閆鳴 閆文貌 白日星

減重手術(shù)是目前治療肥胖癥最快速、有效、持久的方法，其安全有效性得到了廣泛的認(rèn)可。其中腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)由于具有操作簡(jiǎn)單、不改變胃腸道結(jié)構(gòu)、安全性高且療效明顯的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)做為主要的減重術(shù)式得以迅速普及應(yīng)用。但肥胖癥患者在行LSG術(shù)后，胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)發(fā)生率、疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、術(shù)中是否加做抗反流手術(shù)目前尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。本文對(duì)該問(wèn)題加以綜述。

一、胃食管反流

(一)胃食管反流病的定義

GERD是胃或十二指腸內(nèi)容物反向流入食管引起不適或并發(fā)癥的一種疾病，可分為生理性或病理性[1]。近年來(lái)該病的發(fā)病率逐年上升[2],亞洲地區(qū)以每周至少發(fā)作1次胃灼熱或反流為診斷標(biāo)準(zhǔn),然后按照內(nèi)鏡下食管表現(xiàn)分為了反流性食管炎(reflux esophagitis，RE)非糜爛性反流病和Barrett食管炎3個(gè)類型[3]。

(二)胃食管反流病的癥狀

胃食管返流最常見(jiàn)的癥狀為進(jìn)食后出現(xiàn)的胃灼熱、吞咽困難等，有酸性液體返流至口咽部，多于餐后1 h出現(xiàn)，也可表現(xiàn)為胸痛，屈曲或平臥位時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)哮喘，導(dǎo)致食管出血、惡變等[4-5]。

(三)胃食管反流病的機(jī)制

胃食管反流病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與反流發(fā)生相關(guān)的機(jī)制有胃食管交界處(esophagogastric junction，EGJ)高壓帶功能障礙、短暫性下食管括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation，TLESR)、酸袋影響、上食管括約肌(upper esophagus sphincter，UES)功能失調(diào)及其他相關(guān)因素有關(guān)。

1. EGJ高壓帶功能障礙：主要包括食管下括約肌(lower sophagus sphincter，LES)、膈腳、膈食管韌帶、His角等。生理狀態(tài)下，LES長(zhǎng)約3～4 cm，一部分位于胸腔，一部分位于腹腔。靜息狀態(tài)下LES壓力約10～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)[6]。LES功能主要依賴于LES腹內(nèi)段，同時(shí)胸內(nèi)段也有抗返流作用。利用高分辨率食管測(cè)壓發(fā)現(xiàn)，LES腹內(nèi)段長(zhǎng)度(abdominal length,AL)與LES壓力積分(lower esophageal sphincter pressure integral，LESPI)可用于綜合評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端食管酸暴露情況。研究表明，AL<1 cm和LESPI<400 mmHg/(s·cm)的患者更易發(fā)生嚴(yán)重的酸反流[7]。其次，膈腳在LES近端2 cm處環(huán)繞LES，研究發(fā)現(xiàn)[6]在其功能完整的狀況下，即便是LES壓力為0也不一定發(fā)生反流,這說(shuō)明膈腳在對(duì)抗反流上也有重要作用。

2. 食管下括約肌松弛：食管下段括約肌(lower esophageal sphincter，LES)是胃食管反流的抵御屏障，LES松弛而導(dǎo)致胃或十二指腸內(nèi)容物反向流入食管，表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)的胃灼熱、吞咽困難等癥狀[4]。

3. 酸袋影響：餐后未被食物中和的胃酸相對(duì)聚集于胃近端與食管遠(yuǎn)端之間的區(qū)域即形成所謂的“酸袋”。酸袋位置與酸反流發(fā)生密切相關(guān)：當(dāng)酸袋位于膈下：7%～20%的TLESR伴酸反流；當(dāng)酸池位于膈上：70%～85%的TLESR伴酸反流[8]。影響酸袋位置的因素很多，最常見(jiàn)的是食管裂孔疝的存在。存在食管裂孔疝的病人，酸袋有76%位于膈上，而健康者僅22%，并且食管裂孔疝越大，酸袋位于膈上的可能性越大[8]。

(四)胃食管反流病的診斷

胃食管反流病的診斷手段包括診斷量表問(wèn)卷法，胃鏡檢查，食管高分辨率測(cè)壓，24 h pH監(jiān)測(cè)和核素胃食管反流檢查等。應(yīng)用于臨床的有胃食管反流病診斷問(wèn)卷[9]，其操作簡(jiǎn)單省時(shí)，但是經(jīng)過(guò)其他輔助檢查的證實(shí)發(fā)現(xiàn)量表法陽(yáng)性診斷率偏低，故其只能作為診斷的一個(gè)參考。胃鏡在胃食管反流的診斷的應(yīng)用比較廣泛[10]，但是胃食管反流病中的類型之一非糜爛性反流病在胃鏡鏡下通常無(wú)黏膜損傷，所以胃鏡的檢查有一定的局限性，需要另外的檢查手段來(lái)補(bǔ)充他的不足。高分辨率測(cè)壓系統(tǒng)是近年來(lái)發(fā)展的一種新型固態(tài)測(cè)壓系統(tǒng)，采用密集分布的壓力傳感器同步采集整個(gè)食管壓力的數(shù)據(jù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件轉(zhuǎn)變?yōu)槿S空間圖像，更簡(jiǎn)單直觀地分析結(jié)果。動(dòng)態(tài)腔內(nèi)pH監(jiān)測(cè)24 h胃酸反流入食管，了解食管下端酸暴露情況，可以對(duì)胃食管反流進(jìn)行定性和定量，曾被認(rèn)為是診斷胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。但隨著臨床病例的總結(jié)發(fā)現(xiàn)一些患者存在十二指腸內(nèi)容物反流，24 h pH監(jiān)測(cè)結(jié)果為陰性，所以膽鹽檢測(cè)技術(shù)迅速發(fā)展起來(lái)，并動(dòng)搖了24 h pH監(jiān)測(cè)診斷胃食管反流病金標(biāo)準(zhǔn)的地位[12]。由于高分辨率食管測(cè)壓及24 h pH監(jiān)測(cè)為侵入性檢查且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，所以推動(dòng)了核素胃食管反流檢查的進(jìn)步。該檢查操作簡(jiǎn)單，檢查時(shí)間短暫，大概需要5 min，將反流的程度與影像學(xué)結(jié)合起來(lái)，能夠反映靜息狀態(tài)和腹壓增加時(shí)有無(wú)反流，具有定量指標(biāo)[13]。

二、肥胖與GERD

目前研究認(rèn)為肥胖癥與GERD存在明顯的正相關(guān)性。El-Scrag等[9]的研究結(jié)果顯示：肥胖癥患者出現(xiàn)GERD癥狀或發(fā)生RE的幾率是體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)正常人群的2.5倍。Nilsson等[10]的研究結(jié)果顯示：體質(zhì)量增加，尤其是BMI增加>3.5 kg/m2時(shí)，GERD癥狀及并發(fā)癥發(fā)生率增加3倍。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示：中國(guó)肥胖癥患者與體質(zhì)量正常人群發(fā)生GERD的比值比為1.82，95%可信區(qū)間：1.27～2.62[11]。同時(shí)，有研究結(jié)果表明：GERD患者體質(zhì)量下降后，其相關(guān)癥狀可得到明顯改善[12]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖患者中，肥胖患者胃部壓力較體重標(biāo)準(zhǔn)者高出1倍，下食道括約肌松弛次數(shù)也比體重標(biāo)準(zhǔn)者平均多5次，腰圍越大，括約肌松弛越嚴(yán)重[13]。此外，肥胖患者進(jìn)食量較大，食物堆積在胃內(nèi)會(huì)使胃內(nèi)壓上升，導(dǎo)致胃酸倒流，而向心性肥胖者的腹腔壓力增加也會(huì)加快胃酸倒流，進(jìn)而出現(xiàn)胃食管返流，文獻(xiàn)報(bào)道肥胖患者的胃食管返流發(fā)生率在50%左右[13]。食管裂孔疝其主要的病理改變?yōu)殡跏彻芰芽讛U(kuò)大，環(huán)繞食管的膈肌腳薄弱，使食管腹段、賁門和胃底隨腹壓增高經(jīng)擴(kuò)大的裂孔進(jìn)入縱隔，是引發(fā)胃食管返流的重要原因之一。BMI越高，食管裂孔疝的發(fā)病率也隨之升高，在BMI>35 kg/cm2的人群中，有癥狀的食管裂孔疝發(fā)生率在15%左右[14]。

三、袖狀胃切除與GERD

胃食管反流與袖狀胃切除術(shù)的關(guān)系尚不明確，目前臨床報(bào)道中，術(shù)前合并胃食管返流的患者術(shù)后癥狀可能明顯好轉(zhuǎn)。Pallati等[15]對(duì)585例伴有GERD癥狀的肥胖癥患者進(jìn)行隨訪，LSG術(shù)后6個(gè)月4l%的患者GERD癥狀可明顯，他甚至提出將袖狀胃切除術(shù)作為肥胖胃食管返流患者的常規(guī)手術(shù)。Rawlins等[16]的研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)后5年GERD的緩解率為53%。DuPree等[17]的調(diào)查研究結(jié)果顯示：4 832例伴有GERD的肥胖癥患者行LSG術(shù)后6個(gè)月，84.1%的患者GERD無(wú)明顯改變，1.9%的患者明顯改善。Sharma等[18]分別用不同方法對(duì)LSG術(shù)前及術(shù)后的GERD進(jìn)行研究，其中采用癥狀量表研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)后GERD有明顯改善。以上研究報(bào)道認(rèn)為，術(shù)后胃食管返流減少可能的原因包括術(shù)后胃排空加快、胃內(nèi)容量減少、腹腔內(nèi)脂肪減少等，這些都導(dǎo)致胃腔內(nèi)壓力減少，另外手術(shù)切除胃底，導(dǎo)致術(shù)后胃酸分泌減少，從而改善返流癥狀。

袖狀胃切除術(shù)前沒(méi)有癥狀的人群術(shù)后亦有新發(fā)胃食管返流的可能。在Rawlins等[16]的研究中LSG術(shù)后5年GERD的新發(fā)生率為11%。DuPree等[17]的調(diào)查研究結(jié)果同樣顯示：4 832例伴有GERD的肥胖癥患者行LSG術(shù)后6個(gè)月，新發(fā)GERD達(dá)到86%。

此外有一些研究報(bào)道認(rèn)為腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(LSG)不僅不能改善多數(shù)患者的胃食管反流病(GERD)，而且實(shí)際上反而會(huì)導(dǎo)致很多患者的GERD癥狀加重。Elazary等[18]對(duì)66例行LSG的肥胖癥患者進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后12個(gè)月GERD癥狀與RE的發(fā)生率明顯升高。Catheline等[19]報(bào)道45例行LSG的肥胖癥患者，術(shù)前GERD發(fā)生率為11.1%，術(shù)后2年為15.6%，術(shù)后5年為33.3%。Himpens等的研究中[20]，袖狀胃切除術(shù)后胃食管返流的發(fā)病率由術(shù)前的2.1%升至21%。關(guān)于術(shù)后新發(fā)胃食管返流的原因，可能與術(shù)中切割胃大彎時(shí)距His角距離過(guò)近，破壞食管下括約肌功能有關(guān)，且有可能因操作問(wèn)題引發(fā)食管裂孔疝；另外，Himpens等[20]認(rèn)為，術(shù)后胃排空是減慢的，同時(shí)一些操作可能是幽門括約肌壓力增加，降低胃順應(yīng)性，胃腔內(nèi)壓力較術(shù)前升高，增加返流的發(fā)生。Daes等[21]通過(guò)一項(xiàng)前瞻研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)中同時(shí)修補(bǔ)食管裂孔疝，能夠使術(shù)后胃食管返流發(fā)生率降低47.5%。而術(shù)中導(dǎo)致的食管裂孔疝則是術(shù)后新發(fā)胃食管返流的原因之一。

Himpens等[20]報(bào)道了胃袖狀切除術(shù)后胃食管返流的“三階段”變化：術(shù)后1年發(fā)病率升高，術(shù)后3年下降，6年時(shí)則再次升高。Sucandy等[22]則認(rèn)為術(shù)后1年發(fā)病的屬于本身術(shù)前存在胃食管反流的基礎(chǔ)，發(fā)病屬于疾病的自然發(fā)展，而術(shù)后3年發(fā)病率降低則由于減重手術(shù)術(shù)后患者體重減輕，腹腔內(nèi)壓力降低，有利于胃食管反流癥狀的改善，而術(shù)后6年由于復(fù)胖等原因增加了腹腔內(nèi)壓力，使得胃食管反流發(fā)病率增加。

四、LSG術(shù)后GERD的治療

1. 藥物治療：大多數(shù)的胃食管反流通過(guò)PPI類藥物減輕胃酸分泌，就可以得到良好的控制，這一點(diǎn)在Gibson等多項(xiàng)研究中已有證實(shí)[23]。

2. 內(nèi)鏡治療：需大劑量藥物控制癥狀的患者可嘗試內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療包括胃底注射、胃底折疊等多種方式，對(duì)多數(shù)患者效果較為滿意，但長(zhǎng)期效果尚不明確，且不適用于較嚴(yán)重的食管炎、較大的食管裂孔疝等。

3. 手術(shù)：Cheung等[24]的報(bào)道中，術(shù)后嚴(yán)重的、經(jīng)藥物控制無(wú)效的胃食管返流可通過(guò)二次手術(shù)控制，二次手術(shù)可以選擇胃旁路手術(shù)或再次袖狀胃切除術(shù)，盡可能切除產(chǎn)生胃酸的胃底，減少胃酸分泌，控制癥狀。

五、目前研究存在的問(wèn)題

文獻(xiàn)中，袖狀胃切除術(shù)相關(guān)的胃食管返流一部分患者僅存在返流癥狀尚不能診斷為胃食管返流，而明確診斷可通過(guò)胃鏡、食管測(cè)壓、食管pH監(jiān)測(cè)等多項(xiàng)檢查明確。而大多數(shù)研究為診斷尚未明確的研究。

目前袖狀胃切除術(shù)的手術(shù)尚不規(guī)范，包括距離His角切割胃大彎的距離(食管下括約肌是否破壞)，引導(dǎo)囊的直徑(決定袖狀胃的寬度，進(jìn)而影響胃的排空)以及據(jù)幽門起始切割的距離(幽門括約肌是否破壞)尚未統(tǒng)一。

關(guān)于袖狀胃切除術(shù)是否加做抗反流手術(shù)問(wèn)題值得關(guān)注。研究結(jié)果顯示：BMI與食管裂孔疝(hiatal hernia，HH)發(fā)生顯著相關(guān)，而HH可促進(jìn)RE發(fā)生。其原因可能是肥胖癥導(dǎo)致LES外部膈肌腳軸向分離及升高的腹內(nèi)壓可促進(jìn)HH發(fā)生，而HH進(jìn)一步影響食管胃結(jié)合部功能[25]。研究結(jié)果表明：術(shù)前合并有HH的患者行LSG術(shù)后GERD發(fā)生率更高[26]；術(shù)中可附加HH修補(bǔ)術(shù)，降低術(shù)后GERD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，緩解術(shù)前存在的GERD[27]。但也有研究結(jié)果顯示：LSG術(shù)前是否合并HH，對(duì)GERD的緩解率無(wú)明顯影響[28]。因此，LSG術(shù)中是否附加HH修補(bǔ)術(shù)尚值得探討。有報(bào)道采用LSG聯(lián)合殘胃捆扎術(shù)、腹腔鏡胃底折疊聯(lián)合大彎折疊術(shù)、LSG聯(lián)合胃底折疊術(shù)來(lái)治療和預(yù)防肥胖癥合并GERD的報(bào)道，仍需大規(guī)模病例對(duì)照研究及長(zhǎng)期的隨訪研究[29-32]。