劉俊華，朱吉海，武建英*

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海 西寧 810000）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans.ASO）是由周圍動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、閉塞引起的下肢缺血性疾病。是全身動(dòng)脈硬化閉塞性疾病在下肢的局部表現(xiàn)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，ASO在普通人群中的發(fā)病率為3%～10%，75歲以上人群發(fā)病率高達(dá)15%～20%[1-3]。ASO患者會(huì)伴隨著心腦血管事件發(fā)生率的升高，國(guó)外資料顯示，約1/4嚴(yán)重肢體缺血病人在1年內(nèi)死于心血管事件，即使是下肢無(wú)缺血癥狀或癥狀穩(wěn)定者在5年內(nèi)20%將會(huì)發(fā)生心肌梗死或腦卒中，病死率為15%～30%[4-5]。全世界每年每100萬(wàn)人中有120～500例因下肢ASO而面臨截肢[6]，嚴(yán)重影響了ASO患者的生活質(zhì)量。下面對(duì)ASO的治療方法作以綜訴。

1 非手術(shù)治療

1.1 一般治療

包括戒煙、控制血壓、降血脂、控制血糖、運(yùn)動(dòng)鍛煉、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、鎮(zhèn)痛、高壓氧治療、神經(jīng)刺激療法等措施。

1.2 中醫(yī)中藥治療

方劑：中醫(yī)認(rèn)為動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于“血脈瘀阻”范疇，其發(fā)病是以氣虛為本，主要表現(xiàn)為血瘀。常見(jiàn)脈絡(luò)寒凝、血瘀、瘀熱、熱毒4個(gè)證型，臨床上多以溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)、清熱解毒為法[7-8]。

中成藥：近年來(lái)中成藥用于治療ASO取得了不錯(cuò)的療效，包括脈絡(luò)寧、脈血康、復(fù)方丹參等，具有活血化瘀、擴(kuò)血管、抗凝、降脂等作用[9-10]。

中醫(yī)療法：中醫(yī)藥在ASO的治療中除湯藥外，在外洗，針灸、穴位藥物注射等方面有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，取得了明顯的療效[11]。

1.3 西藥治療

西藥治療的原則是抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)張血管、基因治療以及干細(xì)胞移植等。

抗血小板藥物：①阿司匹林（ASA）：為環(huán)氧化酶抑制劑。一份研究顯示：ASA能降低血管事件的發(fā)生率，降低ASO患者手術(shù)的需要，并且能改善ASO患者術(shù)中血管移植物的通暢情況。大劑量（600～1500 mg/d）與小劑量（75～325 mg/d）的治療效果也是一樣的[12]。但是ASA常見(jiàn)消化道刺激癥狀，甚至造成消化道潰瘍，長(zhǎng)期服用增加消化道出血的概率[13]。②噻氯匹定（Ticlopidine）：為噻吩吡啶類衍生物，通過(guò)抑制介導(dǎo)血小板活化的ADP而發(fā)揮抗血小板作用。能改善ASO患者的末梢循環(huán)減輕疼痛癥狀，降低其手術(shù)的需要[14]。服用期間血液學(xué)方面的不良反應(yīng)較為常見(jiàn)：白細(xì)胞減少、粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等。③氯吡格雷（Clopidogrel）：與噻氯匹定一樣都屬于噻吩吡啶類衍生物，但在血液學(xué)方面副作用較噻氯匹定少。與阿司匹林、噻氯匹定相比，氯吡格雷在抗血小板的治療上效果更好[15-16]。

抗凝藥物：①普通肝素與低分子肝素（LMWH）：兩者均為臨床上常用的抗凝劑。低分子肝素在抗凝治療方面效果要優(yōu)于肝素，具有生物利用度高，選擇性強(qiáng)，抗血栓作用強(qiáng)，半衰期長(zhǎng)，副作用發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[17]。②華法林與利伐沙班：兩者均為口服抗凝藥物，華法林作為傳統(tǒng)的抗凝藥物，以其價(jià)格便宜、抗凝效果良好等優(yōu)點(diǎn)在臨床應(yīng)用較為廣泛，但華法林個(gè)體差異較大，易受飲食及其他藥物的影響，劑量不易調(diào)整，服用期間需定期監(jiān)測(cè)凝血功能，依從性較差的患者不能很好的達(dá)到治療效果或易出現(xiàn)出血的風(fēng)險(xiǎn)。利伐沙班作為一種新型抗凝藥物，在抗凝作用起效更快、療效和安全性更好，能更好地降低出血事件的發(fā)生率，并且無(wú)需在服用期間頻繁的監(jiān)測(cè)凝血功能[18]，但利伐沙班目前價(jià)格比較昂貴，不能被多數(shù)患者所接受。

溶栓藥物：主要用于在血管狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上新發(fā)血栓形成的患者。①尿激酶（urokinase UK）：第1代溶栓藥物，溶栓效果好，但易導(dǎo)致全身纖溶，出血風(fēng)險(xiǎn)較高。②組織型纖溶酶原激活劑（tPA）：是第2代溶栓藥物，相比于尿激酶，溶栓效果更強(qiáng)，可與血栓特異性結(jié)合，不易造成全身出血，但半衰期較短。

擴(kuò)血管藥物：①前列腺素E1（PGE1）：目前臨床上應(yīng)用比較廣泛，具有代表性的一種藥物：前列地爾（Alprostadil）是一種脂微球前列腺素E1，有效時(shí)間長(zhǎng)，且具有靶向作用，可以改善由ASO引起的微小血管循環(huán)障礙，亦有降低血脂的作用[19]。②沙格雷酯（Sarpogrelate）：5-羥色胺（5-HT2）受體阻滯劑，具有抗血栓，改善微循環(huán)作用，對(duì)于ASO引起的潰瘍、疼痛以及冷感等缺血癥狀有效[20]。③西洛他唑（Cilostazol）：Ⅲ型磷酸二酯酶抑制劑，具有抗血小板、擴(kuò)血管、抗凝、促進(jìn)纖溶等作用，是治療間歇性跛行的一種新型藥物。

基因治療：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是基因治療中發(fā)現(xiàn)最早且發(fā)展較成熟的血管生長(zhǎng)因子。它具有擴(kuò)張血管的作用，且能促進(jìn)側(cè)枝血管的生成，改善患者的缺血癥狀[21]。但基因治療尚存在較大的爭(zhēng)議，不同的學(xué)者秉承的意見(jiàn)也不盡相同[22-23]。

干細(xì)胞移植：近年來(lái)，干細(xì)胞移植的發(fā)展為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療提供了新的策略。干細(xì)胞是一類具有自我更新及增殖能力的細(xì)胞。研究顯示，對(duì)ASO患者進(jìn)行骨髓或外周血干細(xì)胞移植能促進(jìn)新生血管的生成，改善患肢的缺血癥狀，能明顯降低截肢率[24]。

2 血管腔內(nèi)治療

血管腔內(nèi)治療包括經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）、支架植入術(shù)、導(dǎo)管溶栓術(shù)、SilverHawk斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)等。其中經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）及支架植入術(shù)是目前ASO的一線治療方法。

PTA及支架植入術(shù)：根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織（Trans Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）第2版指南指出，膝上病變分級(jí)的A、B級(jí)，首選PTA和支架植入，與傳統(tǒng)的動(dòng)脈旁路手術(shù)相比，前者手術(shù)成功率高，病死率及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低[25]。主-髂動(dòng)脈病變的部分C級(jí)也可以選用PTA及支架植入術(shù)。對(duì)于膝下病變一直是臨床治療的難題，無(wú)論是血管腔內(nèi)治療還是手術(shù)治療效果都不理想。美國(guó)心臟病學(xué)院/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）、歐洲心臟學(xué)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）指南對(duì)膝下動(dòng)脈病變的嚴(yán)重肢體缺血患者推薦首選PTA。雖然膝下動(dòng)脈病變PTA治療的遠(yuǎn)期效果不理想，但是球囊擴(kuò)張后可迅速恢復(fù)組織供血。為保肢治療贏得了時(shí)間[26]。

導(dǎo)管溶栓術(shù)：對(duì)于在血管狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上新發(fā)血栓形成的患者，導(dǎo)管溶栓術(shù)效果較好，利于開(kāi)通病變，使長(zhǎng)段動(dòng)脈閉塞變?yōu)槎潭伍]塞，為PTA或支架植入術(shù)提供可能。

SilverHawk斑塊切除術(shù)、激光血管成形術(shù)以及超聲消融術(shù)在臨床應(yīng)用不太廣泛，但隨著科技的不斷發(fā)展，這些新技術(shù)會(huì)在臨床治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的過(guò)程中得到普及。

3 手術(shù)治療

手術(shù)治療主要包括動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和動(dòng)脈旁路術(shù)。根據(jù)TASC第2版指南（TASC Ⅱ）指出：C級(jí)病變可根據(jù)情況選用介入或動(dòng)脈旁路術(shù)，D級(jí)主張動(dòng)脈旁路手術(shù)。

動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于病變范圍較為局限的主、髂、股動(dòng)脈硬化閉塞者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，單一的內(nèi)膜剝脫術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越少，更多地聯(lián)合動(dòng)脈旁路術(shù)，幫助動(dòng)脈旁路術(shù)建立良好的吻合口，并且在治療多發(fā)性或長(zhǎng)段動(dòng)脈硬化閉塞癥的過(guò)程中，兩種術(shù)式相結(jié)合可縮短移植血管長(zhǎng)度，提高術(shù)后通暢率。

動(dòng)脈旁路術(shù)：在血管腔內(nèi)技術(shù)沒(méi)有成熟之前，動(dòng)脈旁路手術(shù)是治療ASO患者的首選方法，尤其是血管閉塞病變較長(zhǎng)的患者。雖然近年血管腔內(nèi)技術(shù)越來(lái)越多應(yīng)用于ASO患者的治療，但對(duì)于TASCⅡC級(jí)、D級(jí)患者病變長(zhǎng)度＞15 cm，首先考慮動(dòng)脈旁路手術(shù)。動(dòng)脈旁路術(shù)分為解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路符合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后通暢率較高，若患者身體情況可耐受手術(shù)，應(yīng)首先考慮解剖內(nèi)旁路。解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及血管吻合及走行處存在感染者。相比于解剖內(nèi)旁路，解剖外旁路的優(yōu)點(diǎn)在于避免開(kāi)腹，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快，其缺點(diǎn)在于遠(yuǎn)期通暢率低[27]。在血管旁路手術(shù)材料的選擇上，通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)期通暢率、手術(shù)創(chuàng)傷及材料來(lái)源等多方面的考慮，膝上旁路手術(shù)首選人工血管，膝下旁路手術(shù)首選自體血管[28]。

4 雜交手術(shù)

血管腔內(nèi)治療與傳統(tǒng)旁路術(shù)相結(jié)合，適用于多平面、多節(jié)段動(dòng)脈閉塞病人身體條件較差不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間及較大手術(shù)創(chuàng)傷。將PTA或支架植入術(shù)與動(dòng)脈旁路手術(shù)相結(jié)合，可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，為ASO患者的治療達(dá)到更理想的效果。

總之，隨著人們生活水平的提高，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)。對(duì)于本病，我們要引起足夠多的重視。在治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的過(guò)程中，要根據(jù)患者的具體情況，合理化及規(guī)范化治療。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，我相信在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療上，會(huì)有更多、更好的新技術(shù)涌現(xiàn)。