席廣鵬，張 晶，徐 悅，馬月眉

超敏反應(yīng)又稱為變態(tài)反應(yīng)，是機體受到某種抗原刺激時出現(xiàn)生理功能紊亂或組織細胞損傷的異常適應(yīng)性免疫應(yīng)答所致，精液超敏反應(yīng)(seminal fluid hypersensitivity，SFH)表現(xiàn)為患者在接觸精液后局部或/和全身出現(xiàn)的一系列臨床癥狀[1-2]。SFH的發(fā)病機制主要涉及Ⅰ型[3]、Ⅲ型[4]、Ⅳ型超敏反應(yīng)[5]及神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子[6]、心理因素[7]等的影響。關(guān)于SFH的報道多見于女性對男性精液的超敏反應(yīng)，也有少數(shù)關(guān)于男性對自體精液發(fā)生超敏反應(yīng)的報道，是否還存在男性對其他男性精液的超敏反應(yīng)還未見報道。SFH不但會給患者帶來身體上的病痛，還會給婚姻和伴侶關(guān)系帶來傷害。本文分別對女性和男性SPH的疾病特點、流行病學、發(fā)病機制、診斷及治療、研究現(xiàn)狀和進展等進行綜述。

1 女性SPH

1.1 疾病特點和流行病學特征

女性SFH由性交中接觸男性精液所致，主要涉及Ⅰ型[3]、Ⅲ型[4]、Ⅳ型[5]超敏反應(yīng)，以Ⅰ型超敏反應(yīng)為主，所以常稱為精液過敏，癥狀從局部的外陰和陰道瘙癢、燒灼感、腫痛到全身蕁麻疹、血管性水腫、胃腸道不適、呼吸困難、哮喘、變應(yīng)性休克等[8-9]，患者可以僅有全身癥狀或僅有局部癥狀，也可以同時存在。40%～50%的患者在初次性交后就會出現(xiàn)癥狀[10]，而有的患者癥狀是在性交暫停一段時間(如因懷孕)后再次性交時出現(xiàn)[11]，后者的原因可能是在懷孕期間為了減少對受精卵的排異，母體的免疫反應(yīng)被自然抑制所致[3]，如果這種抑制主要涉及到IgE特異性的抑制性T細胞，那么在分娩后抑制突然解除，易感患者的IgE相關(guān)免疫反應(yīng)反跳性增強，導致SFH[5]。SFH的癥狀通常發(fā)生于性交過程中或性交結(jié)束后的1～15 h[12]。隨著發(fā)病次數(shù)的增加，癥狀出現(xiàn)時間逐漸提前[13]，程度逐漸加重，從局部癥狀逐漸發(fā)展到全身癥狀。大部分患者的癥狀可以在數(shù)小時到1周內(nèi)自行緩解，性交后馬上淋浴可以緩解部分患者的癥狀[14]，這可能與身體與精液的接觸減少有關(guān)。大部分患者對每一個性伴侶的精液都過敏，也有的患者只對某一個性伴侶的精液過敏[3]。約84%的精液過敏患者有變應(yīng)性鼻炎、結(jié)膜炎、哮喘、皮膚過敏或藥物、食物過敏等，其中超過半數(shù)又有變態(tài)反應(yīng)家族史[8]。SFH的發(fā)病率及流行情況目前還不清楚，在美國估計有4萬名女性受精液過敏的困擾[15]。由Ⅲ型超敏反應(yīng)介導的SFH僅見1例[4]，該患者在初次性交8 h后陸續(xù)出現(xiàn)血性腹瀉、伴有疼痛的癢疹、游走性關(guān)節(jié)疼痛、限制性通氣功能障礙，癥狀持續(xù)4～5 d，此后每次性交接觸精液后癥狀都會再次出現(xiàn)。該患者無變態(tài)反應(yīng)病史，血清中未檢出精液特異性的IgE抗體，而補體C3和C1酯酶抑制物水平顯著升高，循環(huán)免疫復合物大量增加。由Ⅳ型超敏反應(yīng)介導的SFH見于2例反復出現(xiàn)變應(yīng)性外陰陰道炎的患者[5]，這2例患者體內(nèi)并沒有精液特異性的IgE抗體，而是出現(xiàn)了針對精液的細胞介導的免疫反應(yīng)。

1.2 發(fā)病機制及變應(yīng)原

女性SFH屬于IgE介導的Ⅰ型超敏反應(yīng)，可以對男性精液產(chǎn)生陽性的皮膚反應(yīng)，也可以檢測到精液變應(yīng)原特異性的IgE抗體。精液是一種復雜的混合物，其中除精子外還含有高濃度的鉀、鋅、檸檬酸、果糖、磷酸膽堿、精胺、游離氨基酸、前列腺素和各種酶類，如前列腺特異性抗原、酸性磷酸酶、二胺氧化酶、葡糖醛酸糖苷酶、乳酸脫氫酶、淀粉酶、溶菌酶、纖溶酶原激活素、胃蛋白酶原等，某些食物和藥物經(jīng)身體吸收后也可以部分地存在于精液中[16]。值得注意的是，精子并不是引起精液過敏的變應(yīng)原，對精液過敏的患者接觸去除精漿的精子并不引起癥狀[17]。為了尋找精液中引起癥狀的變應(yīng)原，Halpern等[18]用區(qū)帶電泳法分離了精液中的蛋白成分，發(fā)現(xiàn)致敏物是一種富含唾液酸的糖蛋白。Levine等[19]用柱層析法分離精液，發(fā)現(xiàn)其中一個相對分子質(zhì)量為20 000～30 000的蛋白片段與變態(tài)反應(yīng)癥狀有關(guān)。Balk等[20]報道精液中相對分子質(zhì)量在14 000～70 000的多種蛋白都可以引起患者陽性的皮膚反應(yīng)。但目前大部分研究認為，引起SFH的主要變應(yīng)原是精漿中的前列腺特異抗原，(prostate specific antigen，PSA)，即人激肽釋放酶3[10,21]。PSA由男性前列腺所分泌，是精液中含量最高的蛋白酶，同時也是前列腺癌重要的早期診斷指標。值得思考的是，接近半數(shù)的SFH患者在初次性交后就會出現(xiàn)癥狀[10,22]，提示她們可能在初次性交之前接觸過其他與精液有交叉反應(yīng)的物質(zhì)。Basagaa等[21]在研究1例精液過敏的女性患者時發(fā)現(xiàn)，其有狗皮屑過敏病史(誘發(fā)哮喘)，該患者的血清能識別人類精液中相對分子質(zhì)量為28 000的物質(zhì)，質(zhì)譜分析證明該物質(zhì)是PSA，而用狗皮屑提取物預(yù)孵育可以抑制患者血清與該條帶的結(jié)合，說明狗皮屑中含有與PSA結(jié)構(gòu)相似的成分。Kofler等[23]報道了1例女性SFH患者對公狗皮屑過敏，而對母狗并不過敏。該患者對狗的前列腺激肽釋放酶(Can f 5)高度敏感，該蛋白由狗的前列腺所產(chǎn)生，只存在于公狗的尿液和皮屑中，而母狗體內(nèi)并不存在，是狗皮屑的主要致敏蛋白之一，與人類的PSA有大量的結(jié)構(gòu)相似性(55%～60%序列一致)及部分交叉反應(yīng)性[24]。湯蕊等[25]也曾報道1例接觸丈夫精液后出現(xiàn)嚴重變態(tài)反應(yīng)的女性患者家中養(yǎng)狗多年(性別不詳)，狗毛皮試陽性，狗毛sIgE 12.3 KUA/L。另有一篇文章報道1例42歲的懷孕女性與公狗性交后反復發(fā)生變應(yīng)性休克，患者狗精液皮膚試驗結(jié)果陽性[18]，而用兔、天竺鼠、馬、牛的精液進行皮膚試驗反應(yīng)陰性。綜上所述，由于引起女性SFH的主要致敏蛋白PSA與狗尿液和皮屑中的Can f 5有結(jié)構(gòu)相似性及交叉反應(yīng)性，所以初次接觸精液就過敏的患者可能與其之前接觸狗有關(guān)，尤其是公狗。此外，Ghosh等[26]認為，SFH患者出現(xiàn)局部癥狀與出現(xiàn)全身癥狀有著不同的發(fā)病機制，出現(xiàn)局部癥狀的發(fā)病機制除了特異性IgE介導的免疫反應(yīng)外，還與精液中的PSA激活陰道角質(zhì)細胞上存在的PAR-2受體造成上皮細胞屏障功能紊亂以及前列腺素引起抗原遞呈細胞釋放促炎因子引起局部炎癥有關(guān)。

精液不僅是一種變應(yīng)原，還是傳遞其他變應(yīng)原的載體。Bansal等[27]報道1例對巴西胡桃過敏的女性在其男友吃巴西胡桃2～3 h后性交出現(xiàn)蕁麻疹和呼吸困難，而其男友不吃巴西胡桃時性交沒有異常。Sell[28]報道，甲硫噠嗪可以通過丈夫的精液傳遞給妻子導致其發(fā)生變態(tài)反應(yīng)。

1.3 SFH對懷孕的影響

部分患者在出現(xiàn)SFH前就已經(jīng)有了孩子[13]，有的患者在發(fā)生SFH后未經(jīng)治療也照常懷孕了[29]，也有SFH患者出現(xiàn)不孕或反復流產(chǎn)的報道[2,30]，但整體來說并沒有直接的證據(jù)證明SFH會引起不孕[31]。SFH對部分患者懷孕的影響可能是由于其引起的不適癥狀使患者對非保護的性交產(chǎn)生抵觸和抗拒，同時，SFH引起的全身癥狀嚴重時也可以導致流產(chǎn)。對于癥狀嚴重而又想懷孕的患者可以采用洗滌精子的方法去除精液中的致敏成分，然后采用人工受精的方法受孕[32-33]。

1.4 SFH診斷及鑒別診斷

女性SFH的診斷主要依靠與性交相關(guān)的典型病史及精液特異性變應(yīng)原的檢測，診斷的金標準是使用避孕套后精液過敏癥狀完全消失[30]，要注意辨別的是患者的男性伴侶使用避孕套是在性交前還是射精前，因為性交過程中溢出的精液可造成避孕套并不能避免癥狀的假象。還有的患者同時對精液和乳膠過敏[34]，建議這樣的患者使用其他材質(zhì)(如羊腸壁或塑料聚合物)制作的避孕套。此外，要詳細詢問性交前男性伴侶有無食用致敏的食物或藥物，以排除精液做為其他變應(yīng)原載體引起的變態(tài)反應(yīng)。精液變應(yīng)原的檢測方法包括體內(nèi)皮膚試驗和體外血清IgE抗體檢測[22,35]。皮膚試驗以患者伴侶的精液制備皮試液，簡單易行，但要注意皮試的不良反應(yīng)。國外開展的血清精液IgE抗體檢測較多，但目前國內(nèi)常用的血清變應(yīng)原檢測項目中并不包括精液，而且體外試驗的敏感性也不如體內(nèi)試驗[22]。

SFH是一種在臨床工作中很少被醫(yī)生考慮到的疾病，臨床表現(xiàn)有多樣性，應(yīng)與接觸性皮炎、外陰陰道念珠菌病、運動誘發(fā)哮喘和蜜月性鼻炎、性傳播疾病、變應(yīng)性外陰陰道炎等疾病相鑒別。1985年曾有報道顯示，1例女性患者在喜歡讀報紙的丈夫先洗手再性交后，患者的陰道不適癥狀明顯緩解[36]，這可能是由于那時的報紙油墨比較多，容易沾到閱讀者的手上，導致患者出現(xiàn)接觸性皮炎。

1.5 SFH的預(yù)防和治療

使用避孕套是最常用也是最有效的預(yù)防方法，但會影響生育。在性交前30～60 min 預(yù)先口服抗組胺藥或陰道內(nèi)涂抹色甘酸鈉乳膏可以阻止部分患者癥狀的出現(xiàn)[12，37]，使用抗組織胺藥物對反應(yīng)程度較輕的局部癥狀控制后可成功妊娠[38]，但最近的動物模型研究發(fā)現(xiàn)，抗組胺藥可以影響排卵和受精卵著床[39-40]。提前口服非甾體類抗炎藥對部分出現(xiàn)固定性皮疹的患者有效，說明局部前列腺素的激活可能參與皮疹的炎癥反應(yīng)[41]。抗組織胺藥物和解熱鎮(zhèn)痛藥物對Ⅲ型超敏反應(yīng)的患者無效，而氨甲環(huán)酸有效[3]，但在長期治療時以上的幾種治療方法的療效并不穩(wěn)定[10]。

與其他變態(tài)反應(yīng)性疾病相似，女性SFH也可以進行脫敏治療[42]，可采集患者伴侶的精液采用皮下注射或陰道滴注的方式進行脫敏[22]。皮下注射脫敏療法類似于花粉和塵螨的脫敏治療，每周皮下注射1～2次濃度和劑量逐漸增加的稀釋精液，連續(xù)治療1～2年[43]。陰道滴注脫敏治療需要時間很短，經(jīng)典方式是將倍比稀釋的精液以20 min的間隔向陰道內(nèi)緩緩滴入，逐漸增加濃度直至原液[10]。要注意脫敏治療后患者要進行持續(xù)規(guī)律的性生活以保持精液耐受[35]，如果無法保持則可采用陰道滴入冷凍精液的方式維持耐受。脫敏療法獲得了不同程度的成功[32,35,44]，對于全精液脫敏效果不佳的患者可用層析柱分離精液，去除具有潛在免疫抑制作用的大分子片段，然后再進行脫敏治療[43,45]。

關(guān)于女性SPH的報道很少，一方面是由于SFH的發(fā)病率較低，另一方面是由于患者羞于陳述及部分醫(yī)生對本病缺少了解，導致本病容易被忽視和誤診。女性SFH屬于IgE介導的Ⅰ型超敏反應(yīng)，PSA是主要致敏蛋白，同時由于狗皮屑與PSA有一定的結(jié)構(gòu)同源性，導致很多患者初次接觸精液即發(fā)生變態(tài)反應(yīng)?；颊呤褂帽茉刑缀蟀Y狀完全消失是診斷的金標準，精液皮膚試驗和血清精液特異性IgE抗體檢測可以輔助診斷。脫敏治療(皮下注射和陰道內(nèi)滴注)是較好的治療方法，使用抗組織胺藥物也有一定的治療效果。

2 男性對自體精液的超敏反應(yīng)

2.1 疾病特點和流行病學

男性SFH理論上應(yīng)該包括對自體精液的超敏反應(yīng)和對異體精液的超敏反應(yīng).但目前僅有關(guān)于自體精液的報道，并未見異體精液的報道。男性SFH的臨床表現(xiàn)不同于女性，也不像典型的Ⅰ型超敏反應(yīng)，其癥狀為在性交或手淫射精后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)極度乏力疲憊、嚴重肌痛、潮熱出汗、情緒低落、易怒、記憶力減退、注意力不集中、言語不利、鼻塞、流涕、眼癢等流感樣癥狀以及精神癥狀，癥狀持續(xù)2～7 d后自行緩解[46]。如果有性行為或手淫行為但未射精時不出現(xiàn)癥狀。Waldinger 等[47]于2002年首次報道男性SFH，并將這類射精或遺精后出現(xiàn)的癥狀命名為性高潮后綜合征(postorgasmic illness syndrome，POIS)。過去10年來，文獻報道的男性自體SPH共50余例，美國國立衛(wèi)生研究院將其列為罕見病。然而，該病的網(wǎng)絡(luò)論壇上自報的病例數(shù)快速增加。隨著對該病認識的加深，可能一些患者以前被誤診了。值得注意的是，超過一半的患者合并早泄[46]，早泄是否由自體精液的超敏反應(yīng)所致還不清楚。

2.2 發(fā)病機制

關(guān)于男性自體SFH的發(fā)病機制目前爭論較多，Puerta等[48]認為是尿道黏膜上皮對流經(jīng)的精液產(chǎn)生了過度的免疫反應(yīng)所致。Ashby等[6]認為是細胞因子功能紊亂或神經(jīng)遞質(zhì)的原因。Waldinger等[47]認為與患者缺少睪酮有關(guān)。Puerta等[48]研究發(fā)現(xiàn)88%的患者自體精液皮試試驗結(jié)果陽性，因此認為Ⅰ型和 Ⅳ型超敏反應(yīng)引起男性自體SFH，研究者又成功對2例患者進行了自體精液的脫敏治療[47]，進一步支持了免疫/變態(tài)反應(yīng)機制的觀點。但Jiang等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，自體SFH患者和健康對照者都對自體精液皮膚試驗反應(yīng)陽性，而且這些受試者血清中并沒有檢測到精液特異性IgE抗體，此外，也有一些老兵對自己的精液皮試陽性[49]。因此他們認為IgE介導的Ⅰ型超敏反應(yīng)不是男性自體SFH的發(fā)病機制，而腦中神經(jīng)遞質(zhì)的失衡以及患者的心理因素可能是致病原因。

2.3 診斷及治療

對于男性自體SFH的診斷主要基于Waldinger等[46]提出的五項標準：(1)一項或多項以下癥狀：流感樣表現(xiàn)，極度疲憊，肌肉無力，潮熱多汗，情緒低落，易怒，記憶力減退，注意力不集中，語無倫次，鼻塞，流鼻涕，眼癢；(2)所有癥狀在由性交、手淫或遺精引起的射精后幾秒鐘至幾小時內(nèi)出現(xiàn)；(3)在幾乎每次射精后癥狀均出現(xiàn)(發(fā)生概率>90%)；(4)大多數(shù)癥狀持續(xù)2～7 d；(5)癥狀可自行緩解。關(guān)于該病的治療目前還處于摸索階段，性交前后服用抗組織胺藥和潑尼松癥狀無明顯改善的患者可服用非甾體類抗炎藥[6]；服用苯二氮卓類藥物和五羥色胺再攝取抑制劑類藥物(帕羅西汀、西酞普蘭等)能緩解部分精神癥狀，但對全身癥狀改善不明顯[48]，Waldinger等[47]對2例患者進行的精液特異性脫敏治療獲得了較好的效果[50]。

男性自體SFH的臨床表現(xiàn)以流感樣癥狀和精神癥狀為主，發(fā)病機制目前還不清楚，可能并不是典型的Ⅰ型超敏反應(yīng)，而是與神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、心理作用等多種因素有關(guān)。有效的診斷和治療方法還在探索之中。

3 總結(jié)

SFH是指患者暴露于精液后局部或全身出現(xiàn)的臨床癥狀，絕大部分見于女性對男性精液的超敏反應(yīng)，個別見于男性對自體精液的的超敏反應(yīng)。此類疾病的發(fā)病率及流行病學特征還不清楚，可能存在部分未去醫(yī)院就診或被誤診的患者。女性SFH和男性自體SFH的臨床表現(xiàn)不同。大部分研究認為女性SFH屬于IgE介導的Ⅰ型超敏反應(yīng)，而男性自體SFH的發(fā)病機制目前還不清楚。未來對于SFH還需要更多的研究和報道，以便讓更多的醫(yī)生和患者了解此類疾病并進行更加有效的診斷和治療。