匯編/韓穎

以史為鑒 警鐘長鳴
——記9起因電氣引發(fā)的特別重大 重大火災事故

匯編/韓穎

本刊選取9起因電氣原因引發(fā)的特別重大、重大火災事故，介紹事故發(fā)生的情況，分析事故原因，以史為鑒，警鐘長鳴。

2017年5月3日上午，國務院安委辦召開電氣火災綜合治理工作視頻會議。在會上，記者了解到，長期以來，我國電氣火災一直呈多發(fā)、高發(fā)態(tài)勢，給國家和人民群眾生命財產(chǎn)安全造成嚴重損失。據(jù)統(tǒng)計，2011年至2016年，6年間我國共發(fā)生電氣火災52.4萬起，造成3 261人死亡、2 063人受傷，直接損失92億元。近6年來，電氣火災起數(shù)要占全國總量的30%以上，造成的傷亡人數(shù)要占全國火災傷亡總數(shù)的33%以上。電氣火災已成為影響火災形勢的主要因素。

本刊選取9起因電氣原因引發(fā)的特別重大、重大火災事故，介紹事故發(fā)生的情況，分析事故原因，以史為鑒，警鐘長鳴。

深圳市龍崗區(qū)“11·19”特大火災事故

事故概況

1993年11月19日13時25分，深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災事故，致麗工藝制品廠廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火，火勢順著風向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延。此次事故燒死職工84人(女82人，男2人)，重傷20人，輕傷25人，燒毀廠房1 600 m2，以及原材料，設備等，直接經(jīng)濟損失260多萬元。

事故原因及分析

經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析，此次事故是由于電線短路引燃倉庫的可燃物而蔓延成災。同時，由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體，而廠房的疏散通道不暢通，工作場所人員密度大，平時沒有進行消防教育和演練，致使大量職工不能及時從火場撤出，中毒窒息，造成重大傷亡。

造成火災的直接原因是，致麗工藝制品廠違章安裝電器設備，電源開關沒有使用符合規(guī)格的保險絲，電線沒有套管絕緣，并在電源線下堆放大量可燃物，致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上，引燃了海綿、赭士布等可燃物。

火災迅速蔓延擴大的主要原因是，該廠在車間內(nèi)設置倉庫，用可燃物(木板)作隔墻，致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒向倉庫外，加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育，職工自救能力差，未能在起火初期將火撲滅。

火災中造成重大傷亡的主要原因是，該廠違反防火規(guī)定，封閉廠房樓梯的安全出口，在疏散通道堆放貨物，車間員工密度過大，火災時無法迅速撤離現(xiàn)場，滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒氣窒息致死。

綜上所述，致麗工藝制品廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災，是廠方違章安裝電器設備及一連串違章行為所造成的，是一起特別重大的責任事故。

廣東省珠海市“6·16”特大火災事故

事故概況

1994年6月16日，廣東省珠海市前山裕新織染廠(中外合作企業(yè))發(fā)生一起特大火災和廠房倒塌事故。造成93人死亡(工人90人、香港員工2人、消防隊員1人；男64人，女29人)，受傷住院156人(其中重傷48人)，毀壞廠房1萬8 135 m2及原材料、設備等，直接經(jīng)濟損失9 515萬元。

事發(fā)當日下午，珠海市天安消防工程安裝公司6名工人在前山裕新織染廠A廠房一樓棉倉安裝消防自動噴淋系統(tǒng)，使用沖擊鉆鉆孔裝角碼，16時30分在移動鉆孔位置用手拉夾在棉堆縫中的電源線時，造成電線短路，棉堆縫突然冒煙起火，在場的工人由于不會使用滅火器，致使火勢迅速蔓延。在二至六樓上班的織染廠工人，見到有煙上樓，即自動跑出廠房。

由于棉花燃燒速度快，風大火猛，廠區(qū)無消防栓，消防車要到3 km以外取水，給撲救工作增加了很大困難。經(jīng)過奮勇?lián)渚龋?月17日凌晨3時，大火基本撲滅。

事故原因及分析

火災現(xiàn)場由于廠房倒塌和經(jīng)過清理之后，起火原因無法從技術上鑒定，主要是通過調(diào)查知情人、查閱有關資料和反復研究分析認定的。

引起火災的直接原因是，珠海市天安消防工程安裝公司職工在棉花倉庫用沖擊鉆打孔時，帶駁接口的電源線被夾在可燃物中，當用力拉扯電線時產(chǎn)生短路引燃了倉庫的棉花。

火災擴大的原因是，香洲區(qū)前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司在廠房消防設施尚未竣工驗收的情況下，就將廠房提前交付給裕新織染廠使用，造成邊施工邊生產(chǎn)。廠方將紡織車間作為棉倉，堆放大量的棉花，并在庫內(nèi)存放柴油、氧氣瓶等，當電線短路引燃棉花時，氧氣瓶發(fā)生爆炸，加劇火勢的發(fā)展；加之在場的天安消防工程安裝公司和廠方職工缺乏防火常識，自救能力差；廠內(nèi)缺乏消防用水，消防隊要到離火場3 km以外的地方取水，未能將初始火災撲滅。這是火災迅速蔓延擴大的主要原因。

廠房倒塌的原因是，事故廠房是土建驗收合格的六層框架結(jié)構建筑物；大火持續(xù)燃燒十多小時，使廠房結(jié)構嚴重受損，加之撲救大火時二、三樓噴射了大量的水，二樓以上的荷載及大火基本撲滅后多臺履帶式的推土機、挖掘機在廠房內(nèi)搬運棉花時產(chǎn)生的震動等因素所形成的綜合作用，致使廠房倒塌。

人員傷亡的原因是，撲滅余火期間，現(xiàn)場警戒人員已先行撤離。廠方組織過多的工人進入火場清理陰燃和散落的棉花。樓房倒塌時，大批工人仍在火場。這是樓房倒塌時造成重大人員傷亡的主要原因。

綜上所述，前山裕新織染廠于1994年6月16日發(fā)生的特大火災和廠房倒塌事故，是珠海市天安消防工程安裝公司、前山鎮(zhèn)工業(yè)集團總公司、裕新織染廠一連串違章行為和撲滅余火期間的現(xiàn)場指揮員由于經(jīng)驗不足造成的，是一起重大的責任事故。

河南省鄭州天然商廈“1·20”特大火災事故

事故概況

1995年1月20日上午8時15分，河南省鄭州天然商廈發(fā)生特大火災事故，大火由二樓燒至四樓，過火面積達6 700 m2，二樓至四樓內(nèi)的針織、服裝、百貨商品幾乎全部燒毀，房屋設施燒損嚴重，直接損失達2 096萬元。

事故原因及分析

鄭州天然商廈特大火災的直接原因，是二樓針織部床上用品貨架附近的水泥柱下方電線壓底盒內(nèi)新接電線接頭短路起火，引燃附近可燃物造成火災，加之室內(nèi)自動報警系統(tǒng)、滅火系統(tǒng)、二樓防火卷簾在商廈改造時拆除，六臺消防水泵損壞，商廈對消防部門多次提出的火險隱患沒有及時整改，一些職工不會使用滅火器材，失掉撲滅初起小火的最佳時機，導致火勢蔓延，造成特大火災。

廣東省深圳市端溪酒店“7·17”特大火災事故

事故概況

1996年7月17日凌晨，深圳市寶安南路端溪酒店二樓肥肥火鍋城發(fā)生特大火災事故，造成30人死亡(其中男19人，女11人)，13人受傷(其中重傷2人)，直接經(jīng)濟損失13.84萬元人民幣。

事發(fā)當時凌晨1時50分左右，端溪酒店對面市水產(chǎn)批發(fā)市場的一名個體戶和一名騎單車路過的群眾，發(fā)現(xiàn)端溪酒店二樓肥肥火鍋城靠北角的房間起火，即告知在一樓大堂值班的保安員，保安員上二樓看到影碟機房著火，見房門上了鎖，就回一樓打電話找酒店值班經(jīng)理，未找到人，然后再上二樓擬用滅火器滅火，但不會使用；打開消火栓開關又無水。此時火已蔓延，該保安員再跑回一樓大堂給各樓層服務員打電話，最后才想起打“119”電話報警，市公安消防局指揮中心于2時16分接到報警，先后調(diào)動了羅湖、田貝、筍崗、上步、福田等5個消防中隊，共13臺消防車120名消防員趕到現(xiàn)場滅火救人。羅湖消防中隊首先于2時20分到達現(xiàn)場，由于采取措施得力，僅用10 min就將火撲滅。

電氣火災事故后果嚴重

消防員到場后，三至九樓的旅客紛紛涌向窗口，揮動毛巾、床單、衣物呼喊救命。市消防局領導采取果斷措施，利用4臺云梯車，在酒店的東西兩側(cè)升高救人；同時組織消防員佩戴空氣呼吸器進入各樓層，采取背、抬、扶等方法，共搶救和疏散出222人。

事故原因及分析

引起火災事故的直接原因是，肥肥火鍋城樓面經(jīng)理劉毅，于7月16日下午5時多打開電風扇至17日凌晨1時許離開住室時，沒有把電風扇電源關閉就鎖門外出。電風扇在運轉(zhuǎn)中，異物進入電風扇罩內(nèi)，影響電風扇正常轉(zhuǎn)動，加大負荷，引起電機電流增大，使電風扇電源線過熱燃燒，引燃周圍的可燃物。

火災事故的主要原因是，肥肥火鍋城沒有建立防火安全制度，對員工未進行消防安全知識培訓，員工忽視用電安全，缺乏安全知識，發(fā)生火災時無領導值班等。

這次火災事故造成人員慘重傷亡的重要原因是，深圳市昌鴻國際貿(mào)易公司承包端溪酒店的經(jīng)營管理，防火制度不完善，消防水閥門被關閉，安全疏散口上鎖，防火門長期被打開；酒店服務員、保安員未組織旅客疏散，報警不及時；同時，住店旅客自救能力差，缺乏自救自防的常識。

導致這次火災事故發(fā)生的重要原因是，羅定市鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局作為端溪酒店的業(yè)主、大樓的產(chǎn)權單位，將該酒店對外承包，收取租金，以包代管，對安全管理工作監(jiān)督不到位。

河南省焦作市天堂錄像廳“3·29”特大火災事故

事故概況

2000年3月29日凌晨3時許，位于河南省焦作市中心鬧市區(qū)的天堂錄像廳火災，系天堂錄像廳第15號包間的石英電暖器烤燃鄰近沙發(fā)所致，過火面積800 m2，造成74人死亡。

事故原因及分析

天堂錄像廳位于焦作市山陽區(qū)解放中路，原為焦作市蔬菜副食品總公司第二分公司東風商場。1998年6月，該市棉麻公司下崗職工韓本余（男，54歲），在商場租賃部分場地開辦電子游戲廳。1999年6月，韓本余把商場全部租賃，將商場中間部位改造為錄像放映大廳，將南門封死；將東側(cè)部分轉(zhuǎn)租給王峰（男，23歲），王峰將這部分改造成16個音像放映包房，并將東側(cè)鐵門鎖閉。韓本余、牛玉文（女，36歲）夫婦共同負責經(jīng)營錄像大廳，王峰負責經(jīng)營16個音像放映包房，統(tǒng)稱天堂錄像廳，均屬個體私營性質(zhì)。該錄像廳老板韓本余法制觀念淡漠，嚴重違法違規(guī)經(jīng)營。1999年6月裝修改造錄像廳時未向消防部門申報，并使用易燃裝飾材料；未安裝配備必要的消防設施。裝修改造完畢后，在沒有向消防、衛(wèi)生部門申請驗收，沒有取得《消防安全證》《衛(wèi)生合格證》的情況下，串通焦作市蔬菜副食品總公司及其二分公司的個別領導弄虛作假，制造假文件，謊稱天堂錄像廳為其下屬的經(jīng)營單位；焦作市文化市場治理辦公室主任陳有桐違法違規(guī)為其辦理了《放映許可證》；焦作市山陽區(qū)公循分局東方紅派出所個別工作職員私自更改原來游戲廳的《治安合格證》，擴大經(jīng)營范圍；焦作市工商直屬分局個別職員玩忽職守，為其編造、涂改、發(fā)放了《營業(yè)執(zhí)照》，致使一個根本不具備錄像放映資格、不符合消防安全治理要求的私人企業(yè)蒙混過關，開張營業(yè)。

3月28日夜間至29日凌晨3時，該錄像廳連續(xù)播放具有淫穢內(nèi)容的影碟。在此觀看錄像的康某（男）、羅某（女）進入錄像廳15包房，羅感到冷，康某便從14包房取出一個石英管電熱器，拿到15包房，接通電源取熱。凌晨1時許，康某和羅某離開15包房時，未將電熱器電源封閉。此后，觀看錄像的孟某（女）到15包房休息，2時30分左右，韓某（男，天堂錄像廳工作職員）叫孟某去往了2包房。2人離開15包房時，仍未將電熱器及電源封閉。3時05分左右，15包房長時間使用的石英管電熱器烤燃鄰近沙發(fā)，繼而燒著墻壁裝飾材料和房頂木梁等易燃材料，導致火勢蔓延?；鹧婕备Z出15包房，迅速向11、13、14、16等包房和過道擴大，引發(fā)特大火災。由于錄像廳沒有消防設施和安全通道，加之當夜播放淫穢影碟，為逃避檢查于凌晨封閉了唯一的一個大門，致使觀看錄像的職員無法自救和逃走而被燒死，其中80%屬一氧化碳中毒窒息死亡，20%屬一氧化碳中毒后被燒死。經(jīng)調(diào)查認定，這是一起特大火災和職員死亡的重大責任事故。

吉林省遼源縣中心醫(yī)院“12·15”特大火災事故

事故概況

2005年12月15日，位于吉林省遼源縣中心醫(yī)院配電室電纜短路故障引燃可燃物所致，造成37人死亡、95人受傷，直接財產(chǎn)損失822萬元。

事故原因及分析

經(jīng)調(diào)查認定，遼源市“12·15”特大火災事故是一起責任事故。導致事故發(fā)生的直接原因是，中心醫(yī)院配電室電纜溝內(nèi)發(fā)生電纜短路故障引燃可燃物。

事故的間接原因是，中心醫(yī)院配電室及部分電氣設備改造工程中存在施工質(zhì)量不合格，沒有組織檢測驗收就直接投入使用，特別是購置、敷設了質(zhì)量不合格的電纜，埋下了重大安全隱患。報警晚，延誤了滅火時間。中心醫(yī)院沒有認真落實消防安全責任制和消防安全措施。龍山區(qū)公安消防科對中心醫(yī)院消防安全監(jiān)管不力。遼源市衛(wèi)生局對中心醫(yī)院消防安全工作監(jiān)督檢查不到位。

上海市靜安區(qū)“11·15”特大火災事故

事故概況

2010年11月15日，上海市靜安區(qū)膠州路718號膠州教師公寓正在進行外墻整體節(jié)能保溫改造，14時前后，由于電焊工違章操作，引燃周圍保溫材料，起火點位于10-12層之間。不久，整棟大樓被大火吞噬，消防部門出動數(shù)十輛消防車、云梯、直升機等全力進行救援，至19時大火基本被撲滅；最終導致58人在火災中遇難，70余人在醫(yī)院接受治療。據(jù)有關人員估算，僅房產(chǎn)一項損失多達5億元以上。

事故原因及分析

根據(jù)事故調(diào)查，造成事故的直接原因是焊接人員無證上崗，且違規(guī)操作，同時未采取有效防護措施，導致焊接熔化物濺到樓下不遠處的聚氨酯硬泡保溫材料上，聚氨酯硬泡迅速燃燒，引燃樓體表面可燃物，大火迅速蔓延至整棟大樓。工程中所采用的聚氨酯硬泡保溫材料不合格或部分不合格。

間接原因包括裝修工程違法違規(guī)，層層多次分包，導致安全責任落實不到位；施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為；事故現(xiàn)場安全措施不落實，違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、毛竹片等易燃材料，導致大火迅速蔓延；監(jiān)理單位、施工單位、建設單位存在隸屬或者利害關系；有關部門監(jiān)管不力，導致“多次分包、多家作業(yè)、現(xiàn)場管理混亂、事故現(xiàn)場違規(guī)選用材料、建設主體單位存在利害關系”。

吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6·3”特大火災爆炸事故

事故概況

2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業(yè)有限公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。加之失火導致鄰近液氨管道物理爆炸，加大燃燒擴大，造成121人死亡、76人受傷，直接財產(chǎn)損失1.82億元。

事故原因及分析

經(jīng)調(diào)查，造成事故的直接原因是，寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成火勢迅速蔓延的主要原因，一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導致氨設備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。二是主廠房內(nèi)逃生通道復雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災發(fā)生時人員無法及時逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報警裝置，部分人員對火災知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責任不落實、公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責不力、建設部門在工程項目建設中監(jiān)管嚴重缺失、安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責不到位、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責落實不力是造成事故的間接原因。

云南省迪慶州獨克宗古城“1·11”重大火災事故

事故概況

2014年1月11日1時10分許，云南省迪慶藏族自治州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客棧”臥室內(nèi)，因使用五面鹵素取暖器，引燃可燃物引發(fā)火災，造成燒損、拆除房屋面積5萬9 980.66 m2，燒損（含拆除）房屋直接損失8 983.93萬元(不含室內(nèi)物品和裝飾費用)，無人員傷亡的重大火災事故。

2014年1月10日，迪慶州香格里拉縣獨克宗古城倉房社區(qū)池廊碩8號“如意客棧”經(jīng)營者唐英，從吃晚飯開始，先后3次大量飲酒至23時20分左右，回到客棧臥室躺下睡著。11日凌晨1時左右，唐英醒后發(fā)現(xiàn)其房間里小客廳西北角電腦桌處著火，遂先后兩次用水和滅火器滅火，但沒有撲滅。于是唐英讓小工和春群報警并跑到一樓配電房拉下電閘，用手機再一次報警，并從餐廳跑出。

1月11日1時22分，迪慶州消防支隊接到火災報警后，迅速調(diào)集支隊特勤中隊奔赴火災現(xiàn)場。1時37分，特勤中隊首戰(zhàn)力量到達古城火災事故現(xiàn)場，1時41分，出水控火，經(jīng)15 min撲救后，火勢被控制在起火建筑如意客棧范圍。之后，參戰(zhàn)部隊連續(xù)開啟附近4個室外消火栓（古城專用消防系統(tǒng)消火栓）進行補水，但均無水，便迅速調(diào)整車輛到距離現(xiàn)場1.5 km外的龍?zhí)逗舆M行遠距離供水，同時，組織力量從市政消火栓運水供水。此時，火勢開始蔓延。

后經(jīng)多方努力，1月11日10時50分許，明火基本撲滅，消防人員對余火進行清理，防止死灰復燃。

事故原因及分析

2014年1月11日1時10分許，唐英在臥室內(nèi)使用五面鹵素取暖器不當，入睡前未關閉電源，五面鹵素取暖器引燃可燃物引發(fā)火災。

消防專業(yè)隊伍實施火災撲救過程中，無法控制火勢蔓延的主要原因是，獨克宗古城2012年6月新建成的“獨克宗古城消防系統(tǒng)改造工程”消防栓未正常出水，自備消防車用水不能滿足救火需要，導致火勢蔓延。

編輯 韓 穎