李玉冰，胡英莉，劉曉穎，寧昱琛

（北京協(xié)和醫(yī)院 急診科，北京 100730）

譫妄是指在短時(shí)間（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）突然出現(xiàn)的意識(shí)或認(rèn)知障礙，具有急性發(fā)病和反復(fù)波動(dòng)的特點(diǎn)。據(jù)報(bào)道[1-3]，ICU譫妄發(fā)生率為24%～53%，但仍有69%～75%的ICU譫妄患者未被識(shí)別。ICU譫妄不僅會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣天數(shù)，增加非計(jì)劃拔管率，還會(huì)增加住院死亡率、延長(zhǎng)患者住院及康復(fù)時(shí)間、增加住院費(fèi)用與家庭負(fù)擔(dān)等[1-2，4-5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]，ICU 護(hù)士只是簡(jiǎn)單掌握譫妄的一些基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)于如何早期識(shí)別譫妄、通過(guò)譫妄評(píng)估量表篩查譫妄，進(jìn)一步給予預(yù)防和治療，都缺乏理論指導(dǎo)。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)譫妄研究重點(diǎn)是干預(yù)措施與危險(xiǎn)因素的探討，并沒(méi)有意識(shí)到ICU護(hù)士所具備的ICU譫妄識(shí)別能力在ICU譫妄早期預(yù)防和治療中的重要性。本研究擬采用自行設(shè)計(jì)ICU譫妄知識(shí)-態(tài)度-行為調(diào)查問(wèn)卷了解ICU護(hù)士關(guān)于ICU譫妄知識(shí)的培訓(xùn)及知曉情況，應(yīng)對(duì)ICU譫妄發(fā)生的態(tài)度和行為，以期發(fā)現(xiàn)ICU護(hù)士識(shí)別及管理ICU譫妄的薄弱環(huán)節(jié)，為ICU譫妄的教育培訓(xùn)和臨床實(shí)踐提供一定的指導(dǎo)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，于2017年1—4月選取5家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 （保定市第一中心醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院、青海省人民醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院）ICU護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在職注冊(cè)護(hù)士；（2）在ICU工作時(shí)間≥6個(gè)月；（3）自愿參加本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）休假、實(shí)習(xí)及不愿參加此次調(diào)查者；（2）外籍人員。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 在參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[8-12]基礎(chǔ)上，征求5名專家意見(jiàn)（急診ICU護(hù)士長(zhǎng)1名、內(nèi)科ICU護(hù)士長(zhǎng)1名、急診ICU教授1名、內(nèi)科ICU副教授1名、外科ICU博士醫(yī)學(xué)生1名），自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷共包括4部分，（1）一般資料：性別、年齡、工作年限、教育程度、職稱、在ICU工作時(shí)間等。（2）ICU譫妄相關(guān)知識(shí)及培訓(xùn)情況：①ICU譫妄知識(shí)了解及接受培訓(xùn)情況，共6題，包括是否了解ICU譫妄，是否接受過(guò)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)的地點(diǎn)、時(shí)間、內(nèi)容和方式。②ICU譫妄知識(shí)問(wèn)卷，由15道單項(xiàng)選擇題和1道多項(xiàng)選擇題組成，包括譫妄基本概念、臨床表現(xiàn)、評(píng)估工具、危險(xiǎn)因素、處理及臨床干預(yù)等內(nèi)容，每題答對(duì)計(jì)1分，答錯(cuò)計(jì)0分，總分16分，10分及格。并計(jì)算每題答對(duì)人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比，作為該題知曉率。得分越高，說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)了解的越多。（3）應(yīng)對(duì)ICU譫妄的態(tài)度：調(diào)查ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄臨床意義和醫(yī)護(hù)合作的認(rèn)識(shí)立場(chǎng)。此部分共18題，包括譫妄知識(shí)應(yīng)用、臨床識(shí)別、評(píng)估工具、干預(yù)處理、臨床結(jié)局意義、醫(yī)護(hù)配合等內(nèi)容。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常同意、同意、不確定、不同意、非常不同意分別賦值為5分、4分、3分、2分、1分，總分范圍18～90分，得分越高，說(shuō)明ICU護(hù)士對(duì)譫妄的臨床態(tài)度越積極。（4）管理ICU譫妄的行為：調(diào)查對(duì)ICU譫妄的技能運(yùn)用情況，共6題，包括譫妄評(píng)估、醫(yī)護(hù)合作和預(yù)防干預(yù)等內(nèi)容。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，總是、大多數(shù)、偶爾、從不分別賦值為4分、3分、2分、1分?？偡址秶?～24分，得分越高，說(shuō)明對(duì)ICU譫妄的行為管理越主動(dòng)。本問(wèn)卷經(jīng)過(guò)30例預(yù)實(shí)驗(yàn)調(diào)查及5位專家的評(píng)價(jià)，Cronbach α系數(shù)0.905，內(nèi)容效度為0.901。

1.2.2 調(diào)查方法 將設(shè)計(jì)完成的問(wèn)卷通過(guò)問(wèn)卷星（https://www.wjx.cn/jq/11981330.aspx） 編輯錄入，最終形成網(wǎng)絡(luò)版電子問(wèn)卷，并經(jīng)網(wǎng)站同意授予微信二維碼及問(wèn)卷連接。由科護(hù)士長(zhǎng)通過(guò)微信轉(zhuǎn)發(fā)二維碼與問(wèn)卷鏈接形式發(fā)放問(wèn)卷。共發(fā)放問(wèn)卷250份，回收有效問(wèn)卷194份，有效率為77.6%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0錄入及分析數(shù)據(jù)，ICU護(hù)士一般資料，對(duì)ICU譫妄的了解程度、培訓(xùn)情況以及ICU譫妄知識(shí)知曉率采用例數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；ICU譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為的得分情況采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 194名ICU護(hù)士，性別：男21名（10.8%），女 173 名（89.2%）；年齡以 25~34 歲居多（70.6%）； 工作年限：＜3年 36 名 （18.5%），3~10 年107名（55.2%），＞10 年 51名（26.3%）；教育程度：大專 42 名（21.6%），本科 151 名（77.8%），碩士及以上1名（0.5%）；職稱：初級(jí) 140 名（72.2%），中級(jí) 52名（26.8%），副高級(jí) 1 名（0.5%），高級(jí) 1 名（0.5%）；ICU工作時(shí)間：＜3年 98名（50.5%），3~10年 78名（40.2%），＞10年 18名（9.3%）。

2.2 ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄知識(shí)了解及接受培訓(xùn)情況 194名ICU護(hù)士，對(duì)ICU譫妄知識(shí)非常了解25名（12.9%），有點(diǎn)了解 147 名（75.8%），不了解 22 名（11.3%）。僅有68名（35.1%）護(hù)士接受過(guò)譫妄相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，接受培訓(xùn)時(shí)間多在1年前（41.2%），培訓(xùn)地點(diǎn)分布在各自醫(yī)院，培訓(xùn)內(nèi)容依次為臨床表現(xiàn)（88.2%）、基本概念（76.5%）、危險(xiǎn)因素（67.7%）、治療和干預(yù)（66.2%），評(píng)估工具（52.9%）。培訓(xùn)方式主要是學(xué)術(shù)會(huì)議（64.7%）、同事交流（64.7%）和工作經(jīng)驗(yàn)積累（57.4%）。

2.3 ICU護(hù)士譫妄知識(shí)得分情況 ICU譫妄知識(shí)得分為（7.29±0.16）分，總體及格率為49.1%。知識(shí)知曉率最低和最高的3個(gè)條目情況，見(jiàn)表1。

表1 ICU譫妄知識(shí)知曉率最低和最高的3個(gè)條目情況（n=194）

2.4 ICU護(hù)士對(duì)ICU患者譫妄的態(tài)度得分情況ICU護(hù)士對(duì)ICU患者譫妄態(tài)度得分為 （65.21±7.28）分，態(tài)度得分最低和最高的3個(gè)條目及其得分情況，見(jiàn)表2。

表2 ICU譫妄態(tài)度得分最低和最高3個(gè)條目及其得分情況（n=194，Χ±S，分）

2.5 ICU護(hù)士管理ICU患者譫妄的行為得分情況

194名ICU護(hù)士管理ICU患者譫妄行為得分為（16.65±0.21）分，全部條目得分情況，見(jiàn)表 3。

表3 ICU護(hù)士管理ICU患者譫妄行為得分情況（n=194，Χ±S，分）

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)了解程度和培訓(xùn)情況較差，培訓(xùn)力度有待加強(qiáng) 本調(diào)查結(jié)果顯示，僅有12.9%的ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)非常了解，35.1%接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致。國(guó)內(nèi)有研究[13]顯示對(duì)ICU譫妄綜合知識(shí)“十分清楚”的護(hù)士占6.5%，26.9%的護(hù)士接受過(guò)培訓(xùn)。國(guó)外有研究[12，14-15]報(bào)道，44.0%～69.3%的護(hù)士未接受過(guò)譫妄培訓(xùn)，但是有研究顯示[16]，對(duì)護(hù)士培訓(xùn)后譫妄發(fā)生率下降了54.29%。因此，建議護(hù)理管理者加大培訓(xùn)力度。從已接受培訓(xùn)護(hù)理人員的培訓(xùn)地點(diǎn)和內(nèi)容分析，接受培訓(xùn)內(nèi)容全面，途經(jīng)廣泛。從培訓(xùn)時(shí)間和方式看，接受培訓(xùn)時(shí)間較分散，多為遠(yuǎn)期培訓(xùn)，培訓(xùn)方式以學(xué)術(shù)會(huì)議和同事交流為主，而加強(qiáng)繼續(xù)教育是提升ICU譫妄護(hù)理水平切實(shí)有效的方式，在眾多醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項(xiàng)目中，關(guān)于繼續(xù)教育的投入不足，方式落后使得ICU譫妄的前沿專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育很難開(kāi)展，因此，加大繼續(xù)教育的投入提升ICU護(hù)士的ICU譫妄護(hù)理能力，彌補(bǔ)?？萍膊?lái)的缺陷，這也是綜合性醫(yī)院提高醫(yī)院安全質(zhì)量的重要措施之一。有研究[6]總結(jié)國(guó)外通過(guò)網(wǎng)絡(luò)教育培訓(xùn)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)床旁帶教，將臨床譫妄指南制成卡片和海報(bào)形式進(jìn)行宣傳，采用教學(xué)課程和視頻教學(xué)等結(jié)合多種手段和方法進(jìn)行教育培訓(xùn)，結(jié)果比單一培訓(xùn)方法有效。國(guó)內(nèi)可在網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方面加強(qiáng)，結(jié)合國(guó)內(nèi)譫妄研究現(xiàn)狀，采用理論學(xué)習(xí)、情景模擬、早交班、案例分析等方式進(jìn)行培訓(xùn)，進(jìn)行必要的理論和臨床考核檢查，獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀學(xué)員，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為得分情況

3.2.1 ICU護(hù)士對(duì)ICU患者譫妄知識(shí)得分整體偏低

本調(diào)查結(jié)果顯示，ICU護(hù)士譫妄知識(shí)得分為（7.29±0.16）分，總體及格率 49.1%，譫妄知識(shí)水平整體偏低，而且國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究[8-9，12-13，15]譫妄知識(shí)部分均不樂(lè)觀，多為對(duì)ICU譫妄最新的評(píng)估內(nèi)容和方法認(rèn)知度低，ICU護(hù)士臨床識(shí)別、監(jiān)測(cè)和處理能力不足，ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄知識(shí)掌握程度偏低等。本研究比較各條目知曉率，知曉率較高的條目主要包括對(duì)不同類型譫妄患者選擇正確的臨床護(hù)理措施，對(duì)譫妄患者防跌倒和自我損傷的正確護(hù)理，主要體現(xiàn)了ICU護(hù)士在臨床護(hù)理干預(yù)方面具備較好的知識(shí)能力，說(shuō)明ICU護(hù)士在臨床護(hù)理ICU譫妄的措施有較多的經(jīng)驗(yàn)，這與國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU譫妄的研究[17-19]多致力于臨床干預(yù)處理ICU譫妄措施一致。知識(shí)知曉率較低的條目主要包括適合ICU使用的譫妄評(píng)估工具的選擇，對(duì)ICU譫妄的臨床識(shí)別要點(diǎn)等，主要反映了ICU護(hù)士在評(píng)估識(shí)別ICU譫妄方面知識(shí)能力不足，可見(jiàn)臨床中對(duì)于ICU譫妄診斷評(píng)估工具的了解仍有待提高，在識(shí)別ICU譫妄國(guó)內(nèi)仍需要可靠的指導(dǎo)。因此，建議加強(qiáng)對(duì)ICU患者譫妄的臨床識(shí)別和護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建譫妄風(fēng)險(xiǎn)模型，尤其是ICU譫妄的識(shí)別、監(jiān)測(cè)及處理的系統(tǒng)化結(jié)合，通過(guò)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯咳嬖u(píng)估，形成較高敏感性和特異性的譫妄風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，提高ICU護(hù)士在臨床護(hù)理工作中對(duì)ICU譫妄的預(yù)防、識(shí)別水平。

3.2.2 ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄護(hù)理態(tài)度不理想 本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士譫妄態(tài)度得分為（65.21±7.28）分，與潘亞麗等[8]報(bào)道的結(jié)果相比，護(hù)士對(duì)ICU譫妄的護(hù)理態(tài)度尚可，但仍有待拓展和深入。ICU護(hù)士認(rèn)為臨床中需要了解相關(guān)知識(shí)，在識(shí)別ICU譫妄中占重要角色，可見(jiàn)ICU護(hù)士已意識(shí)到譫妄知識(shí)對(duì)幫助護(hù)理工作的重要意義。ICU譫妄發(fā)生率高，由于譫妄的發(fā)生，使患者本已嚴(yán)重的病情變得更加復(fù)雜，ICU護(hù)士有必要了解ICU譫妄相關(guān)知識(shí)，提高ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄的識(shí)別和預(yù)防評(píng)估以及護(hù)理方法，以有效預(yù)防ICU譫妄的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士認(rèn)為自身ICU譫妄知識(shí)不能滿足臨床需要，可能進(jìn)一步提示知識(shí)更新，拓展能力的繼續(xù)教育勢(shì)在必行，在醫(yī)療環(huán)境日新月異的時(shí)代，需要將新成果充實(shí)到臨床實(shí)際工作中，培養(yǎng)實(shí)用型護(hù)理人才。有護(hù)士仍認(rèn)為可依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或臨床需要評(píng)估ICU譫妄，這可能是因?yàn)镮CU護(hù)士工作繁忙，護(hù)理工作量大，護(hù)理內(nèi)容多，降低了ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄評(píng)估識(shí)別的積極性。有研究表明[19]僅依靠臨床經(jīng)驗(yàn)會(huì)造成3/4的譫妄患者被漏診或誤診，從而延誤了譫妄的早期治療，加重譫妄的不良影響。因此，建議管理者制定可行有效的臨床ICU譫妄評(píng)估流程，優(yōu)化強(qiáng)化ICU譫妄評(píng)估系統(tǒng)，提高ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄的關(guān)注度和積極性[20-22]。此外，ICU護(hù)士對(duì)ICU譫妄需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，美國(guó)危重病學(xué)院發(fā)布的《2013年ICU成年患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理指南》推薦ICU工作中采取跨學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)工作模式，護(hù)士參與完成的治療方案效果比醫(yī)生管理要好[23]，使ICU護(hù)士成為醫(yī)生的最佳助手而不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，這樣才能促進(jìn)對(duì)ICU譫妄的管理。

3.2.3 ICU護(hù)士對(duì)ICU患者譫妄護(hù)理行為仍有不足

本研究結(jié)果顯示，ICU護(hù)士行為得分為（16.65±0.21）分，高于潘亞麗等[8]的調(diào)查結(jié)果。使用ICU譫妄評(píng)估工具條目得分最低，雖然護(hù)士24 h為患者提供護(hù)理，是實(shí)施ICU譫妄評(píng)估的最佳人選，但是在ICU患者譫妄的臨床實(shí)際干預(yù)中醫(yī)生占有主導(dǎo)性，護(hù)士多數(shù)作為實(shí)施者，實(shí)施主動(dòng)評(píng)估滯后。因此，建議制定適合ICU護(hù)士的可參照的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，提高評(píng)估積極性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)配合[24]。有研究[17]認(rèn)為ICU護(hù)士評(píng)估實(shí)施行為運(yùn)用的障礙主要包括護(hù)士缺乏工具操作知識(shí)，增加工作量，浪費(fèi)時(shí)間以及工具并不能改善患者預(yù)后。因此，建議研究者針對(duì)ICU譫妄評(píng)估工具做進(jìn)一步的研究和改進(jìn)。同時(shí)，建議護(hù)理管理者設(shè)立質(zhì)量控制小組，深入分析和討論質(zhì)量改進(jìn)存在問(wèn)題并定期總結(jié)，動(dòng)態(tài)、連續(xù)性質(zhì)量控制數(shù)據(jù)反饋?！凹皶r(shí)反應(yīng)患者意識(shí)狀態(tài)”條目得分最高，表明ICU護(hù)士具備發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的能力，意識(shí)狀態(tài)是ICU譫妄的主要評(píng)估內(nèi)容之一，ICU護(hù)士主動(dòng)對(duì)患者意識(shí)進(jìn)行評(píng)估為患者后期的治療和護(hù)理提供較大預(yù)防性協(xié)助。

綜上所述，ICU護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的了解程度和培訓(xùn)情況較差，ICU護(hù)士譫妄知識(shí)、態(tài)度、行為得分整體偏低。建議加強(qiáng)ICU譫妄知識(shí)的培訓(xùn)，制定可廣泛應(yīng)用于ICU的ICU譫妄標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估流程；多學(xué)科相互協(xié)作互補(bǔ)，團(tuán)隊(duì)合作，提高ICU護(hù)士信任、責(zé)任感與積極性，從而優(yōu)化ICU譫妄的管理。本研究的不足之處在于，未對(duì)ICU譫妄的培訓(xùn)形式和評(píng)估障礙進(jìn)行深入調(diào)查研究，網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷回應(yīng)率偏低，有待于在今后進(jìn)一步探討。

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