曲福玲，江俊杰，郭麗新，康治臣，張海娜，王歡，段曉琴，劉泰源，劉忠良

隨著國家《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同 進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見》的頒布實(shí)施，以“5+3”(5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育)為主體的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式在全國已全面展開。隨著功能障礙患者和失能老人的逐漸增加，對康復(fù)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。我校已實(shí)施“5+3”醫(yī)教協(xié)同培養(yǎng)模式7年，針對碩士研究生期間同時完成住院醫(yī)師的培養(yǎng)這一模式已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合文件要求的指導(dǎo)思想和培養(yǎng)目標(biāo)，系統(tǒng)地完善了康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)的培養(yǎng)方案。同時規(guī)范教師帶教工作，注重帶教教師素質(zhì)的提高，加強(qiáng)住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)及臨床診治技能、科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。

1 帶教老師的培養(yǎng)

優(yōu)秀住院醫(yī)師的培養(yǎng)需要一個優(yōu)秀的教學(xué)團(tuán)隊，團(tuán)隊中各位帶教老師要各有所長。學(xué)高為師，德高為范，一個優(yōu)秀的教師需要具備扎實(shí)的專業(yè)知識、良好的道德修養(yǎng)、尊重學(xué)生、愛護(hù)學(xué)生等。師德是教師整體素質(zhì)的核心，決定著教師對教育實(shí)踐的情感、態(tài)度和價值觀，師德制約著教師教育教學(xué)的行為規(guī)范，是教師教書育人、為人師表的實(shí)踐動力與精神支柱[1]。康復(fù)醫(yī)學(xué)科是年輕的學(xué)科，帶教老師也是青年教師為主，自身也處在不斷進(jìn)修學(xué)習(xí)的階段，全面培養(yǎng)帶教老師是迫切需要的。

提高帶教老師自身品德修養(yǎng)的措施：①制定教師教育培訓(xùn)方案，每個月進(jìn)行帶教老師的師德教育，樹立正確的職業(yè)觀念。②每個月設(shè)立帶教老師楷模，以榜樣的力量，督促帶教老師群體性積極向上，共同提高。③增強(qiáng)為師意識，時刻把學(xué)生裝在心里，做學(xué)生的知心朋友。加強(qiáng)帶教老師與學(xué)生的溝通機(jī)會，促使帶教老師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)進(jìn)度和疑難所在，進(jìn)而監(jiān)督學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，共同尋找解決疑難的辦法，從而提升帶教老師的師德修養(yǎng)的同時還可以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)效果。

2 人文素養(yǎng)與醫(yī)德教育的重要性及培養(yǎng)方法

培養(yǎng)一個好醫(yī)生，首先要培養(yǎng)一個“完整的人”，人文科學(xué)正是起到了這樣的作用。人文是人類社會的各種文化現(xiàn)象，是人類文化中先進(jìn)和核心成分，即先進(jìn)的價值觀及其規(guī)范，其集中體現(xiàn)是重視人、尊重人、關(guān)心人、愛護(hù)人，簡言之即重視人的文化?，F(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)之父，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的提出者——威廉·奧斯勒說，“醫(yī)學(xué)實(shí)踐的弊端在于歷史洞察的貧乏,科學(xué)與人文的斷裂,技術(shù)進(jìn)步與人道主義的疏離。”其實(shí)，醫(yī)學(xué)從來都沒有也不應(yīng)該與人文分開，宗教、哲學(xué)、教育、藝術(shù)、社會、經(jīng)濟(jì)等任何能決定一個人生活態(tài)度的東西，都會對其個人的疾病傾向產(chǎn)生巨大影響。人文修養(yǎng)和技術(shù)猶如一條長凳兩端的腿，一端越長，另一端則顯得越短，長凳的缺陷也就越明顯。若想保持長凳的平衡，必須兩端協(xié)調(diào)發(fā)展[2]。

醫(yī)德教育是醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)教育的重要組成部分。梁仟等[3]對汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院831名在校學(xué)生及302名畢業(yè)生進(jìn)行調(diào)查分析，了解醫(yī)學(xué)生醫(yī)德現(xiàn)狀，結(jié)果顯示醫(yī)學(xué)生對醫(yī)德基本內(nèi)涵和醫(yī)德教育認(rèn)識程度較高，但較多的醫(yī)學(xué)生存在較低的醫(yī)德認(rèn)知水平和不符合醫(yī)德規(guī)范的行為選擇傾向。綜上所述，人文素養(yǎng)的提高、醫(yī)德的教育是必要和重要的，康復(fù)醫(yī)學(xué)的治療對象是有功能障礙的弱勢群體，他們最需要人文的關(guān)懷。因此對康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培養(yǎng)有必要加強(qiáng)人文素質(zhì)和醫(yī)德的培養(yǎng)，著力加強(qiáng)職業(yè)道德、醫(yī)學(xué)倫理、社會學(xué)等職業(yè)素質(zhì)教育，注重人文關(guān)懷和人際溝通能力培養(yǎng)，使醫(yī)學(xué)生具有高尚的職業(yè)道德情操和關(guān)愛病人、尊重他人、尊重生命、團(tuán)隊合作的良好職業(yè)素養(yǎng)。首先，在康復(fù)醫(yī)學(xué)科日常門診、病房、治療室等區(qū)域內(nèi)的診療活動中，帶教老師言傳身教是最好的途徑，診療過程中帶教老師每一句對患者的關(guān)切詢問與囑托，檢查時的手法輕柔、檢查全面、隱私保護(hù)等環(huán)節(jié)其實(shí)都能體現(xiàn)良好的人文素養(yǎng)，為住院醫(yī)師做個良好的榜樣。同時結(jié)合病例分析，培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、精益求精的職業(yè)態(tài)度，切身體會“性命相托”、“醫(yī)者仁心”的內(nèi)涵。其次，進(jìn)行人文相關(guān)專業(yè)人士講座，包括法律法規(guī)、職業(yè)禮儀、哲學(xué)等，每半年一次，并在講座后2周內(nèi)進(jìn)行相關(guān)內(nèi)容的小組討論，加深人文素養(yǎng)的認(rèn)識，進(jìn)一步探討人文素養(yǎng)的臨床應(yīng)用。第三，結(jié)合新聞熱點(diǎn)——新出臺的醫(yī)療法規(guī)與政策，或是國內(nèi)外最近發(fā)生的醫(yī)療糾紛或投訴案例，進(jìn)行分析討論，可以使住院醫(yī)師深刻理解和認(rèn)識相關(guān)法律等人文知識。第四，每半年組織住培學(xué)員參加義診或志愿者服務(wù)一次，提高住院醫(yī)師的服務(wù)意識，了解人民群眾對康復(fù)的認(rèn)識和需求。第五，如果同時需要培訓(xùn)動物實(shí)驗(yàn)技能的住院醫(yī)師，可以通過動物實(shí)驗(yàn)，培養(yǎng)對實(shí)驗(yàn)用動物的仁愛之心[4]，感激之心，尊重生命之心。通過上述措施，提高了康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師人文素養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)德教育，把醫(yī)學(xué)變成有溫度的醫(yī)學(xué)，而非冰冷的醫(yī)學(xué)。

3 樹立生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式理念

生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，是重視人的整體性和社會性的醫(yī)學(xué)模式，它將患者心理因素提到了應(yīng)有的高度，受到了應(yīng)有的重視?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科的患者，經(jīng)歷了長期的功能障礙、疼痛、日常生活能力受限等困擾，可導(dǎo)致心理情緒異常，常見情緒異常如焦慮、抑郁。如Paul等[5]調(diào)查結(jié)果表明腦卒中后抑郁患病率為36.98%,Li等[6]對41個研究進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果提示高血壓患者抑郁癥的總發(fā)生率為26.8%。反過來，當(dāng)人們遭遇心理不適時,也會以軀體痛苦代替心理痛苦進(jìn)行表達(dá)，這一現(xiàn)象被稱為心理問題的軀體化或心身共軛[7]。如心理不適轉(zhuǎn)化為疼痛、睡眠障礙、口腔疾病、胃腸功能紊亂等，同時，心理不適也會加重原有軀體疾病的癥狀。心身醫(yī)學(xué)正是研究心理因素與身體失調(diào)間的關(guān)系這一領(lǐng)域的學(xué)科,對心身疾病的治療主要是把致病的心理因素消除或矯正[8]。所以要深刻理解生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，并重視心理在臨床上的影響及適時應(yīng)用。

在康復(fù)診查中及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，在治療中輔以適時心理疏導(dǎo)，利用鼓勵和積極的暗示等心理治療手段，必要時加用抗焦慮及抑郁等藥物，可以減輕癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)和改善患者依從性，最終達(dá)到更佳的綜合治療效果?？祻?fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，心理相關(guān)的理論教學(xué)和治療技術(shù)的學(xué)習(xí)是必要的，包括心理疾病的識別、簡單實(shí)用的心理治療方法以及掌握轉(zhuǎn)介患者到心理疾病醫(yī)院診治的常識。

首先，學(xué)習(xí)心理學(xué)基礎(chǔ)知識，以醫(yī)學(xué)心理學(xué)、基礎(chǔ)心理學(xué)、社會心理學(xué)、發(fā)展心理學(xué)為基礎(chǔ)，結(jié)合最新期刊文獻(xiàn)，扎實(shí)心理學(xué)知識，了解心理學(xué)研究進(jìn)展，掌握臨床常見與心理不適有關(guān)的軀體化現(xiàn)象，加強(qiáng)住培醫(yī)師的心理學(xué)素質(zhì)。其次，掌握共情技術(shù)，加強(qiáng)聆聽、提問等基本心理咨詢素質(zhì)，以便詳細(xì)了解患者的病情，經(jīng)談話初篩可能存在心理異常的患者，進(jìn)而行焦慮、抑郁等心理量表測試，為進(jìn)一步診治心理異常提供客觀資料。第三，減少診療過程對患者的心理影響。目前的醫(yī)學(xué)診療依賴、相信儀器檢查技術(shù)，技術(shù)至上致使疾病的載體——患者本人的心理情緒變化情況容易被忽視，導(dǎo)致醫(yī)患距離增大。在醫(yī)學(xué)不完美的體制下，對待患者應(yīng)該像美國特魯多醫(yī)生所說的那樣：“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰?！彼栽谠\治過程中，需注意患者心理情緒的變化，適時疏導(dǎo)心理情緒，在臨床實(shí)踐中樹立生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式理念。第四，配合綜合性心理治療，如行為療法、認(rèn)知療法、理性情緒療法、森田療法的原理，初步進(jìn)行心理治療，必要時轉(zhuǎn)介至心理疾病醫(yī)院的心理科或精神科進(jìn)一步診治，提高患者的心理整合水平，有利于提高軀體疾病的治療效果。

4 臨床能力的培養(yǎng)

臨床能力是臨床醫(yī)生的基本能力，康復(fù)醫(yī)學(xué)科面對的是各種功能障礙、日常生活能力受限的患者，更需要醫(yī)生具有良好的檢體診斷學(xué)基礎(chǔ)及康復(fù)評定能力。雖然有檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、放射醫(yī)學(xué)的強(qiáng)有力輔助檢查系統(tǒng)的支持，但在康復(fù)科，一些疾病的臨床查體及診治主要還是依靠醫(yī)生勤勞的雙手，而且在詳細(xì)的病史、查體資料支持下，方能指導(dǎo)患者進(jìn)行更有針對性的檢驗(yàn)及檢查。加強(qiáng)臨床實(shí)踐能力及思維的培養(yǎng)，以醫(yī)教協(xié)同為平臺，以培養(yǎng)“全方面、有專長”的康復(fù)醫(yī)生為目標(biāo)，抓好康復(fù)醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

借鑒優(yōu)秀的教學(xué)方法，以案例庫或在治臨床患者為案例，以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)方法為基本教學(xué)方法，按以下三個步驟進(jìn)行臨床思維及診治能力的培養(yǎng)。①結(jié)合案例預(yù)習(xí)教材，查找最新文獻(xiàn)資料，扎實(shí)理論基礎(chǔ)，了解該領(lǐng)域最新學(xué)術(shù)動態(tài)。②結(jié)合案例，討論、分析病情、系統(tǒng)康復(fù)評價，住院醫(yī)師討論并提出進(jìn)一步輔助檢查項(xiàng)目、患者存在的問題，制訂康復(fù)治療方案，明確短期及長期康復(fù)目標(biāo)。帶教老師組織討論，進(jìn)行總體指導(dǎo)。③帶教老師及時引導(dǎo)，使學(xué)生形成臨床診治思維。最后對該病例進(jìn)行總結(jié)，內(nèi)容以學(xué)生們找到的資料、形成的觀點(diǎn)為主[9]。

住院醫(yī)師只有約1年半的康復(fù)科實(shí)習(xí)時間，時間非常緊張且寶貴?？祻?fù)實(shí)踐內(nèi)容豐富，至少需完成運(yùn)動治療、作業(yè)治療、言語吞咽治療、物理因子治療等諸多實(shí)踐內(nèi)容，還要參加本學(xué)科病房及門診的臨床醫(yī)療工作，掌握本學(xué)科常見病與多發(fā)病的病史采集、病歷書寫、診斷與鑒別診斷、治療方法和基本治療操作。所以康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師養(yǎng)過程中需要付出更多的時間和精力。要求：①住院醫(yī)師每完成一個階段輪轉(zhuǎn)后，須認(rèn)真寫輪轉(zhuǎn)小結(jié)；②每個治療室實(shí)習(xí)結(jié)束時，住培負(fù)責(zé)人組織帶教老師、治療師等有關(guān)人員對學(xué)員進(jìn)行臨床技能和理論知識考核并給出評分，不合格部分需重復(fù)教學(xué)，達(dá)到全面而有重點(diǎn)的學(xué)習(xí)康復(fù)臨床診治知識；③為拓展學(xué)生的視野和掌握該學(xué)科前沿的康復(fù)診療技術(shù)，每周組織一次講座，以新技術(shù)、新療法、新進(jìn)展為主要內(nèi)容，由科室醫(yī)師、治療師、護(hù)師為主講。

5 科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)

科研問題來自于臨床，科研成果終極目標(biāo)是應(yīng)用于臨床，所以臨床與科研相互促進(jìn)，密不可分。把教學(xué)和科研有機(jī)結(jié)合起來是培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的重要途徑，應(yīng)貫穿教學(xué)的始終[10]。康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中，在臨床討論及文獻(xiàn)資料查找的基礎(chǔ)上，學(xué)員尋找感興趣點(diǎn)，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，進(jìn)一步查找資料，并在帶教老師的指導(dǎo)下確定主題，形成綜述性文章。如果是研究生與住院醫(yī)師培養(yǎng)同步的學(xué)員，還需要確定科研方向，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。

5.1 開題報告的確定 課題最佳來源是為康復(fù)醫(yī)學(xué)科相關(guān)疾病診斷和治療服務(wù)的臨床實(shí)際問題，通過研究提出解決問題方法，并能實(shí)際應(yīng)用于臨床實(shí)踐[11]。所以，在第一年輪轉(zhuǎn)期間，住院醫(yī)師在密切關(guān)注與本專業(yè)相關(guān)疾病的基礎(chǔ)上，挖掘跨學(xué)科型研究課題，這也符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)科研跨學(xué)科、跨領(lǐng)域合作的創(chuàng)新趨勢。根據(jù)臨床問題及大量文獻(xiàn)資料，確?？蒲蟹较虻膭?chuàng)新性、臨床實(shí)用性、后續(xù)及交叉研究的連續(xù)性。

5.2 實(shí)驗(yàn)的設(shè)計與實(shí)施 請統(tǒng)計學(xué)、基礎(chǔ)研究專業(yè)老師進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)及研究方法的講授，結(jié)合康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)及科研課題情況，在實(shí)驗(yàn)前做好實(shí)驗(yàn)設(shè)計，避免實(shí)驗(yàn)設(shè)計的缺陷，確定實(shí)驗(yàn)方案、明確取材方法等，避免取材遺漏及錯誤。實(shí)驗(yàn)過程中，做好實(shí)驗(yàn)記錄，及時查漏補(bǔ)缺。確保在實(shí)驗(yàn)操作技術(shù)上可隨時得到專業(yè)老師的指導(dǎo)，以保證科研實(shí)踐的順利進(jìn)行。同時培養(yǎng)住院醫(yī)師的團(tuán)隊合作素質(zhì)和嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)、一絲不茍的科學(xué)態(tài)度。實(shí)驗(yàn)后做好數(shù)據(jù)結(jié)果統(tǒng)計分析，合理解釋統(tǒng)計結(jié)果。

5.3 文獻(xiàn)閱讀 文獻(xiàn)閱讀是自始至終需要的，充分發(fā)揮和調(diào)動住院醫(yī)師的主觀能動性，查找及閱讀專業(yè)文獻(xiàn)，每月進(jìn)行文獻(xiàn)的解讀、研討一次。畢業(yè)前至少寫出一篇質(zhì)量較高的病歷分析或文獻(xiàn)綜述。

綜上所述，康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培養(yǎng)，對帶教老師來說充滿挑戰(zhàn)。在不斷完善教師隊伍建設(shè)的同時，康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師的培養(yǎng)也將更加完善。提高人文素養(yǎng)、加強(qiáng)醫(yī)德教育、識別患者心理不適、診治康復(fù)常見病、多發(fā)病，以及提高科研創(chuàng)新能力等方面，都是培訓(xùn)基本內(nèi)容且要求越來越高。在臨床、科研、人文的相互支撐下，教師與住院醫(yī)師攜手并進(jìn)，共創(chuàng)美好康復(fù)未來。