解 建，鄧新桃，趙建祥，洪 淵

（揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬興化市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225700）

臨時(shí)起搏器在嚴(yán)重緩慢性心律失常的救治和預(yù)防性治療中發(fā)揮著重要作用[1]，同時(shí)也是行非心臟手術(shù)保證其順利渡過(guò)手術(shù)麻醉期的一項(xiàng)重要保障措施，提高了麻醉以及手術(shù)的耐受性和安全性[2]。但在起搏器植入后有一些并發(fā)癥發(fā)生，從2008年10月～2014年10月我院對(duì)166例患者行心臟臨時(shí)起搏器植入，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年10月～2014年10月間我院對(duì)166例（男103，女63）心律失?；颊卟扇≈踩肱R時(shí)心臟起搏器，患者的年齡范圍48～75歲，平均年齡58歲。臨時(shí)起搏器由美敦力公司生產(chǎn)。其中30例三度房室阻滯；將要接受全身麻醉及大手術(shù)的患者（53例心動(dòng)過(guò)緩，30例心電圖有雙束支阻滯但無(wú)心動(dòng)過(guò)緩，8例不完全性三分支阻滯）；29例持續(xù)性房顫伴3 s以上長(zhǎng)間隙；16例起搏器依賴患者更換起搏器前。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前行常規(guī)檢查，選擇經(jīng)皮股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等經(jīng)靜脈穿刺，應(yīng)用Seldinger穿刺法穿刺[3]，144例患者我們采用經(jīng)右股靜脈穿刺方法，5例患者我們采用左股靜脈穿刺法，另外有14例患者我們采用左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺方法，還有3例患者我們采用右頸內(nèi)靜脈穿刺方法，在X線透視輔助下，將起搏導(dǎo)線逐步置入達(dá)右心室心尖部，在確認(rèn)電極導(dǎo)線接觸右心室良好后，測(cè)定起搏閾值小于1V，再將導(dǎo)管尾部與起搏器連接，增加3倍閾值電壓按需起搏。術(shù)后絕對(duì)臥床休息，心電監(jiān)護(hù)。

2 結(jié) 果

我院166例患者均順利植入臨時(shí)心臟起搏器，手術(shù)成功率100%，術(shù)中和術(shù)后未見(jiàn)死亡病例。臨時(shí)起搏器植入術(shù)后并發(fā)癥共8例，占4.8%；主要有導(dǎo)管移位2例（0.12%），起搏閾值增高2例（0.12%），膈肌刺激1例（0.06%），氣胸1例（0.06%），下肢靜脈血栓1例（0.06%），心肌穿孔1例（0.06%）；

導(dǎo)管移位：為最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生于患者被搬運(yùn)的過(guò)程中，心電圖的表現(xiàn)為：間歇性起搏或不起搏。解決方法：在透視下重新調(diào)整電極導(dǎo)線位置。

閾值增高：發(fā)生于術(shù)后3d，心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。提高輸出電壓后起搏器工作良好。

膈肌刺激：患者可覺(jué)腹部跳動(dòng)感或引起頑固性呃逆（打嗝），主要是由于電極導(dǎo)線插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致，可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。

氣胸：表現(xiàn)為胸悶、刺激性咳嗽，透視提示少量氣胸（肺壓縮不到10%），臥床休息、吸氧后癥狀緩解，7天后復(fù)查透視提示肺完全復(fù)張。

下肢靜脈血栓：發(fā)生在術(shù)后7天，主要癥狀有患側(cè)下肢疼痛、腫脹和活動(dòng)受限，體征有下肢水腫。做患側(cè)下肢股靜脈彩超示：血栓樣低回聲，予低分子肝素5000u/次，q12h，皮下注射，用藥后7天復(fù)查彩超示血栓消失，繼續(xù)華法林抗凝3個(gè)月，定期監(jiān)測(cè)血凝。

心肌穿孔：表現(xiàn)為胸痛、腹痛等癥狀，X影像顯示電極導(dǎo)線向前移位，提示電極導(dǎo)線穿孔，心臟超聲檢查無(wú)心包積液。在X線和心電監(jiān)測(cè)下漸退導(dǎo)管，重新調(diào)整電極導(dǎo)線位置后癥狀緩解。

3 討 論

研究表明，臨時(shí)心臟起搏器植入并發(fā)癥的發(fā)生率于以下幾點(diǎn)密切相關(guān)：（1）手術(shù)醫(yī)師的操作水平；（2）起搏器導(dǎo)管保留時(shí)間；（3）術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等。

臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線頭端電極呈柱狀，植入后易致導(dǎo)線移位，植入術(shù)中應(yīng)固定牢、同時(shí)保證合適的張力，張力過(guò)大或過(guò)小均可致電極移位的發(fā)生。搬運(yùn)患者時(shí)要小心，防止電極移位。

閾值增高的導(dǎo)致因素為電極導(dǎo)線周圍心肌組織炎癥、水腫、充血甚至缺血壞死，以及電極導(dǎo)線微移位，使起搏閾值增加。處理措施為可提高輸出電壓，若仍無(wú)效，則需重新調(diào)整電極導(dǎo)線位置或從其他血管途徑再次置入新的臨時(shí)起搏導(dǎo)線。

氣胸是鎖骨下靜脈穿刺中最多見(jiàn)的并發(fā)癥，通常是因?yàn)殪o脈穿刺時(shí)針尖刺入過(guò)深，或者由于刺入的針尖與胸壁表面成角加大，誤入胸腔而引起，一旦發(fā)生，應(yīng)立即拔除穿刺針，必要時(shí)攝直立位的X線片以確診。小量氣胸不需特殊處理，少數(shù)是嚴(yán)重的張力性氣胸，應(yīng)積極處理。

股靜脈穿刺后由于穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，同時(shí)由于電極導(dǎo)線對(duì)血管的刺激甚至堵塞作用，容易形成穿刺側(cè)下肢的靜脈血栓。因此對(duì)于臨時(shí)起搏器需放置時(shí)間較長(zhǎng)或高凝狀態(tài)的患者，應(yīng)選用鎖骨下靜脈穿刺或頸內(nèi)靜脈穿刺，便于患者早期下肢活動(dòng)，另外盡可能縮短臨時(shí)起搏時(shí)間。術(shù)后服用小劑量阿司匹林預(yù)防血栓形成，必要時(shí)給予低分子肝素抗凝治療。

心臟穿孔臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線質(zhì)地較硬，在植入時(shí)，動(dòng)作要輕柔，在透視輔助下無(wú)障礙送管。一旦發(fā)生穿孔，可在X線和心電監(jiān)測(cè)下逐漸退出電極導(dǎo)線，再次調(diào)整導(dǎo)線位置。同時(shí)做好心包穿刺甚至手術(shù)修補(bǔ)的準(zhǔn)備。

綜上所述，臨時(shí)心臟起搏器是一種最有效、最簡(jiǎn)單的急救措施，也可為外科手術(shù)順利進(jìn)行提供保證。完善術(shù)前準(zhǔn)備，規(guī)范術(shù)中操作，加強(qiáng)術(shù)后對(duì)患者的宣教，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高臨時(shí)起搏器并發(fā)癥早期識(shí)別能力并及時(shí)處理有重要意義。

[1] Gammage MD.Temporary cardiacpacing[J].Heart,2000,83(5):715.

[2] 李廣平.實(shí)用臨床心電生理學(xué)[M].北京,中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)出版社,1997.6:439.

[3] Gauss A,Hubne C,Meierhenrich R,et al.Perioperative transcutaneous pacemaker in patients with chronic bifascicular block or left bundle branch block and additional first-degree atrioventricular block.Acta anaesth Scand,1999,43(7):731-736.