陳志剛，胡榮膺，伍鳳嵐

（福建省龍巖市上杭縣中醫(yī)院美容科，福建 龍巖，320004）

激光是治療痤瘡凹陷性瘢痕的主要方法，無(wú)論是安全性還是有效性都要優(yōu)于化學(xué)法、組織填充法等其他方法，并且其臨床療效及安全性已經(jīng)得到了實(shí)踐的證實(shí)。目前常用的激光治療方法有剝脫性激光療法、非剝脫性激光療法以及點(diǎn)陣激光療法[1]。其中，剝脫性激光可引起時(shí)間較為持久的色素沉著、水腫、紅斑、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良反應(yīng)，而非剝脫性激光雖然也會(huì)引起上述不良反應(yīng)，但大多程度較輕且為一過性，點(diǎn)陣激光不良反應(yīng)程度更輕，同樣為一過性，僅有暫時(shí)性的紅斑出現(xiàn)[2]。就安全性而言，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光非?？煽?，但是在治療行其主要適用于直徑較小的瘢痕，對(duì)直徑稍大的瘢痕的治療效果依然有待進(jìn)一步研究。本文選擇2017年1月至次年1月期間收治的80例痤瘡凹陷性瘢痕患者，試探究超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光及Nd:YAG激光這兩種激光療法的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年1月至次年1月期間收治的80例痤瘡凹陷性瘢痕患者，按照其采取的不同方法將其分入研究組與對(duì)照組。為兩組患者進(jìn)行臨床資料的對(duì)比：對(duì)照組：女性患者31例，男性患者9例；年齡20～36歲，平均（28.3±8.1）歲；病程1～11年，平均（6.1±5.4）年。研究組：女性患者32例，男性患者8例；年齡19～37歲，平均（28.1±9.0）歲；病程2～10年，平均（6.2±4.9）年。對(duì)比兩組患者的年齡分布、性別構(gòu)成、病程長(zhǎng)短等基線資料，差異全部不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比。

1.2 方 法

治療前，為兩組患者使用中性洗面奶——資生堂珊珂綿潤(rùn)潔面泡沫作面部清潔并以清水沖洗干凈，于相同光照條件下對(duì)面部進(jìn)行拍照并存檔。在面部瘢痕處涂抹利多卡因軟膏，并以塑料保鮮膜給予1～2h的封包，隨后以蒸餾水沖洗殘存的麻醉劑乳膏，以碘伏消毒瘢痕處及周圍皮膚[3]。

研究組使用JZ - 2型治療儀行超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光治療。治療時(shí)根據(jù)瘢痕大小、深淺對(duì)上述參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)，首次治療確保光斑間距在1毫米左右，穿透度在2mm左右，行圓形掃描，光斑直徑在4mm左右，頻率為280至350Hz，能量密度為每平方厘米40至60MJ，密度為10%，激光掃描次數(shù)為2次左右。掃描可以令瘢痕和周邊皮膚形成自然的過渡。最后，按照疤痕大小確定掃描范圍，點(diǎn)陣間距則取決于瘢痕大小。若瘢痕直徑小于5mm則設(shè)定為1到1.2，若瘢痕直徑大于等于5mm則設(shè)定為1.1到1.3，覆蓋率為1%～1.8%[4]。若首次治療患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則可將治療能量調(diào)整到20至40MJ，其他參數(shù)不變。治療間隔為3～4w，1個(gè)療程為4次。

對(duì)照組使用鉺激光治療儀行Nd:YAG激光治療。治療前先測(cè)試皮膚溫度，控制溫度在30到35℃之間，隨后以低流量測(cè)試光斑反映皮膚表面溫度，治療過程中確保皮膚表面溫度在42到45℃之間，根據(jù)實(shí)際狀況在“前冷-激光模式，能量10MJ”、“中冷--激光模式，能量13MJ”、“后冷-激光模式，能量18MJ”中進(jìn)行調(diào)節(jié)，給予2到3輪的治療，若患者皮膚出現(xiàn)均勻的輕微紅斑則證明療效最佳[5]。此方法治療間隔同樣為3～4w，1個(gè)療程為4次。

術(shù)后，為患者冰敷2h手術(shù)部位，以減輕熱損傷；同時(shí)，每日早晚各外敷一次丙酸氟替卡松軟膏、每日外敷4次重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠、口服3次維生素C和維生素E。術(shù)后每4小時(shí)換藥一次，1日后才可洗臉且只能使用中性洗面奶，不得涂抹化妝品，避免暴曬，禁食刺激食物[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的溫哥華瘢痕量表評(píng)分與不良反應(yīng)發(fā)生率。溫哥華瘢痕量表可以用于評(píng)估患者瘢痕的厚度、色澤、柔軟度及血管分布，分值越高則瘢痕表現(xiàn)越明顯，此量表評(píng)分的評(píng)估時(shí)間為治療前及治療后1個(gè)月[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

納入到實(shí)驗(yàn)研究中的患者其所有臨床數(shù)據(jù)均以21.0版本的SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行檢驗(yàn)。其中的不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料均以（n，%）表示，行卡方值檢驗(yàn)。而溫哥華瘢痕量表評(píng)分等計(jì)量資料則以（x±s）表示，行t值檢驗(yàn)。若兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計(jì)計(jì)算后P＜0.05，則分組結(jié)果均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 溫哥華瘢痕量表評(píng)分

治療前，研究組與對(duì)照組的溫哥華瘢痕量表評(píng)分分別為（8.0±2.0）分與（8.0±1.0）分，二者較為相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.0，P＞0.05）；治療后，兩組患者的溫哥華瘢痕量表評(píng)分均有下降，研究組為（4.0±1.0）分，對(duì)照組為（6.0±1.0）分，研究組的評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.9，P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

研究組有1例患者發(fā)生紅斑，2例患者色素沉著，0例患者毛細(xì)血管擴(kuò)張，共有3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，該組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%；對(duì)照組有1例患者發(fā)生紅斑，0例患者色素沉著，1例患者毛細(xì)血管擴(kuò)張，共有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，該組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，研究組稍高于對(duì)照組但不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.2，P＞0.05）。

3 討 論

痤瘡是一種常見的慢性炎癥與毛囊皮脂腺疾病，多發(fā)生于青春期，患者多有粉刺、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)。痤瘡患者中有95%左右存在不同程度瘢痕，按照其表現(xiàn)形式可以分為凹陷性痤瘡瘢痕、肥大性痤瘡瘢痕、瘢痕疙瘩三種，其中又以凹陷性瘢痕最為常見[7]。如果說瘢痕形成于修復(fù)過程中膠原蛋白結(jié)構(gòu)的錯(cuò)亂、由膠原蛋白所構(gòu)成的真皮層的缺損以及肌纖維細(xì)胞的異常增生，那么凹陷性瘢痕便是皮膚細(xì)胞在膠原酶、多種蛋白水解酶的降解作用下細(xì)胞外基質(zhì)被吸收和分解、細(xì)胞組織液過少所導(dǎo)致的[8]。

對(duì)于痤瘡凹陷性瘢痕，目前臨床常用的治療方法有：①填充治療法：這種方法主要適用于碾壓型和箱車型凹陷瘢痕，術(shù)前需要進(jìn)行皮膚磨削處理，術(shù)中將脂肪、自體培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞、透明質(zhì)酸、牛膠原蛋白、整形用膠原、硅制劑等填充到皮下，以恢復(fù)皮膚的正常輪廓。但是由于填充劑種類不同，材料各異，因此容易引發(fā)不良反應(yīng)，不推薦使用。②化學(xué)剝脫法：使用三氯乙酸、水楊酸或果酸等化學(xué)剝脫劑來(lái)破壞皮膚表皮細(xì)胞，使受損的皮膚得以修復(fù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)皮膚質(zhì)地的改善。其中三氯乙酸酸性與腐蝕性較強(qiáng)，可導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性，若濃度較大容易使患者出現(xiàn)瘢痕；果酸可使角質(zhì)層變薄，分散基底層黑色素，促表皮化，但是其酸性較弱，療效不是非常明顯；水楊酸可以去除角質(zhì)上皮細(xì)胞之間靠共價(jià)鍵相連接的間脂質(zhì)，適用于膚色較深的患者，但是用量過大可引起水楊酸中毒。這些特性使得化學(xué)剝脫法并不推薦使用。③激光療法：激光療法可分為傳統(tǒng)激光與點(diǎn)陣激光兩種，而傳統(tǒng)激光又可以分為剝脫性激光與非剝脫性激光兩種，其中常規(guī)二氧化碳激光、Nd:YAG激光為剝脫性激光，532nmKTP激光（綠光）、585nm脈沖染料激光（黃光）、1064/1320nm Nd：YAG激光（紅外光）、1450nm二極管激光（紅外光）則為非剝脫性激光療法，而本文所涉及的超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光、點(diǎn)陣Nd:YAG激光則為點(diǎn)陣激光。

傳統(tǒng)二氧化碳激光的波長(zhǎng)為10600nm，作用深度可達(dá)20～30μm,在不引起出血的同時(shí)可以剝脫皮膚表皮與部分真皮，通過熱刺激來(lái)修復(fù)損傷的皮膚，使新的膠原纖維與網(wǎng)狀纖維不斷增生，但是這種激光療法需要較長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，可能需要1～3個(gè)月或者更長(zhǎng)時(shí)間；常規(guī)Er：YAG激光具有比二氧化碳激光更溫和的剝脫作用，其靶組織為水，具有比二氧化碳激光強(qiáng)16倍的吸收能量，但是其穿透深度較淺，在重塑真皮和刺激膠原組織增生方面不如二氧化碳激光，并且剝脫性激光可導(dǎo)致時(shí)間較為持久的紅斑等不良反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用受限。585nm脈沖染料激光主要用于治療I類或II類皮膚的瘢痕增生患者，這類患者皮膚顏色較淺，不參與能量競(jìng)爭(zhēng)，血管供應(yīng)減少，可以促進(jìn)膠原重排；1064/1320nm Nd：YAG激光對(duì)中輕度凹陷性痤瘡瘢痕有一定療效；1450nm二極管激光可用于刺激膠原重排與改善皮膚紋理，同樣可以用于治療凹陷性瘢痕。就安全性而言，這些非剝脫性激光療法都是基于選擇性光熱作用的原理，將不同波長(zhǎng)的激光作用在水、黑色素、血紅蛋白等靶組織上，使真皮的膠原纖維得以在選擇性刺激下再生，由于這種方法侵襲性較弱，因此有效率僅有40%到50%，相較于膚色較淺的患者，對(duì)膚色較深的患者更有治療價(jià)值，因此臨床應(yīng)用有限。與上述激光療法相比，點(diǎn)陣激光無(wú)論是療效還是安全性都要更加顯著。點(diǎn)陣Nd:YAG則是將釔鋁石榴石晶體作為激活物質(zhì)，發(fā)射出連續(xù)的激光，其借助點(diǎn)陣式激光所具有的機(jī)械效應(yīng)與局部光熱效應(yīng)來(lái)使真皮及其血管受到損傷，從而使膠原蛋白變形，激活組織修復(fù)能力，增加真皮層膠原纖維含量，促進(jìn)纖維細(xì)胞增殖[10]。而超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光則是基于點(diǎn)陣式光熱解作用原理將排列成矩陣形式的激光打倒皮膚表面，形成具有一定深度的微孔，通過熱刺激激活皮膚組織的愈合機(jī)制，使瘢痕組織氣化，使膠原纖維得以重新排列與增生，達(dá)到修復(fù)瘢痕的目的[11]。其治療中形成了許多細(xì)小的微孔，這些微孔具有適當(dāng)?shù)纳疃?、寬度與密度，既能實(shí)現(xiàn)對(duì)痤瘡瘢痕的有效治療，也能獲得良好的散熱效果，不易引起熱損傷，因此被用作治療痤瘡凹陷性瘢痕的一線療法與“金標(biāo)準(zhǔn)”[12]。當(dāng)然，值得注意的是點(diǎn)陣Nd:YAG激光的侵襲性不如超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光，其治療是借助機(jī)械熱效應(yīng)，因此療效要稍遜于超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光。結(jié)合本文結(jié)果與他人研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，研究組的溫哥華瘢痕評(píng)分與劉孝兵研究結(jié)果較為相近并且低于對(duì)照組（P＜0.05），可見研究組的超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光對(duì)凹陷性痤瘡瘢痕有更加顯著的治療效果；而兩組在不良反應(yīng)率上較為相近（7.5% vs 5%），這意味著在安全性上兩種方法都比較可靠，因此臨床可優(yōu)選超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光。

在痤瘡凹陷性瘢痕的治療上，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光、Nd:YAG激光均有比較顯著的療效與安全性，但是相比之下，超脈沖二氧化碳點(diǎn)陣激光療效更加顯著，因此臨床應(yīng)為符合手術(shù)指征的患者優(yōu)先選擇這種治療方法。

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