棉被仍覺寒冷，腹脹,乏力，雙下肢浮腫，納差，眠差，小便不利，大便不成形，1～2次/d。舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)弱。血常規(guī)：血紅蛋白96g/L。既往乙型肝炎病史約9年余，乙型肝炎肝硬化病史6年。中醫(yī)診斷：內(nèi)傷發(fā)熱，陽虛發(fā)熱夾濕。西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌。治則：扶陽益氣，利水消腫。處方：再造散加減，細(xì)辛5g，大黃3g，炙甘草、附子各10g，羌活、生姜、大棗、熟地黃、山萸肉各15g，黨參、桂枝、防風(fēng)、川芎、白芍、白術(shù)、當(dāng)歸、生薏苡仁各20g，土茯苓50g麻黃、黃芪60g，蜈蚣、守宮各2條。上方3付，水煎取汁300ml，3次/d，飯后服用。二診：服藥后,患者下午偶有發(fā)熱,體溫處在37.2 ℃ ～37.6℃之間。其余諸證好轉(zhuǎn)，繼服上方4劑,患者此后再未發(fā)熱。

按語:患者發(fā)熱日久，納差，脾胃運(yùn)化無力，氣血已然虧虛，無力抵御外邪，導(dǎo)致正邪相爭于肌表引起發(fā)熱，此時(shí)退燒藥等退熱療法難以起效，唯有扶陽益氣養(yǎng)血以促正氣恢復(fù)。劉師此處加麻黃，因患者內(nèi)寒外寒均較重，故配附桂助陽發(fā)汗，使表里邪氣速解。土茯苓、白術(shù)與薏苡仁除濕消腫，大黃此處正常煎煮取排毒之意。諸藥配合，標(biāo)本同治，使正氣復(fù)則邪自去矣。

5 小結(jié)

導(dǎo)師劉鐵軍教授常教導(dǎo)學(xué)生，要讀經(jīng)典，誦名方，求古訓(xùn)，勤臨床，先繼承，后發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)在臨床診療中的優(yōu)勢。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對肝癌發(fā)熱尚無特效療法。劉教授在繼承前人扶陽益氣解表的思想上融入自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病以陽虛兼氣虛為主要病機(jī)，運(yùn)用扶陽益氣法，選方再造散加減治療本病，取得了良好的臨床療效，減輕了患者的痛苦。若只見體溫高,即用辛散解表或苦寒攻瀉,未考慮患者本身的體質(zhì)以及疾病演變,以致傷耗陰津，或損脾敗胃，而致正虛邪戀,發(fā)熱不止，必至病情加重。