王必蓮　陳慎　施媛

[摘 要] 目的：分析吸煙對老年輕中度哮喘患者療效及不良反應率的影響。方法：120例≥60歲的老年輕中度哮喘患者為研究對象，進行前瞻性對照分析。按照患者吸煙情況，將其分為吸煙組（n=51）、非吸煙組（n=69），均給予常規(guī)綜合治療以及糖皮質(zhì)激素霧化吸入，記錄兩組患者治療前、治療1個月后肺功能、哮喘控制測試評分（ACT）、誘導痰細胞計數(shù)及癥狀體征變化，并比較其臨床療效、不良反應率。結果：非吸煙組治療1個月后FEV1、FEV1/FVC、PEF、ACT評分均較治療前升高，吸煙組僅PEF、ACT評分較治療前升高，且治療1個月后吸煙組肺功能及ACT評分均低于非吸煙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。吸煙組治療前、治療1個月后誘導痰細胞計數(shù)均高于非吸煙組，非吸煙組治1個月后嗜酸粒細胞計數(shù)、嗜酸粒細胞百分比較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。非吸煙組治療1個月后各項癥狀體征占比均較治療前下降，吸煙組僅出汗、脈搏增加占比較治療前下降；非吸煙組治療1個月后氣短、出汗、呼吸頻率增加、哮鳴音、輔助呼吸肌活動占比均低于吸煙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。吸煙組臨床總有效率為70.59%，低于非吸煙組的91.30%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未見不良反應發(fā)生。結論：吸煙對老年輕中度哮喘患者糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療不良反應的影響不明顯，但可影響肺功能、哮喘控制情況及癥狀改善情況，造成臨床療效受限。

[關鍵詞] 吸煙；老年；哮喘；療效；不良反應

中圖分類號：R563.9 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）05-120-03

DOI：10.11876/mimt201705050

臨床常用的哮喘治療方案以糖皮質(zhì)激素霧化吸入為

主[1]，在控制哮喘癥狀、減少癥狀發(fā)作次數(shù)、緩解發(fā)作癥狀等方面發(fā)揮了積極作用，但仍有部分患者治療效果不夠理想[2]。有學者認為，作為哮喘常見誘因，吸煙可加劇氣道炎癥、加重患者癥狀、降低肺功能，可能對糖皮質(zhì)激素治療效果及安全性造成影響[3]，但多數(shù)研究均將吸煙患者排除在外，未能明確吸煙對哮喘治療的影響[4]。為驗證上述觀點，此次研究選取120例老年輕中度哮喘患者進行了前瞻性對照分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

120例≥60歲的老年輕中度哮喘患者，病情分級屬輕度或中度[4]：輕度：日間病情發(fā)作≥每周1次，但<每日1次；夜間病情發(fā)作>每月2次，但<每周1次，可能影響活動和睡眠；最大呼氣流速峰值（PEF）或一秒用力呼氣容積（FEV1）變異率20%～30%，F(xiàn)EV1占預計值百分比（FEV1%）≥80%或PEF≥80%個人最佳值。中度：每日均有癥狀發(fā)作，活動和睡眠受影響，夜間病情發(fā)作≥每周1次，但未見明顯體力受限；PEF或FEV1變異率>30%，F(xiàn)EV1% 60%～79%或PEF占個人最佳值的60%～79%。排除哮喘急性發(fā)作者、合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）者、合并嚴重全身性疾病者，排除入組前1個月內(nèi)有相關治療藥物使用史者。120例患者中輕度45例，中度75例。

1.2 分組方法及治療方案

按照患者吸煙情況進行分組，將連續(xù)或累計吸煙≥6個月、吸煙支數(shù)>100年支且治療前1個月內(nèi)有吸煙史者納入吸煙組[5]，其余為非吸煙組。兩組患者治療原則相同[6]，糖皮質(zhì)激素霧化吸入采用布地奈德氣霧劑。

1.3 分析方法

以治療前、治療1個月后為觀察時點，記錄兩組患者治療前后肺功能、哮喘控制測試評分（ACT）、誘導痰細胞計數(shù)及癥狀體征變化等指標。其中，肺功能指標包括FEV1、用力肺活量（FVC）及PEF。ACT評分包括哮喘癥狀、藥物使用情況、日常生活能力等5個問題，各問題計分1～5分，總分25分，分數(shù)越低則哮喘控制情況越差[7]。參照文獻[8]評價臨床療效，總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

2 結果

120例患者中吸煙組51例、非吸煙組69例。吸煙組臨床總有效率為70.59%，低于非吸煙組的91.30%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組患者治療期間均未見不良反應發(fā)生。

2.1 肺功能及ACT評分變化

非吸煙組治療1個月后FEV1、FEV1/FVC、PEF、ACT評分均較治療前升高，吸煙組僅PEF、ACT評分較治療前升高，且治療1個月后吸煙組肺功能及ACT評分均低于非吸煙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 誘導痰細胞計數(shù)變化

吸煙組治療前、治療1個月后誘導痰細胞計數(shù)均高于非吸煙組，非吸煙組治療1個月后嗜酸粒細胞計數(shù)、嗜酸粒細胞百分比較治療前下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 癥狀體征變化

非吸煙組治療1個月后各項癥狀體征占比均較治療前下降，吸煙組僅出汗、脈搏增加占比較治療前下降；非吸煙組治療1個月后氣短、出汗、呼吸頻率增加、哮鳴音、輔助呼吸肌活動占比均低于吸煙組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

近年來，針對支氣管哮喘的指南不斷更新、藥物不斷問世，但世界范圍內(nèi)哮喘發(fā)病率及死亡率仍呈上升趨勢[9]。作為哮喘的好發(fā)群體，老年患者不僅癥狀更難以治愈，且一旦出現(xiàn)感染等因素誘發(fā)急性加重，窒息、死亡風險較中青年患者更高[10]。

現(xiàn)階段最有效的哮喘治療藥物為糖皮質(zhì)激素，其藥理學基礎為抑制炎性細胞活化與炎癥介質(zhì)釋放，以減輕哮喘癥狀、改善肺功能、降低氣道反應性，但仍有部分患者對糖皮質(zhì)激素反應不佳甚至出現(xiàn)激素抵抗性哮喘 [11-12]。一項流行病學調(diào)查表明，約有20%的哮喘患者長期吸煙，該類患者癥狀往往更為嚴重且肺功能下降更為迅速，可能是影響糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療效果的原因之一[13]。本研究吸煙組改善效果明顯受限。同時，在誘導痰細胞計數(shù)的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，吸煙組氣道炎癥以中性粒細胞浸潤為主，而非吸煙組以嗜酸性細胞浸潤為主，與吸煙所致特殊的中性粒細胞浸潤有關，吸煙所致嗜酸性粒細胞浸潤向中性粒細胞浸潤轉(zhuǎn)化，也可能是導致上述現(xiàn)象的原因[14-15]。

臨床療效對比結果顯示，吸煙可對糖皮質(zhì)激素治療效果產(chǎn)生明顯負面影響，使患者臨床總有效率下降約20%，因為吸煙可通過直接毒性作用、前炎癥活性等多種途徑造成氣道損害，出現(xiàn)氣道內(nèi)細胞因子調(diào)節(jié)紊亂，此時吸入糖皮質(zhì)激素對過敏原引起的氣道嗜酸性粒細胞炎癥反應的抑制作用減弱，造成療效受限[16]。吸煙還可造成炎癥細胞聚集、細胞亞型改變、細胞功能退化、前炎癥介質(zhì)釋放、神經(jīng)源性炎癥加劇等病理生理改變，加重下呼吸道已有嚴重負荷，影響激素治療效果[17]。此外，有學者發(fā)現(xiàn)，機體糖皮質(zhì)激素受體包括α、β兩種類型，其中α受體在介導糖皮質(zhì)激素效應方面發(fā)揮了重要作用，而吸煙所致氣道內(nèi)細胞因子調(diào)節(jié)失?？稍斐搔潦荏w抑制、β受體增多，也可導致機體糖皮質(zhì)激素敏感性下降、治療效果受限[18]。

受患者配合度影響未能明確吸煙患者戒煙后治療效果能否達到非吸煙患者水平，但吸煙導致老年輕中度哮喘患者療效大幅下降這一結論是明確的。

參 考 文 獻

[1] Josef R， Vlastimil K， Vladimir S， et al. Effects of transfer point glucan# 300 supplementation on children exposed to passive smoking-placebo-driven double-blind clinical trials[J]. J Nutr Health， 2014， 1（105）： 12-14.

[2] Wang Y， Chen P， Dai A， et al. Intervention Studies of Inhaled Corticosteroids Combined with Long-acting Theophylline or Long-acting β 2-agonists in Patients with Moderate to Severe Asthma： A Randomized， Controlled Study[J]. Clin Ther， 2016， 38（12）： 2622-2627.

[3] 農(nóng)英， 林江濤， 陳萍， 等. 我國14歲以上人群吸煙狀況及其與支氣管哮喘發(fā)病和控制的關系[J]. 中華內(nèi)科雜志， 2017， 56（7）： 485-489.

[4] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組. 支氣管哮喘防治指南 [J]. 中華結核和呼吸雜志， 2008， 31（3）：177-185.

[5] Ji B， Zhao G Z， Sakurai R， et al. Effect of Maternal Electroacupuncture on Perinatal Nicotine Exposure-Induced Lung Phenotype in Offspring[J]. Lung， 2016， 194（4）： 535-546.

[6] Guilleminault L， Ouksel H， Belleguic C， et al. Personalised medicine in asthma： from curative to preventive medicine[J]. Eur Respir Rev， 2017， 26（143）： 160010.

[7] Zhou Y， Xu M， Zhang Y， et al. Effects of long‐term application of metoprolol and propranolol in a rat model of smoking[J]. Clin Exp Pharmacol Physiol， 2014， 41（9）： 708-715.

[8] Barnes P J. Cellular and molecular mechanisms of asthma and COPD[J]. Clin Sci， 2017， 131（13）： 1541-1558.

[9] Zeng Q. The Treatment of Glucocorticoid Steroid Resistant Chronic Inflammatory Disease with Moxa Tar[J]. J Gen Pract （Los Angel）， 2017， 5（291）： 2.

[10] 薛鴻， 陳愉生， 許能鑾. 吸煙對支氣管哮喘患者吸入糖皮質(zhì)激素療效的影響：薈萃分析[J]. 國際呼吸雜志， 2016， 36（2）： 95-99.

[11] Lee G， Jung K H， Ji E S， et al. Pyranopyran-1， 8-dione， an Active Compound from Vitices Fructus， Attenuates Cigarette-Smoke Induced Lung Inflammation in Mice[J]. Int J Mol Sci， 2017， 18（7）： 1602.

[12] Bian F， Wu Y E， Zhang C L. Use of aerosol inhalation treatment with budesonide and terbutaline sulfate on acute pediatric asthmatic bronchitis[J]. Exp Ther Med， 2017， 14（2）： 1621-1625.

[13] Girodet P O， Dournes G， Thumerel M， et al. Calcium channel blocker reduces airway remodeling in severe asthma. A proof-of-concept study[J]. Am J Respir Crit Care Med， 2015， 191（8）： 876-883.

[14] Kang H W， Oh H J， Park H Y， et al. Endobronchial amyloidosis mimicking bronchial asthma： a case report and review of the literature[J]. Open Med， 2016， 11（1）： 174-177.

[15] 周宏斌. 香煙煙霧暴露誘導的小鼠肺部損傷模型中嗜酸性粒細胞的作用研究[D].杭州： 浙江大學， 2014.

[16] van de Veen W， Akdis M. New targets for immune modulation in asthma[J]. Curr Treat Options Allergy， 2014， 1（2）： 171-185.

[17] Puthalapattu S， Ioachimescu O C. Asthma and Obstructive Sleep Apnea[J]. Journal of Investigative Medicine， 2014， 62（4）： 665-675.

[18] Yin S S， Ma F L， Gao X. Association of Mycoplasma pneumoniae infection with increased risk of asthma in children[J]. Exp Ther Med， 2017， 13（5）： 1813-1819.