孫鳳霞

北京中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (北京， 100012)

古代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有一些外感疾病呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的過(guò)程或者說(shuō)有些疾病有很長(zhǎng)的潛伏期，并將這類(lèi)疾病的病因稱(chēng)為“伏邪”。這類(lèi)疾病類(lèi)似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的傳染性疾病，慢性乙型肝炎的發(fā)病特點(diǎn)就符合中醫(yī)學(xué)的伏邪理論。本文從中西醫(yī)匯通的角度深入探討乙型肝炎病毒的“伏邪”特性。

1 中醫(yī)對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)

“伏邪”是中醫(yī)特有的理論，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，古代醫(yī)家觀察到一種病與時(shí)令不合的現(xiàn)象[1]，《素問(wèn)》中提到“冬傷于寒，春必病溫”是中醫(yī)學(xué)關(guān)于伏邪理論的基礎(chǔ)。此后歷代醫(yī)家均有闡釋?zhuān)未祀拧秱?lèi)證活人書(shū)》[2]提到“伏寒化溫而發(fā)病，實(shí)必感受時(shí)令之氣”；明清時(shí)期，伏氣溫病理論更加完善；明代吳又可首次提出了“伏邪”的概念；清代吳鞠通在《溫病條辨》[3]中對(duì)伏氣溫病進(jìn)行了詳細(xì)的描述；清·劉吉人的《伏邪新書(shū)》對(duì)伏邪進(jìn)行了非常詳細(xì)的分類(lèi)，“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。已發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內(nèi)傷，邪氣內(nèi)陷，暫時(shí)假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內(nèi)伏，后又復(fù)發(fā)，亦謂之曰伏邪。

伏邪的內(nèi)涵與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說(shuō)的“慢性感染”非常接近，事實(shí)上傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)也正是從感染性疾病入手的，并有比較系統(tǒng)完善的研究，這與古人生活的環(huán)境有關(guān)。在古代最直接威脅人類(lèi)健康的是感染性疾病尤其是傳染病，我們從張仲景的《傷寒雜病論》序言[4]中可見(jiàn)一斑：“余宗族素多，向余二百。建安紀(jì)年以來(lái)，猶未十稔，其死亡者，三分有二，傷寒十居其七。感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博彩眾方，為《傷寒雜病論》合十六卷”。從這段文字我們可以清晰地看出，感染性疾病或者說(shuō)是傳染病是威脅古人生命的主要疾病。正是由于當(dāng)時(shí)傳染病的反復(fù)流行，才讓當(dāng)時(shí)的醫(yī)家對(duì)傳染病有了非常系統(tǒng)和深入的認(rèn)識(shí)。由于科技水平的限制，古人并不清楚疾病的真實(shí)病因是什么，但是他們對(duì)疾病的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸過(guò)程及預(yù)后有非常系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。古代醫(yī)家的這種實(shí)踐認(rèn)知活動(dòng)把中國(guó)醫(yī)學(xué)推到了一個(gè)很高的高度，歷代中醫(yī)典籍中關(guān)于傳染性疾病的辨治經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)前臨床診治疾病仍有重要的指導(dǎo)價(jià)值。

2 感染性疾病與伏邪

伏邪與現(xiàn)代感染病學(xué)中的潛伏期感染、隱性感染、病原攜帶狀態(tài)有相似之處,與艾滋病、病毒性肝炎、流行性感冒等傳染病的發(fā)病有密切關(guān)系[5]。這種相似之處體現(xiàn)在傳染病發(fā)病及疾病的層次上?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，在傳染病的發(fā)病中，病原體進(jìn)入人體后是否立即引起疾病與病原體的致病能力和機(jī)體防御能力相關(guān)，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生與否與機(jī)體的正氣有關(guān)，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)伏邪認(rèn)識(shí)的層次是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相似的，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為邪氣感染的部位越表淺越好治，病在肌膚容易治療，病在臟腑難治，病在骨髓會(huì)更難治甚至致命，如張仲景在《傷寒雜病論》里說(shuō)到：“凡人有疾，不時(shí)即治，隱忍冀瘥，以成痼疾……尋其邪由，及在腠理，以時(shí)治之，罕有不俞者……邪氣入臟，則難可制”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚表層的感染，不用藥都可能會(huì)好，如果病在與外界相通的腔道也相對(duì)容易治療，如急性上呼吸道感染、急性胃腸炎等一般3～5天可治愈。但如果進(jìn)入內(nèi)臟，如肝炎、肺炎相對(duì)比較嚴(yán)重，如果是膿毒血癥則可能危及生命。所以，伏邪潛伏越深，疾病就越難治愈。

古人對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)雖然沒(méi)有深入到細(xì)胞及病原微生物的層次，但是對(duì)于伏邪致病規(guī)律的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)感染性疾病的致病規(guī)律的認(rèn)識(shí)是相似的。所以從這個(gè)意義上來(lái)講，中西醫(yī)對(duì)伏邪的認(rèn)識(shí)是一致的，只是深淺層次有差異。

3 乙型肝炎病毒與伏邪

乙型肝炎病毒是一種伏邪。1990年上海第6屆全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議乙型肝炎防治方案指出，乙型肝炎屬“疫毒內(nèi)伏”，已明確乙型肝炎屬伏邪致病[6]。肝病名家王鴻士曾提出肝病為“伏邪溫病”的觀點(diǎn)[7]。余國(guó)友認(rèn)為濕熱疫毒伏于陰分,為乙型肝炎主要致病邪氣,具“伏邪”之特點(diǎn)[8]?？盗际淌谡J(rèn)為慢性乙型肝炎屬于溫病伏邪范疇,治療應(yīng)及早清里解毒,導(dǎo)邪從里清利[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎發(fā)病特點(diǎn)是機(jī)體感染乙型肝炎病毒后有較長(zhǎng)潛伏期，而且一旦慢性化會(huì)反復(fù)發(fā)作。乙型肝炎病毒經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入肝臟，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，進(jìn)入肝細(xì)胞，在細(xì)胞漿脫去外殼，基因組進(jìn)入細(xì)胞核，形成非常穩(wěn)定的復(fù)制模板，即cccDNA，不斷復(fù)制新的病毒，感染新的肝細(xì)胞，周而復(fù)始，導(dǎo)致病毒難以根除。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為乙型肝炎是由于濕熱疫毒侵襲人體，深伏于臟腑之中，伺機(jī)發(fā)病。可見(jiàn)，中西醫(yī)對(duì)乙型肝炎發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)是一致的。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的，臨床表現(xiàn)因機(jī)體免疫不同而各異[10]。乙型肝炎病毒感染從病程可分為急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎，一般是以6個(gè)月為期限，病程超過(guò)6個(gè)月病毒仍未清除，診斷為慢性乙型肝炎。急性乙型肝炎是自限性過(guò)程，1～3月左右肝功能恢復(fù)正常，不管用中藥還是西藥治療，基本都可徹底清除病毒，95%～99%的這類(lèi)感染者都不會(huì)轉(zhuǎn)為慢性。病程超過(guò)半年或發(fā)病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現(xiàn)者，稱(chēng)為慢性乙型肝炎。乙型肝炎病毒感染的年齡越小，慢性化的幾率越高。比如90%以上的圍產(chǎn)期感染(母嬰傳播)者都會(huì)慢性化。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將慢性乙型肝炎的自然史分為4個(gè)階段：免疫耐受期，免疫清除期，低復(fù)制期，再活動(dòng)期。

中醫(yī)既往對(duì)乙型肝炎的自然史缺少清晰認(rèn)識(shí)，筆者認(rèn)為中醫(yī)應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)對(duì)乙型肝炎進(jìn)行階段辨識(shí)，進(jìn)一步提高臨床療效。建議分期如下。①邪毒深伏(免疫耐受期)：乙型肝炎病毒呈潛伏狀態(tài)(免疫耐受)，患者沒(méi)有自覺(jué)癥狀，肝功能正常，但是病毒活躍復(fù)制，病毒載量很高。此期正虛邪實(shí)，毒邪較盛而正氣又不能祛邪外出。②正邪交爭(zhēng)階段(免疫清除期)：機(jī)體的免疫功能漸復(fù)，開(kāi)始對(duì)乙型肝炎病毒感染的肝細(xì)胞進(jìn)行攻擊，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，出現(xiàn)肝功能異常及乏力、納差、尿黃等一系列臨床癥狀。此期患者正氣逐漸強(qiáng)盛，開(kāi)始對(duì)伏邪進(jìn)行對(duì)抗，正邪相爭(zhēng)。③正虛邪戀(低復(fù)制期)：經(jīng)過(guò)前一個(gè)階段的正邪相爭(zhēng)，邪毒被削弱，正氣也一定程度受損，人體正氣和伏邪進(jìn)入休戰(zhàn)期，患者表現(xiàn)出正虛邪戀狀態(tài)，癥狀輕微或無(wú)明顯癥狀。

筆者認(rèn)為這樣的分期與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)趨向一致，有利于中西醫(yī)認(rèn)識(shí)的融合及在治療上的相互配合。將更有利于乙型肝炎的精準(zhǔn)治療。