雷榮娥 覃山羽 陳虹璇 胡榜利 唐國都 黃杰安 姜海行

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

ERCP在老年膽管狹窄患者中的應用▲

雷榮娥 覃山羽 陳虹璇 胡榜利 唐國都 黃杰安 姜海行*

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南寧市 530021)

目的探討內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)在老年膽管狹窄患者中的應用價值。方法回顧性分析因膽管狹窄而接受ERCP診療的101例老年患者(年齡>60歲)的臨床資料，并對其病因、治療以及術后并發(fā)癥進行統(tǒng)計分析。結果101例老年膽管狹窄患者中良性狹窄31例(30.69%)，惡性狹窄70例(69.31%)。膽管良性狹窄以炎性狹窄為主，占67.74%(21/31)；惡性狹窄中以膽管癌最多見，占惡性狹窄的71.43%(50/70)。狹窄部位以膽總管下段為主，占總數(shù)的50.50%(51/101)。101例患者中行鼻膽管引流29例，支架內(nèi)引流72例(其中65例放置塑料支架，7例放置金屬支架)。行ERCP治療后患者膽管梗阻癥狀均有所改善。術后1周及術后2周復查，血清總膽紅素和直接膽紅素較術前明顯下降(P<0.05)。共有8例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中2例并發(fā)輕癥胰腺炎，5例并發(fā)高淀粉酶血癥，1例并發(fā)膽管炎，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。結論ERCP能有效解除良、惡性膽管狹窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是膽管狹窄的首選介入治療手段。

老年；膽管狹窄；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造術

膽管狹窄是臨床常見疾病，目前膽管良惡性狹窄就診的患者越來越多[1]。臨床有多種治療膽管狹窄的手段，傳統(tǒng)的治療方法為膽管重建手術，但該方法存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點[2]。而內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)介入治療具有創(chuàng)傷小、住院時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其應用范圍越來越廣[3-4]。為探討ERCP治療老年良惡性膽管狹窄的療效及安全性，本研究收集了我院2014年1月至2016年12月因膽管狹窄行ERCP診治的老年患者的臨床資料，并對其療效以及并發(fā)癥情況進行分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集因膽管狹窄在我院內(nèi)鏡診療中心接受ERCP診療的老年患者的臨床資料。納入標準：年齡>60歲；行ERCP明確存在膽管狹窄；存在內(nèi)鏡治療的適應證；簽署知情同意書，同意行內(nèi)鏡下介入治療。排除標準：臨床資料不全的患者。共有101例患者被納入本研究，其中男54例，女47例，年齡60～85(68.76±6.39)歲。

1.2 操作方法 所有ERCP均由有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師操作完成，所用十二指腸鏡為Olympus JF260V。操作前8 h禁食，術前30 min根據(jù)患者情況，肌注鹽酸哌替啶50 mg和丁溴東莨菪堿10 mg。術中患者取俯臥位，十二指腸乳頭插管成功后，在透視下確定導絲已進入膽管后注入造影劑。了解狹窄的部位、性質(zhì)和范圍，根據(jù)需要以及患者家屬的要求放置塑料支架或金屬支架。支架置入過程：確定引流的部位和選擇相應支架的種類和規(guī)格，經(jīng)造影導管置入導絲，導絲通過狹窄部位，循導絲插入內(nèi)引流支架及相應的推送器，支架遠端應放置超出膽管梗阻段1～2 cm，且十二指腸內(nèi)應保留支架近端1 cm，退出導絲及推送器，吸引后可見膽汁從內(nèi)支架流出，表明支架安置成功[5]。術后常規(guī)予禁食、抑酶、制酸、補液等對癥支持治療，監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、血尿淀粉酶等指標，觀察病情變化。

1.3 觀察指標 患者的一般情況包括性別、年齡、生化指標等；ERCP操作情況包括狹窄的部位、治療手段(留置塑料或金屬支架)；并發(fā)癥情況包括胰腺炎、出血、穿孔、支架移位等。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，計數(shù)資料用百分率(%)表示，重復測量資料的分析用重復測量資料方差分析法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 膽管狹窄的病因分析 101例膽管狹窄患者中良性狹窄31例(30.69%)，惡性狹窄70例 (69.31%)。膽管良性狹窄以炎性狹窄為主，占67.74%(21/31)，與手術相關的狹窄(瘢痕性狹窄及膽管損傷)占16.13%(5/31)，此外膽管結石、慢性胰腺炎等所致的狹窄占16.13%(5/31)。惡性狹窄中以膽管癌最多見，占惡性狹窄的71.43%(50/70)，其次為胰腺癌、十二指腸乳頭癌，分別占惡性狹窄的18.57%(13/70)和7.14%(5/70)。狹窄部位以膽總管下段狹窄為主，占總數(shù)的50.50%(51/101)。

2.2 療效分析 101例患者均行ERCP治療，其中行鼻膽管引流(ENBD)29例(11例惡性膽管狹窄患者術后轉(zhuǎn)外科行手術治療)；放置支架72例，其中65例放置塑料支架，7例(均為惡性膽管狹窄患者)放置金屬支架。行ERCP治療術后患者腹痛、發(fā)熱、黃疸等梗阻癥狀改善。行內(nèi)鏡下介入治療對患者血總膽紅素和直接膽紅素的影響見表1。三組治療前后不同時間之間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。三組患者術前血清總膽紅素和直接膽紅素水平較高，術后1周及術后2周檢測值均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 ERCP術前、術后血清總膽紅素和直接膽紅素對比 (x±s，μmol/L)

注：與術前比較，*P<0.05。ENBD：內(nèi)鏡下鼻膽管引流術；ERBD：內(nèi)鏡下逆行膽管引流術；EMBE：內(nèi)鏡下膽管金屬支架內(nèi)引流術)。

2.3 術后并發(fā)癥情況 共有8例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，其中2例并發(fā)輕癥胰腺炎，予禁食、抑酸、生長抑素抑制胰酶分泌等治療后好轉(zhuǎn)；5例患者術后2 h、24 h血淀粉酶升高大于正常值3倍，但無腹痛等不適，考慮術后高淀粉酶血癥，無需特殊處理；1例患者出現(xiàn)膽管炎，予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。無ERCP相關的死亡。

3 討 論

膽管狹窄是臨床常見病之一，由于發(fā)病隱蔽、病因多變，早期確診困難。膽管狹窄導致膽汁排出受阻而引起梗阻性黃疸，出現(xiàn)皮膚瘙癢、肝功能異常和消化不良等癥狀、體征；若出現(xiàn)膽管感染，可致發(fā)熱、腹痛、膿毒血癥、休克等嚴重情況而危及生命。因此膽管狹窄診療目的不僅僅是減輕黃疸和控制膽管感染，還應考慮解除或改善膽管狹窄，爭取遠期臨床治愈。

良性膽管狹窄是指各種非腫瘤性原因造成的膽管局限性狹窄。隨著內(nèi)鏡技術和內(nèi)鏡輔助設備的發(fā)展，近幾年來各國家和地區(qū)消化內(nèi)鏡學會均肯定了ERCP聯(lián)合膽管支架作為醫(yī)源性膽管損傷、肝移植術后膽管狹窄等的首選治療策略[6-8]。惡性膽管狹窄發(fā)病率逐漸增高，常見病因除膽管自身惡性腫瘤外，還由胰頭癌、壺腹周圍癌、轉(zhuǎn)移癌等病變所引起。此類疾病早期準確診斷較困難，一經(jīng)診斷多屬晚期，超過80%的患者已失去手術根治機會[9-10]。目前姑息性治療方式中，內(nèi)鏡下膽管支架引流術與外科姑息性手術、PTCD總體生存率相當，但內(nèi)鏡治療并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間較短，故經(jīng)ERCP放置膽管支架已經(jīng)成為緩解惡性膽管梗阻的首選措施[11]。本研究結果顯示，ERCP聯(lián)合支架置入能減輕患者的臨床癥狀，治療后患者血清總膽紅素和直接膽紅素均較前明顯下降。但由于本研究為回顧性研究，沒長期隨訪，未能獲得患者遠期療效的相關資料。因此在今后的研究中應設計前瞻性隨機對照試驗，進行隨訪觀察，明確ERCP聯(lián)合支架置入治療膽管良惡性狹窄的遠期療效。

隨著年齡增長，膽胰疾病如膽總管結石、膽管惡性梗阻等發(fā)病率增加，嚴重影響著老年患者的健康，這也意味著越來越多的老年患者需行ERCP治療[12]。本研究中101例老年膽管狹窄患者中惡性狹窄達71.4%，提示老年患者膽管狹窄的病因以惡性狹窄為主。但隨著年齡增高，基礎疾病增多，患者承受手術的能力下降，因而面臨著比年輕人更多的風險。本研究中，僅8例出現(xiàn)了ERCP相關并發(fā)癥，且經(jīng)保守治療后均恢復。這與Behlül等[13]的研究結果相似，這表明在進行詳盡的術前準備情況下對老年患者進行ERCP相關操作是安全可靠的。

綜上所述，內(nèi)鏡下膽管支架引流術能有效緩解良惡性膽管狹窄所致的梗阻，改善患者肝功能，是膽管狹窄的首選的介入治療手段。

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ApplicationofERCPtoelderlypatientswithstenosisofbileduct

LEIRong′e,QINShanyu,CHENHongxuan,HUBangli,TANGGuodu,HUANGJie′an,JIANGHaixing

(DepartmentofGastroenterology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning,Guangxi530021,China)

ObjectiveTo investigate the value of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) applied to elderly patient with stenosis of bile duct.MethodsClinical data of 101 elderly patients ( age>60 years ) undergoing ERCP due to stenosis of bile duct were retrospectively analyzed. And the etiology, treatment and postoperative complications were statistically analyzed.ResultsThe 101 elderly patients with stenosis of bile duct consisted of 31 cases with benign stenosis (30.69%) and 70 cases with malignant stenosis (69.31%). Inflammatory stenosis was the main cause of benign stenosis of bile duct,accounted for 67.74%(21/31). Cholangiocarcinoma was the most common cause of the malignant stenosis of bile duct, accounted for 71.43%(50/70). The lower segment of common bile duct was the common section for stenosis accounted for 50.50%(51/101). Among the 101 patients, nasal bile duct drainage was conducted in 29 patients and biliary drainage in 72 patients (including 65 cases placed with plastic stents and 7 cases placed with metal stents).After ERCP, the symptoms of biliary obstruction were improved in all cases. The total bilirubin and direct bilirubin levels significantly decreased at 1 week and 2 weeks after operation compared to the preoperative levels (allP<0.05).Complications occurred in 8 cases including 2 cases with mild pancreatitis, 5 cases with hyperamylasemia and 1 case with cholangitis, and the conditions of all these patients were improved after treatment.ConclusionsERCP can effectively alleviate the obstruction caused by benign or malignant stenosis of bile duct, and can improve the liver function of patients. This approach is the first interventional therapy for stenosis of bile duct.

Elderly;Stenosis of bile duct; ERCP

廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題(編號：Z2016729)

*通信作者

R 657.4+3

A

1673-6575(2017)06-0752-03

10.11864/j.issn.1673.2017.06.07

2017-09-20

2017-11-19)