潘曉燕

[摘 要] 目的：分析胸腔內血容量指數（ITBVI）指導的目標導向液體治療（GDFT）對腦腫瘤切除術患者術后認知影響。方法：以我院2015年8月至2017年3月收治的118例接受腦腫瘤切除術的患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組、對照組各59例，對照組容量管理方案參考尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等常規(guī)指標，觀察組容量治療方案參考ITBVI。比較兩組患者腦代謝指標變化，并運用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者術后認知。結果：兩組患者硬腦膜切開后1 h、術后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均較麻醉前30 min降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；硬腦膜切開后1 h、術后即刻組間腦代謝指標比較，觀察組略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者術后1 d MMSE評分均較術前降低，對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 d、術后3 d POCD發(fā)生率略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：基于ITBVI開展GDFT可有效維持血流動力學穩(wěn)定、保持腦灌注，維持腦供氧，從而改善術患者后認知功能。

[關鍵詞] 目標導向液體治療；胸腔內血容量指數；腦腫瘤；認知；預后

中圖分類號：R651 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-123-02

DOI：10.11876/mimt201705051

大腦具有高血流量、高代謝及氧能量儲備有限的特點，顱內手術圍術期缺乏循環(huán)且腦灌注增加，患者術后顱內高壓、腦水腫發(fā)生風險大幅上升[1-2]。此外，手術的應激刺激等均可影響患者術后認知狀態(tài)甚至引發(fā)認知功能障礙（POCD） [3]。我院于2015年8月至2017年3月，將胸腔內血容量指數（ITBVI）指導的目標導向液體治療（GDFT）用于腦腫瘤切除術圍術期容量管理[4]，現就其對患者術后認知和預后的影響進行報道。

1 資料與方法

1.1 對象

排除合并凝血功能異常、周圍血管病變者，抽取118例腦膜瘤、腦膠質瘤[5]接受切除術患者進行隨機對照分析。觀察組、對照組各59例。

1.2 管理方案

兩組麻醉方案相同[6]。圍術期GDFT管理方案[7]：輸液總量=補償性擴容量+生理需要量+繼續(xù)損失量+累計丟失量+第三間隙丟失量。對照組以尿量、平均動脈壓、中心靜脈壓、心率等常規(guī)指標進行液體管理。觀察組術中持續(xù)監(jiān)測ITBVI，將ITBVI控制在800～1000 mL/m2范圍內，若ITBVI低于800，及時給予補償性擴容，若ITBVI超過1000 mL/m2則給予0.1 mg/kg呋塞米（多次給予呋塞米時，2次給藥間隔應≥2 h）[8]。兩組患者術中均給予保暖、輸血等常規(guī)處理，維持血紅蛋白≥90 g/L、紅細胞壓積約為30%、動態(tài)血壓在60～100 mmHg范圍內，竇性心律維持在50～100次/min。

1.3 觀察指標

以統(tǒng)計學軟件分析兩組麻醉前30 min、硬腦膜切開后1 h及術后即刻腦代謝指標頸靜脈球部血氧飽和度（SjvO2）、動脈血氧含量（CaO2）、靜脈血氧含量（CjvO2）、血氧含量差（Ca-jvO2）及腦氧攝取率（CERO2）的變化，于術前、術后1 d、術后3 d，運用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）、卡氏行為狀態(tài)評分表（KPS），評價患者術后認知和預后。MMSE評分并參照Z計分法，Z分≥1.96分即判定為發(fā)生POCD[9]。

2 結果

觀察組1例患者因術中出血量較高且干預后仍未達標退出研究，對照組2例患者因術后出血接受二次顱腦手術退出研究，其余患者均納入結果分析。

2.1 圍術期腦代謝指標變化

兩組患者硬腦膜切開后1 h、術后即刻CaO2、CjvO2、Ca-jvO2均較麻醉前30 min降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；硬腦膜切開后1 h、術后即刻組間腦代謝指標比較，觀察組略高，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 MMSE及KPS評分變化

兩組患者術后1 d MMSE評分、KPS評分均較術前降低，對照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組術后1 d、術后3 d POCD發(fā)生率均低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

腦腫瘤患者顱內血流動力學改變等因素易導致術后認知障礙 [10]。因此，越來越多的神經外科醫(yī)師開始注重液體管理的應用，以期在保證腦氧供需平衡的基礎上，盡可能避免腦水腫的發(fā)生與發(fā)展[11]。臨床普遍支持限制性平衡輸液觀點[12-13]。隨著監(jiān)測手段的不斷成熟與容量治療理念的不斷發(fā)展，精確的個體化GDFT成為可能[14-15]。既往常用的GDFT指導指標包括MAP、CVP等，上述指標與組織氧供情況具有密切關聯，但在反映心臟前負荷方面存在明顯局限性，而準確的前負荷監(jiān)測被認為是GDFT的首要條件[16]，

因此，嘗試選取ITBVI指導GDFT，結果表明，觀察組患者術后MMSE評分優(yōu)于對照組。GDFT在優(yōu)化心臟前負荷、保證腦部灌注方面作用更為明顯有關。雖然ITBVI計算需借助心指數（CI）矯正，但血管舒縮狀態(tài)變化時，前負荷仍可被CI準確監(jiān)測，故ITBVI可同時反映心、肺臟器共同承受的液體負荷量，從而全面判定機體整體容量，為GDFT方案的制定提供確切參考[17]。由于腦組織對缺血缺氧極為敏感，術中腦氧供需平衡的劇烈變化極有可能引發(fā)腦組織損傷，進而影響患者術后認知功能及預后質量[18]。ITBVI指導的GDFI對循環(huán)干擾更小，能夠使患者組織灌注達到最優(yōu)化，從而降低手術對認知功能的影響，POCD發(fā)生風險。

參 考 文 獻

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