韓曉利 季鋒 韓新巍 李春霞 袁莉莉 張曉娟

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是常見的消化道疾病，近年來發(fā)病率逐年上升。典型癥狀表現(xiàn)為胃灼熱、反酸、內(nèi)容物反流和胸部疼痛感等，不典型癥狀包括胸悶、憋氣、哮喘、呼吸困難、咳嗽等。慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等，具有發(fā)病率高和死亡率高的特點(diǎn)[1]。GERD與COPD常同時(shí)存在，有報(bào)道表明在COPD患者中，GERD的發(fā)生率為17%～26%[2-3]。尤其對(duì)于COPD急性發(fā)作時(shí)，我們的護(hù)理工作就顯得特別重要。對(duì)2017年11月18日鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治1例胃食管反流病合并COPD的患者，給予全麻下行腹腔鏡下胃底疊術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理心得報(bào)道如下。

一、資料與方法

1. 一般資料：患者男性，年齡65歲，主因“反酸、胃灼熱50年，胸悶、氣喘15年，加重1 d”由急診以“胃食管反流病、慢性阻塞性肺病急性發(fā)作”于2017年11月18日收入院?；颊?0年前開始出現(xiàn)反酸、胃灼熱癥狀，間斷發(fā)作，自己飲食調(diào)節(jié)、改正不良生活習(xí)慣，癥狀緩解，偶有發(fā)作。15年前聞及油煙味后出現(xiàn)胸悶、氣喘，休息后緩解，未予治療。3年前胸悶、氣喘反復(fù)發(fā)作，多于接觸異味及步行50米后出現(xiàn)，仰臥后癥狀加重。1 d前患者飲酒后突然出現(xiàn)氣喘、呼吸困難，打120急送我院急診，考慮“COPD急性發(fā)作”。(1)既往史：6年前因外傷出現(xiàn)“血胸”住院治療(具體不詳)。無高血壓、糖尿病、心臟病及腦血管疾病史。無食物及藥物過敏史。(2)入院后體格檢查：吸氣時(shí)胸骨上窩及雙鎖骨上窩凹陷，呈三凹征。胸前區(qū)無壓痛，雙肺呼吸音粗，可聞及散在的哮鳴音。腹部軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。(3)血常規(guī)：WBC 7.10×109/L，HGB 139 g/L，N% 79.4%；血?dú)夥治觯篜H 7.398，PCO247.4 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PO283.7 mmHg；心電圖未見明顯異常；心臟超聲：二尖瓣輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓(輕度)，左室舒張功能下降；肺功能：FEV1占預(yù)測值比為26.8%(正常>83%)，F(xiàn)EV1/FVC% 43.42%(<70%診斷為COPD)；24 h食管pH聯(lián)合阻抗監(jiān)測結(jié)果示：未見病理性酸反流，但酸反流次數(shù)65次(正常<55次)；食管壓力測定結(jié)果示：食管下括約肌靜息壓力負(fù)2 mmHg(正常10～30 mmHg)；上消化道造影示：雙肺肺氣腫考慮，無力型胃。

2. 方法：(1)術(shù)前護(hù)理：①基礎(chǔ)護(hù)理：保持環(huán)境安靜、安全，室內(nèi)空氣要通暢，溫濕度適宜。保持呼吸道通暢，防止窒息及誘發(fā)呼吸困難癥狀加重，給予氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善呼吸，減輕心臟負(fù)擔(dān)，外周血氧飽和度一定要保持在92%以上。協(xié)助患者床上被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液運(yùn)行，防止下肢血栓形成。②心理護(hù)理：熱情接待，了解患者情緒及病情，由于胃食管反流病患者病程一般較長，患者對(duì)于該病的臨床治療效果表示懷疑，加之對(duì)手術(shù)不了解，解釋手術(shù)的必要性，增加戰(zhàn)勝疾病的信心[4]。向家屬介紹有關(guān)本病的知識(shí)及診療計(jì)劃，消除恐懼心理，使診療工作順利進(jìn)行。耐心傾聽患者的傾訴，了解患者的心理活動(dòng)，與患者交談時(shí)要耐心、熱情、細(xì)致，減少患者的恐懼心理，幫助其樹立信心，積極配合治療。幫助患者正視自己病情，妥善安排工作及家庭，對(duì)醫(yī)治抱有希望，樹立戰(zhàn)勝病魔的信心。③常規(guī)進(jìn)行食管測酸測壓操作，手術(shù)部位的皮膚備皮，禁食水12 h。(2)術(shù)后護(hù)理：①密切觀察病情變化，持續(xù)心電監(jiān)測，嚴(yán)密觀察氧飽和度、脈搏、血壓及脈壓變化。若氧飽和度下降，表示病情惡化。②臥位護(hù)理：術(shù)后麻醉未清醒患者采取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐引起窒息。清醒患者可采取斜坡臥位，以減輕食管反流的情況，若患者出現(xiàn)煩躁可適當(dāng)使用約束帶。③飲食護(hù)理：術(shù)后恢復(fù)飲食根據(jù)患者是否排氣，若已排氣腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可少量流質(zhì)飲食，逐漸過渡為半流質(zhì)飲食、普食。④疼痛護(hù)理：由于患者手術(shù)切口及術(shù)后氣頂綜合癥的存在，因此做好疼痛護(hù)理很重要。術(shù)后3 d，對(duì)患者每日進(jìn)行3次疼痛評(píng)估，同時(shí)做好止痛泵運(yùn)用指導(dǎo)，觀察療效及不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。及時(shí)傾聽患者主訴，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以三階梯止痛治療。(3)術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：術(shù)后患者可發(fā)生惡心、嘔吐等，應(yīng)及時(shí)清潔口腔，保持呼吸道通暢，防止誤吸。術(shù)中發(fā)生出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[5]，表現(xiàn)在腹部穿刺點(diǎn)處滲血，應(yīng)及時(shí)更換敷料，加壓包扎，嚴(yán)密觀察血壓變化，若出現(xiàn)血壓降低，應(yīng)警惕腹腔出血，及時(shí)告知醫(yī)師，采取措施。

二、結(jié)果

結(jié)合患者病史及檢查結(jié)果，目前考慮COPD的發(fā)作與胃食管反流病關(guān)系很大。給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、霧化、止咳平喘、抑酸等治療后等治療，胸悶、氣喘癥狀明顯緩解。鑒于患者長期發(fā)作病史，告知患者病情后，遂于2017年11月27日在全麻下行腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有I型滑動(dòng)型食管裂孔疝。術(shù)后第2天即感覺呼吸通暢，并能仰臥休息。1個(gè)月后患者已經(jīng)停用萬托林，自訴能行走300米，復(fù)查肺功能示FEV1為53.2%，F(xiàn)EV1/FVC%為68.43%。

三、討論

腹腔鏡下胃底折疊術(shù)治療胃食管反流合并COPD的患者非常有效的新型的治療手段，充分的術(shù)前準(zhǔn)備和心理干預(yù)是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后臥位及飲食指導(dǎo)和藥物的應(yīng)用都是促進(jìn)手術(shù)療效的重要內(nèi)容，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)可有效緩解胃食管反流并發(fā)COPD的癥狀，能顯著提高和改善患者的生活質(zhì)量。