丁慶華 梁學(xué)軍 甘景梨

失眠癥是臨床上一種常見病和多發(fā)病，發(fā)病率為10%～20%，中國對1萬多人的調(diào)查顯示為9.38%，而美國失眠癥的發(fā)病率為33%，歐洲的發(fā)病率為4%～22%，原因以心理因素為主，它可導(dǎo)致患者日間功能缺陷，顯著降低生活質(zhì)量，給個人和社會帶來嚴重的負面影響[1-2]。目前，治療上主要以藥物、心理治療和認知行為治療為主，藥物治療主要包括苯二氮類和非苯二氮類催眠藥物，但研究發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)靜催眠藥物雖然延長了患者的總睡眠時間，但卻改變了正常的睡眠結(jié)構(gòu)，且給中樞神經(jīng)系統(tǒng)帶來一定的副作用，而且應(yīng)用時間長的話會對該類藥物產(chǎn)生依賴性[3-4]。如果停止使用，就會出現(xiàn)焦慮緊張、易激惹、精神運動損害、失眠反彈等癥狀。因此，心理和認知行為治療越來越受到重視，如心理放松訓(xùn)練、認知療法、睡眠刺激療法等方法，其中認知行為療法研究較多，它能夠有效改善睡眠，沒有副作用和成癮性，遠期療效顯著。

1 認知行為療法

1.1 認知行為療法的概念 認知行為治療(cognitive behavioral therapy，CBT)是一組心理行為治療方法的綜合，主要是通過改變患者的思維、信念以及行為，從而來改變患者的不良認知，達到消除不良情緒和行為的目的[5]。認知行為療法是Morin等于1993年將認知療法、刺激控制療法及睡眠限制療法進行整合，后來被美國睡眠醫(yī)學(xué)委員會推薦為治療原發(fā)性失眠的療法，主要通過睡眠健康教育、糾正睡眠的不良信念和態(tài)度、放松訓(xùn)練、刺激控制及睡眠限制等多種方法來改變患者的不良認知，目前已成為一種常用的心理治療方法[6]。研究發(fā)現(xiàn)，該療法對改善睡眠有較好的療效，并且比藥物治療的遠期療效更好[7]。

1.2 認知行為療法的治療原理 認知心理學(xué)認為，給人們帶來情緒困擾的根源并非事件本身或刺激源，而是個體對事件的看法和認知方式所導(dǎo)致。因此，如果要使行為改變，就需先改變認知[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，失眠癥個體往往對失眠的不良后果估計過重，進而產(chǎn)生對失眠的不良認知。而認知行為療法是以改變患者對睡眠的錯誤信念和態(tài)度為目標(biāo)的，主要是針對失眠癥的病因，重塑失眠癥患者的合理認知模式，緩解各種負性情緒，減弱“喚醒”狀態(tài)，打破中介機制，最終建立條件化、程序化的睡眠行為。因此，認知行為治療可作為失眠癥有效且持久的非藥物療法。

1.3 認知行為療法的作用機制 認知行為療法的作用機制主要是促進丘腦水平快速有效的神經(jīng)傳導(dǎo)以發(fā)動睡眠，降低患者的整個交感神經(jīng)系統(tǒng)活動，減弱認知心理“喚醒”，從而輔助誘導(dǎo)睡眠，但在生理解剖、晝夜節(jié)律變化及生化改變等基礎(chǔ)水平上的作用機制還不清楚，有待進一步研究[10]。

2 失眠癥認知行為治療的主要方法

失眠癥的認知行為療法主要包括睡眠健康教育、糾正睡眠的不良信念和態(tài)度、放松訓(xùn)練、刺激控制及睡眠限制等治療方法，通過以上療法糾正患者對睡眠的不良信念和態(tài)度，指導(dǎo)患者理性的邏輯思維，從而減少引起失眠的惡性循環(huán)。

2.1 睡眠健康教育 主要是幫助患者正確認識睡眠的生理過程，了解關(guān)于睡眠的有關(guān)知識，消除患者日間的睡眠覺醒和對夜間失眠的過度擔(dān)心。營造良好的睡眠環(huán)境，如室內(nèi)光線、溫度、濕度適宜，安靜、空氣流通；養(yǎng)成作息規(guī)律的睡眠習(xí)慣，每天晚上10點左右休息，早上6點左右起床，即使晚上沒有休息好，也要按時起床；睡前避免劇烈運動，避免使用影響睡眠的興奮性物質(zhì)；堅持體育鍛煉，每天運動40～60 min。睡眠健康教育要貫穿于失眠治療的全過程。

2.2 糾正睡眠的不良信念和態(tài)度 失眠癥患者經(jīng)常存在對失眠原因的錯誤認識，對睡眠結(jié)果的過分關(guān)注，脫離現(xiàn)實的睡眠期望，試圖控制睡眠和缺乏睡眠感等，由于這些信念的存在，當(dāng)其睡眠達不到要求時，就會產(chǎn)生心理應(yīng)激和加重失眠。認知療法就是運用心理學(xué)方法針對患者存在的錯誤認知和負性自動思維進行糾正，改變患者睡眠狀態(tài)的錯誤認知和不適當(dāng)?shù)恼J知進程。

2.3 睡眠限制 在睡眠時間不變的基礎(chǔ)上，通過減少個體的臥床時間來提高睡眠效率，但總體臥床時間不低于5 h。臨床上當(dāng)睡眠效率(總睡眠時間/臥床時間×100%)提高至90%以上時，可每天增加15 min臥床時間；如果睡眠效率低于80%時就需要調(diào)整臥床時間使其睡眠有效率保持在80%～90%。

2.4 刺激控制 主要是減少與睡眠無關(guān)的行為，發(fā)揮床對睡眠的誘導(dǎo)作用，目前被認為是治療失眠最有效的一種方法。核心是只有想睡覺時才上床，如果上床后在30 min內(nèi)不能入睡則起床去做一些與睡眠無關(guān)的簡單、重復(fù)的事情，直到想睡時再去睡覺，嚴禁在床上做與睡眠無關(guān)的事情，如躺在床上玩手機或看電視等，同時要保證第2天不瞌睡。

2.5 放松訓(xùn)練 目的是減輕個體在生理和認知方面的過度警覺，主要針對在睡眠過程中持續(xù)緊張的患者，在這種高喚醒狀態(tài)下，無論是白天和夜晚都對患者的睡眠形成干擾，通過漸進放松這一類方法，可以減輕患者的心身紊亂癥狀，降低患者的心理或心理生理喚醒水平。

3 認知行為療法的應(yīng)用情況

3.1 單一認知行為治療 目前，認知行為療法在國內(nèi)外已得到廣泛的驗證和應(yīng)用，各種結(jié)果對該療法的效果是肯定的。Manber等[11]對失眠癥患者進行認知行為治療方面對照研究發(fā)現(xiàn)，CBT治療組在療效方面更加顯著，完全治愈的人數(shù)較對照組明顯增多，遠期療效和治療的依從性更好。Ellis等研究發(fā)現(xiàn)[12]，認知行為治療能顯著縮短患者睡眠的潛伏期，結(jié)果提示有70%的失眠癥患者睡眠潛伏期縮短至30 min以內(nèi)，從而明顯提高了患者對睡眠的自信程度，改變了個體對睡眠的錯誤信念和態(tài)度，從而使對睡眠的焦慮和恐懼情緒明顯減少，提高了患者的睡眠質(zhì)量和效率。國內(nèi)王繼輝等[13]研究發(fā)現(xiàn)，認知行為治療可以提高總睡眠時間，縮短入睡時間，提高睡眠效率，從而有效改善失眠患者的睡眠質(zhì)量和伴隨的日間思睡癥狀。

3.2 同單用藥物療效對比 國內(nèi)外對認知行為治療與藥物治療方面做了廣泛的對比，多數(shù)研究證明認知行為療法具有一定的遠期療效優(yōu)勢。Vivek等研究發(fā)現(xiàn)[14]，單用認知行為治療的患者在開始2周內(nèi)療效遠沒有藥物起效更快，但后期療效表現(xiàn)出更加持久、穩(wěn)定和綠色等特點。Yeung等[15]對失眠癥患者進行了8周研究發(fā)現(xiàn)，自4周末開始，認知行為治療同藥物治療組療效相當(dāng)，而且顯示藥物治療后期更容易復(fù)發(fā)，并存在用藥依賴及停用戒斷的風(fēng)險。國內(nèi)張峰菊等研究發(fā)現(xiàn)[16]，認知行為治療失眠癥患者與應(yīng)用阿普唑侖組比較，起效時間慢，但遠期效果好，而且成本低，無其他副作用，易于被病人接受等優(yōu)點，值得臨床推廣。

3.3 同聯(lián)合組(CBT+藥物)療效對比 陳尼卡等研究發(fā)現(xiàn)[17]，認知行為治療聯(lián)合右佐匹克隆能夠有效糾正患者不良的睡眠認知和行為，顯著改善PSQI和GWB評分，具有較高的臨床有效率，提高了患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。Conley等的研究顯示[18]，認知行為聯(lián)合藥物具有起效迅速，療效穩(wěn)定的特點，并且有利于催眠藥的撤停，遠期療效更佳顯著。Chen等研究認為[19]，認知行為結(jié)合藥物治療失眠癥患者可使治療作用互補，并在治療范圍上可擴展到繼發(fā)性失眠和藥物依賴者等，在今后有可能是最佳治療失眠癥的方法。但也有研究認為[20]，認知行為療法合并藥物治療不如單獨應(yīng)用認知行為療法治療慢性失眠癥患者效果好，根據(jù)目前多數(shù)人研究結(jié)果分析解釋，出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是因為接受鎮(zhèn)靜催眠藥物治療的患者在藥物的控制下，對接受認知行為療法的依從性下降。

總體來說，藥物主要通過改變睡眠結(jié)構(gòu)，重建睡眠節(jié)律，改善睡眠質(zhì)量，從而消除焦慮緊張等繼發(fā)癥狀，其特點為起效迅速，經(jīng)濟方便，初始療效明顯，但不能糾正患者對失眠的不良認知觀念和看法，因此會不斷給自己帶來消極暗示，導(dǎo)致機體總是處于高度警覺的狀態(tài)，一旦停藥，患者仍擔(dān)心自己再次出現(xiàn)失眠，仍不能擺脫焦慮痛苦的情緒，故會使失眠加重。認知行為療法能幫助患者認識自身的失眠問題，改變患者對失眠問題的非理性認知，采取積極應(yīng)對措施，并通過認知行為療法，重建睡眠-覺醒周期，使睡眠更符合生理狀態(tài)下的睡眠規(guī)律。雖然這種治療的特點是顯效緩慢，但一旦顯效，持久穩(wěn)定。

4 展望

認知行為理論是經(jīng)過數(shù)十年的探索發(fā)展起來的，認為人的情緒和行為變化與認知有關(guān)，通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J知方式，達到改善情緒和行為的目的。目前，認知行為療法已成為失眠癥的有效治療方法之一，其依從性、遠期療效和持久性較藥物治療具有明顯的優(yōu)勢，并且避免了藥物治療的副作用及依賴性。雖然藥物治療簡單方便，而且有一定的療效，但過度使用會導(dǎo)致失眠的治療更加復(fù)雜，而認知行為治療不僅針對失眠癥的臨床癥狀，還能夠改善患者的認知功能，使患者了解到自身的失眠問題，可以主動控制它，因而認知行為療法是目前研究及關(guān)注較多的有效治療方法。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的失眠癥藥物治療模式會越來越受到挑戰(zhàn)，更多的專家學(xué)者和臨床工作者會把失眠癥患者認知重建和生活質(zhì)量的提高放在重要的位置。