吳 森

（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，貴州貴陽(yáng) 550003）

我院開展首例胸腔鏡治療胸椎結(jié)核：前景展望及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

吳 森

（貴陽(yáng)市公共衛(wèi)生救治中心，貴州貴陽(yáng) 550003）

本院于2016年開展的第1例胸腔鏡治療胸椎結(jié)核，分析切口及療效，結(jié)合近年（7年）有關(guān)文獻(xiàn)的例證，從以下方面對(duì)比胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)脊柱手術(shù)：1.術(shù)式的選擇；2.手術(shù)病灶的清除情況；3.脊柱穩(wěn)定性的重建；4.術(shù)后患者的療效；5.手術(shù)開展相關(guān)學(xué)科資源的選擇等比較。患者治療后下肢活動(dòng)正常，不影響日常生活，患者病情治愈。胸腔鏡治療胸椎結(jié)核是一項(xiàng)優(yōu)選手術(shù)方式。胸腔鏡治療胸椎結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)術(shù)式是脊柱手術(shù)發(fā)展趨勢(shì)，是一項(xiàng)優(yōu)選手術(shù)方式。

胸腔鏡；胸椎結(jié)核

1 病例簡(jiǎn)要

龍X，男，27歲，因“胸背部疼痛1+年，加重1周”于2016-7-25入院；PE：步入病房，脊柱生理彎曲存在，胸椎各方向活動(dòng)無明顯受限，T4-7棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（-）。雙下肢皮膚感覺正常，肌力Ⅳ級(jí)，拾物試驗(yàn)（-），病理征（-）；外院胸腹部CT提示雙側(cè)陳舊性肺結(jié)核、胸椎結(jié)核。

圖1 術(shù)前胸椎MR

圖2 術(shù)后切口

入院診斷：T6-8椎體結(jié)核并膿腫形成?；颊呓?jīng)HRZE抗癆及保肝治療3周后，經(jīng)胸腔鏡行胸7、8椎體結(jié)核病灶清除、膿腫清除、植骨融合、釘棒內(nèi)固定術(shù)；手術(shù)經(jīng)過：麻醉生效后患者取左側(cè)臥位（右在上），碘酒消毒、酒精脫碘后常規(guī)鋪巾。取右側(cè)6、7肋間切口約3 cm作為主操作口，在其上下方各做一1 cm切口為攝像頭口及沖洗口；切開皮膚皮下及背闊肌、斜方肌、前鋸肌、菱形肌，沿R7上緣切開肋間內(nèi)外肌及胸膜，顯露肺臟，見粘連較重，于主操作口鈍性分離粘連直至顯露椎體側(cè)方；沿R7上緣切開肋間內(nèi)外肌及壁胸膜，行胸膜外顯露，顯露胸6-7肋椎關(guān)節(jié)及膿腫，于膿腫上穿刺處膿液及干酪樣物約100 mL并取適當(dāng)送檢（術(shù)中冰凍提示壞死組織），分段縱行切開刮凈膿腔壁，切斷結(jié)扎椎體橫血管，顯露胸5-8椎體，查胸6-7椎體融合，胸7-8椎體間盤破壞，胸7及胸8椎體邊緣終板破壞，清除壞死間盤及骨質(zhì)并送檢；雙氧水及生理鹽水、稀碘伏水沖洗后再胸7-8椎缺損處置同種異體人工骨1盒行椎間融合，C臂透視下于胸7胸8椎體分別打入椎體釘，檢查固定牢靠再次鹽水沖洗后置胸腔閉式引流管1根，出血處再次予明膠海綿止血，胸膜破損1 cm予修補(bǔ)，查無活動(dòng)出血，清點(diǎn)紗布器械無誤后鼓肺關(guān)閉胸腔，縫合各處切口，術(shù)中麻醉有效，出血約350 mL，術(shù)后安返監(jiān)護(hù)室。術(shù)后病理回示：胸椎結(jié)核；予HRZE抗癆、肢體功能鍛煉等治療，術(shù)后3月、6月隨訪，按照臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：患者胸背疼痛感受全無，下肢能夠正?；顒?dòng)，且生活不會(huì)受到影響；顯效：偶爾具有胸背疼痛的感覺，但是能夠通過藥物治療

的方式緩解，其生活不會(huì)受到較大影響；無效：患者胸背疼痛感受強(qiáng)烈，自身生活受到較大影響；患者病情治愈。

圖3 胸腔鏡術(shù)后正位片

圖4 胸腔鏡術(shù)后側(cè)位片

2 胸腔鏡下手術(shù)治療

胸腔鏡治療胸部疾病的歷史悠久，早在1910年Jacobaeus就首次應(yīng)用胸腔鏡治療胸膜粘連。1993年，Mack首先將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用到脊柱外科領(lǐng)域。由于脊柱結(jié)核椎體骨質(zhì)破壞多位于脊柱前中柱。與傳統(tǒng)的兩種不同術(shù)式胸椎結(jié)核手術(shù)對(duì)比：①不橫斷胸背部的肌肉，損傷小，術(shù)后并發(fā)癥及一些暫時(shí)性的功能障礙很少發(fā)生。②術(shù)野暴露充分，徹底減壓，不破壞脊柱穩(wěn)定性[4]。③外科操作損傷小，患者術(shù)后疼痛感輕。④對(duì)呼吸功能影響少，術(shù)后恢復(fù)較快。⑤傷口“美容”感好[5]。但也存在一些缺點(diǎn)：①操作技術(shù)和視覺效果較傳統(tǒng)開放手術(shù)發(fā)生了較大變化，往往需要較長(zhǎng)的訓(xùn)練熟悉過程，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，往往需高年資胸外科（并有胸腔鏡資質(zhì)）醫(yī)師的參與協(xié)作，這使其在基層醫(yī)院推廣受到一定限制；②能暴露空間有限，胸椎結(jié)核由于存在胸膜粘連、病灶清除后殘留骨結(jié)構(gòu)導(dǎo)致植釘困難等因素，使胸腔鏡下治療胸椎結(jié)核較困難；③設(shè)備、技術(shù)要求高，器械昂貴。

3 討論與結(jié)論

微創(chuàng)技術(shù)在現(xiàn)代手術(shù)治療活動(dòng)的應(yīng)用，是保證手術(shù)治療效果，提升患者手術(shù)治療滿意度的重要方式，也是脊柱外科手術(shù)治療的發(fā)展趨勢(shì)。內(nèi)鏡輔助下手術(shù)在脊柱結(jié)核方面開展已有20余年，現(xiàn)代數(shù)字技術(shù)輔助下，能夠清晰觀察到患者的病灶情況，且對(duì)圖像實(shí)施提取、切割與組合等[6]。在數(shù)字化技術(shù)輔助下選擇在胸腔鏡下實(shí)施胸椎結(jié)核病灶清除治療，通過內(nèi)固定的方式緩解患者疼痛感受。但開展胸腔鏡輔助脊柱結(jié)核前路手術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，還必須具備昂貴的微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備，并通過系統(tǒng)臨床前期培訓(xùn)獲得熟練的胸腔鏡手術(shù)技能，方可取得預(yù)期療效。

綜上所述，胸腔鏡治療胸椎結(jié)核具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益，是一項(xiàng)優(yōu)選的手術(shù)術(shù)式選擇。

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)，第8版，2013年02月744-778.

[2] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)，第8版2013年02月777

[3] 游輝.中外醫(yī)療.2012.31.

[4] 廖志輝.成人脊柱結(jié)核56例誤診的臨床分析，中外醫(yī)學(xué)研究，2011.9.（25）：131-132.

[5] 任華，戈烽.實(shí)用胸腔鏡外科手術(shù)學(xué)。2013年，13.

[6] 王建華，尹慶水，夏虹，等.數(shù)字骨科技術(shù)在寰樞椎個(gè)體化置釘手術(shù)中的應(yīng)用.脊柱外科雜志，2011，9（3）：165-168.

The First Thoracoscopic Treatment of Thoracic Tuberculosis in Our Hospital and Literature Review

Wu Sen
（Guiyang City Public Health Treatment Center，Guiyang，Guizhou 550003，China）

One case of thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis was carried out by our hospital in 2016，and the curative effect of the combination of examples of incision，the relevant literature examples in recent years were studied. The following aspects of thoracoscopic surgery and conventional spinal surgery were compared：1.operation style remove selection；2. surgical lesions；3.reconstruction of spinal stability；4. patients after operation；5. surgical resources to carry out related subject selection. The lower limb activity of patients after treatment is normal，does not affect the daily life of patients The illness is cured. Thoracoscopic treatment of thoracic tuberculosis is a preferred surgical method. Thoracoscopic minimally invasive surgical treatment of thoracic tuberculosis is spinal surgery development trend as a preferred surgical approach.

Thoracoscope；Thoracic tuberculosis

吳森，本科，主治醫(yī)生，研究方向：主要從事骨與關(guān)節(jié)結(jié)核診療。