王佳梅，張蕓

美國脊髓損傷學(xué)會(AmeicanSpinal Injury Association, ASIA)制定的國際脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)(International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury,ISNCSCI)是目前脊髓損傷神經(jīng)功能檢查的重要評估標(biāo)準(zhǔn)，對脊髓損傷神經(jīng)功能的敏感度最高,且有助于對治療方案的制定及愈后情況的判斷[1-2]。但最近我們收治了1例脊髓損傷患者，在用ASIA評定時發(fā)現(xiàn)按照此標(biāo)準(zhǔn)無法判斷神經(jīng)平面，此為臨床罕見個案，現(xiàn)報告如下。

1 病例情況

患者，男，72歲，2016年4月因騎電動車閃避行人從車上跌出，向前撲倒，當(dāng)時出現(xiàn)頸部疼痛，左側(cè)肢體麻木無力，無法活動，但意識清楚。急召120送往附近醫(yī)院，急查頭顱+胸部+頸椎CT平掃+三維重建。結(jié)果顯示：頸椎樞椎齒狀突基底骨質(zhì)斷裂，樞椎椎體較前移位約5.9mm。臨床診斷：①頸椎骨折，②頸椎脫位，③頸部脊髓損傷，④不完全四肢癱，急診收入院后行持續(xù)床邊顱骨牽引、脫水消腫、營養(yǎng)神經(jīng)；15d后行 “頸椎脫位切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)后5d出院，于家中自行康復(fù)訓(xùn)練，功能逐步恢復(fù)，可獨自拄杖平地緩慢行走。

2017年8月(傷后16個月)為進一步康復(fù)就診我科。入院后檢查如下：①臨床檢查：左側(cè)肩胛肌、三角肌、斜方肌肌力3+級，左側(cè)肱二、三頭肌5級，指屈肌、伸腕肌肌力4級，右側(cè)肩胛肌、三角肌、斜方肌、肱二、三頭肌、屈指肌、伸腕肌肌力5級，左側(cè)髂腰肌肌力4級，股四頭肌5級，脛前肌、小腿三頭、腘繩、腓腸、伸踇肌肌力4級，右側(cè)髂腰肌肌力5級，股四頭肌、脛前肌、小腿三頭、腘繩、腓腸、伸踇肌肌力5級，左側(cè)肱二、三頭肌腱、橈骨膜反射活躍，右側(cè)肱二、三頭肌腱、橈骨膜反射存在，左側(cè)膝、跟腱反射活躍，右側(cè)膝、跟腱反射存在，雙側(cè)腹壁反射正常，雙側(cè)提睪反射存在，肛門反射存在，雙側(cè)霍夫曼征(-)，左側(cè)巴氏征(+)，右側(cè)巴氏(-)，雙側(cè)踝陣攣及髕陣攣(-)，雙側(cè)查多克征(-)。②神經(jīng)電生理檢查：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)：左側(cè)尺神經(jīng)CMAP波幅降低，潛伏期延長；雙側(cè)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)MNCV未引出；右側(cè)脛神經(jīng)潛伏期延長、CMAP波幅降低，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；左側(cè)脛神經(jīng)、雙側(cè)腓總神經(jīng)潛伏期延長、CMAP波幅降低。其他運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常；感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速率(sensory nerve conduction velocity,SNCV)：右側(cè)正中神經(jīng)神經(jīng)SNAP波幅降低；左側(cè)尺神經(jīng)神經(jīng)SNAP波幅降低；右側(cè)尺神經(jīng)及左側(cè)正中神經(jīng)SNCV；雙側(cè)腓淺神經(jīng)SNCV未引出。③ASIA：采用ASIA評定，發(fā)現(xiàn)運動平面左側(cè)C6(伸腕肌4級)，右側(cè)T1(指展肌4級)，四肢關(guān)鍵肌肌力最低均可達到4級；感覺平面：雙側(cè)在C2即出現(xiàn)感覺異常，經(jīng)多位醫(yī)師重復(fù)評估，感覺平面仍無法判定。按照ASIA評分無法判斷神經(jīng)平面。經(jīng)查閱文獻發(fā)現(xiàn)ASIA2011年修訂的評定標(biāo)準(zhǔn)提到：“若C2感覺異常，而面部感覺正常，則感覺平面為C1”[3-5]。因此，本例的感覺平面考慮為C1。據(jù)此，該患者的神經(jīng)平面在C1。結(jié)合此患者ASIA的其他評定結(jié)果，該患者的ASIA分級為D級。

2 討論

臨床上不完全性脊髓損傷有不同程度恢復(fù)可能。本例患者根據(jù)ASIA評定，運動平面比較明確(左側(cè)C6，右側(cè)T1)，但感覺平面僅依靠ASIA評定難以判斷，由此也導(dǎo)致無法判斷神經(jīng)平面。

本例情況提示了ASIA的評測并不能完全包括臨床上所有的脊髓損傷患者，對于如此高位的脊髓損傷患者，ASIA無法判斷神經(jīng)平面。只有參考了ASIA 2011年附件的解釋后[3]，才判斷出神經(jīng)平面為C1，損傷平面之高，臨床實屬罕見。本例患者若僅從神經(jīng)平面判斷應(yīng)提示預(yù)后不佳，但結(jié)合ASIA損傷程度分級(Automatic Identification System，AIS)，本例患者的AIS分級為D級。從功能上看，預(yù)后相對較好，患者可以持手杖行走。因此，就此例而言，不能僅僅依靠ASIA的神經(jīng)平面作為功能恢復(fù)和預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該考慮損傷程度分級。

ISNCSCI最初被開發(fā)出來主要用于術(shù)后神經(jīng)損傷的分類，現(xiàn)在被廣泛用作預(yù)后的測量指標(biāo)。然而，Hales[6]質(zhì)疑ISNCSCI是否足夠敏感運用于臨床評價：①臨床實際評估過程中，ISNCSCI感覺評分缺失了對本體感受器及溫度覺的評價勢必會影響量表的信度和效度；②ISNCSCI感覺評分方式客觀性欠佳。ISNCSCI感覺評分主要使用序數(shù)而非定量[7]。且易受主觀因素影響，無法靈敏反映輕觸覺功能損害程度[8]，作為臨床評估工具，ISNCSCI感覺評分尚不能滿足臨床精度需求。此外，ISNCSCI的使用還存在一定的限制性[9]：如①患者的配合度：對于兒童的評估，往往受到患兒配合程度及理解能力的限制；②病情急緩：對于急性損傷的患者，其接受檢查的能過程容易受壓力、疼痛和藥物的影響；③合并他?。簩τ诩韧殉霈F(xiàn)感覺障礙及運動障礙的患者來說，ISNCSCI評分結(jié)果無法準(zhǔn)確反映脊髓損傷的程度。Kirshbium等[10]提出脊髓損傷合并非脊髓損傷所引起的感覺及運動異常時評分仍可計算，但不應(yīng)被認為是脊髓損傷的精確測量。對于無法區(qū)分感覺及運動異常是脊髓損傷或是他種疾病造成時，將無法判斷神經(jīng)平面。

對于脊髓損傷患者，ISNCSCI有助于確定康復(fù)目標(biāo)及預(yù)后評估，但該標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定的缺陷，對臨床工作者來說，評估一個脊髓損傷患者不能只依賴ISNCSCI評價標(biāo)準(zhǔn)，而是要將相關(guān)評估表和客觀檢測數(shù)據(jù)相結(jié)合，綜合評定。