王 卉, 張 瓊

(盤錦市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000)

論著

急性心肌梗死PCI治療術(shù)中再灌注性心律失常的臨床特點(diǎn)及對(duì)患者預(yù)后的影響

王 卉, 張 瓊

(盤錦市中心醫(yī)院 心內(nèi)科，遼寧 盤錦 124000)

目的探討急性心肌梗死(AMI)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)過程中再灌注性心律失常(RA)的臨床特點(diǎn)及其對(duì)患者預(yù)后的影響。方法選擇2014年1月至2016年12月期間在盤錦市中心醫(yī)院心內(nèi)科治療的240例急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的患者作為研究對(duì)象，分析患者在PCI治療術(shù)中再灌注性心律失常的發(fā)生率及其臨床特點(diǎn)，并對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行探討。結(jié)果240例患者中150例出現(xiàn)了RA，RA的發(fā)生率為62.5%。高側(cè)壁梗死、前壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率分別為10.53%、24.56%明顯低于心下后壁梗死患者發(fā)生率44.86% (P<0.05)。而高側(cè)壁梗死患者快速型心律失常的發(fā)生率為15.79%顯著低于前壁梗死患者發(fā)生率36.84%(P<0.05)。前壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率顯著高于快速型心律失常發(fā)生率，下后壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率顯著低于快速型心律失常發(fā)生率(P<0.05)。再灌注時(shí)間<6 h者RA發(fā)生率為72.46%，而再灌注時(shí)間為6～12 h的患者RA發(fā)生率為49.02%，即再灌注時(shí)間<6 h者RA發(fā)生率明顯高于再灌注時(shí)間為6～12 h患者 RA發(fā)生率 (P<0.05)。單支血管病變患者、三支血管病變患者RA發(fā)生率分別為84.9%、70.7%顯著高于兩支血管病變患者52.1% (P<0.05)。住院期間和隨訪期間RA患者和無RA患者再梗死、死亡發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急性心肌梗死患者經(jīng)PCI治療術(shù)中再灌注性心律失常的發(fā)生率較高，不同心肌梗死部位、不同再灌注時(shí)間和不同冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)再灌注性心律失常的發(fā)生率不同，及時(shí)發(fā)現(xiàn)RA并給予有效處理，可使相關(guān)患者的預(yù)后得到明顯的改善。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；再灌注性心律失常；預(yù)后

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是心內(nèi)科常見疾病，具有起病急、病情嚴(yán)重、常伴有多種并發(fā)癥等特點(diǎn)，死亡率較高。近年來，隨著我國人口老齡化和人們生活方式的改變，心肌梗死發(fā)生率明顯增高[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)可快速疏通梗死相關(guān)血管，實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，從而緩解心肌細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)，是目前臨床上急性心肌梗死的首選治療方法[2-3]。然而，PCI治療術(shù)中仍然存在一些不足，如患者出現(xiàn)無復(fù)流和再灌注性心律失常(reperfusion arrhythmia，RA)等。其中RA發(fā)生率較高，是PCI術(shù)中常見的并發(fā)癥[4-5]。目前對(duì)于AMI進(jìn)行PCI治療過程中RA的發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，對(duì)AMI患者RA的發(fā)生情況、臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況有待于進(jìn)一步研究。本研究對(duì)本院2014年1月至2016年12月期間進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的240例AMI患者RA的發(fā)生情況、臨床特點(diǎn)及預(yù)后情況進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2016年12月間在盤錦市中心醫(yī)院心內(nèi)科治療的240 例AMI患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)梗死血管直徑>2.5 mm；(2)梗死相關(guān)血管遠(yuǎn)端TIMI 血流分級(jí)<2級(jí)；(3)持續(xù)性胸痛 <12 h[8]。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并明顯感染；(2)具有抗凝血癥或其他相關(guān)的抗血小板治療禁忌證；(3)心源性休克以及其它重要器官功能性疾病。其中男性138例，女性92例，年齡45～78歲，平均年齡為(61.4±6.1)歲；發(fā)生病變部位：心臟前壁梗死114例，心臟下后壁梗死107例，心臟高側(cè)壁梗死19例；梗死發(fā)生相關(guān)血管為前降支118例，右冠狀動(dòng)脈104例，左回旋降支18例。再灌注發(fā)生時(shí)間距起病時(shí)間為1.6～12 h，平均(6.8±5.2) h，其中再灌注<6 h的患者有138例，再灌注6～12 h的患者有102例。

1.2 治療方法

進(jìn)行介入治療前12 h內(nèi)，所有患者均先口服阿司匹林和波立維各300 mg。于發(fā)病后12 h內(nèi)進(jìn)行冠脈造影，經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影檢查，并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療。PCI治療后所有患者冠狀動(dòng)脈血流均符合再通標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)過程中，需對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)控以及血壓監(jiān)測(cè)，以便在心律失常發(fā)生時(shí)能盡早發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者在PCI治療術(shù)中再灌注性心律失常的發(fā)生率及其臨床特點(diǎn)再灌注性心律失常表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩(SB)、竇性停搏(SA)、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)、室性早搏(VE)、室性心動(dòng)過速(VT)、心室顫動(dòng)(VF)等多種形式，其中前3項(xiàng)屬于緩慢型心律失常，后3項(xiàng)則屬于快速型心律失常[9]。

所有患者隨訪6個(gè)月，觀察記錄RA患者和無RA患者住院期間和隨訪期間再梗死發(fā)生率和死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 RA的發(fā)生率

240例患者中150例出現(xiàn)了RA，RA的發(fā)生率為62.5%。

2.2 梗死部位對(duì)RA發(fā)生的影響

高側(cè)壁梗死、前壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率分別為10.53%、24.56%明顯低于心下后壁梗死患者發(fā)生率44.86% (P<0.05)。而高側(cè)壁梗死患者快速型心律失常的發(fā)生率為15.79%顯著低于前壁梗死患者發(fā)生率36.84%(P<0.05)。前壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率顯著高于快速型心律失常發(fā)生率，下后壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率顯著低于快速型心律失常發(fā)生率(P<0.05)。見表1。

表1 不同梗死部位RA發(fā)生率的比較

1)與下后壁梗死相比，P<0.05；2)與高側(cè)壁梗死相比，P<0.05

2.3 再灌注時(shí)間對(duì)RA發(fā)生的影響

再灌注時(shí)間<6 h的患者RA發(fā)生率為72.46%，而再灌注時(shí)間為6～12 h的患者RA發(fā)生率為49.02%，即再灌注時(shí)間<6 h者RA發(fā)生率明顯高于再灌注時(shí)間為6～12 h患者 RA發(fā)生率(P<0.05)。見表2。

表2 不同再灌注時(shí)間RA發(fā)生率的比較

2.4 冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)對(duì)RA發(fā)生的影響

冠狀動(dòng)脈造影顯示，53例患者為單支冠脈血管病變；146例患者為兩支冠脈血管病變；41例患者為三支冠脈血管病變。單支血管病變患者、三支血管病變患者RA發(fā)生率分別為84.9%、70.7%顯著高于兩支血管病變患者52.1%(P<0.05)。見表3。

表3不同冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)RA發(fā)生率的比較

Tab 3 Comparison of the incidence of RA in different coronary artery lesions

病變血管支數(shù)nRA例數(shù)RA發(fā)生率(%)單支534584.91)兩支1467652.1三支412970.71)

1)與兩支病變相比，P<0.05

2.5 RA發(fā)生對(duì)預(yù)后的影響

所有患者均完成6個(gè)月隨訪，住院期間和隨訪期間RA患者和無RA患者再梗死、死亡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 RA發(fā)生對(duì)預(yù)后的影響

3 討 論

AMI是冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。目前臨床上治療急性心肌梗死的首選方法為PCI，該方法可以有效疏通狹窄甚至完全閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，進(jìn)而改善心肌細(xì)胞血流供應(yīng)，緩解心肌細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)[6]。然而近年來發(fā)現(xiàn)，PCI治療中患者可發(fā)生RA，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。有文獻(xiàn)報(bào)道，PCI治療中RA發(fā)生率為25.6%～83.2%，其發(fā)生率較高[7]。本研究通過對(duì)240例AMI患者分析發(fā)現(xiàn)，PCI治療術(shù)過程中RA發(fā)生率為62.50%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。目前，關(guān)于RA的發(fā)生機(jī)制仍未完全明確，一般認(rèn)為主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)：(1)氧自由基對(duì)心肌損害：當(dāng)梗死相關(guān)血管疏通后，心肌恢復(fù)血流供應(yīng)，會(huì)生存大量的氧自由基，殘存心肌損害[8-9]；(2)心肌代謝異常：心肌恢復(fù)血流供應(yīng)后，鈉離子、鈣離子可快速進(jìn)入心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞水腫，而鉀離子的加速外流可進(jìn)一步引發(fā)RA發(fā)生[10]；(3)局部心肌電生理異常：心肌恢復(fù)血流供應(yīng)后，導(dǎo)致存活的心肌加速走向壞死或存活的非同步狀態(tài)，引發(fā)RA[11]。

本研究對(duì)不同心肌梗死部位、不同再灌注時(shí)間和不同冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)對(duì)RA發(fā)生率進(jìn)行了分析。分析結(jié)果顯示，高側(cè)壁梗死、前壁梗死患者緩慢型心律失常發(fā)生率明顯低于心下后壁梗死患者。而高側(cè)壁梗死患者發(fā)生心律失常的概率較低，高側(cè)壁梗死患者快速型心律失常的發(fā)生率顯著低于前壁梗死患者。表明不同心肌梗死部位RA發(fā)生率不同，因此臨床上根據(jù)不同梗死部位可進(jìn)行相應(yīng)的個(gè)體化干預(yù)，從而有利于患者的順利治療。再灌注時(shí)間<6 h患者心律失常發(fā)生率明高于再灌注時(shí)間6～12 h患者，與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致[12]?？赡艿脑蚴牵贏MI早期，缺血損傷心肌較多，壞死心肌相對(duì)較少，再灌注后，缺血心肌的興奮性恢復(fù)不一致，容易發(fā)生折返而導(dǎo)致心律失常[13-14]。而不同冠狀動(dòng)脈病變血管支數(shù)患者RA發(fā)生率也相同，表現(xiàn)為單支血管病變患者、三支血管病變患者RA發(fā)生率顯著高于兩支血管病變患者，這可能與RA的發(fā)生機(jī)制有關(guān)。RA的發(fā)生不僅僅與心肌缺血程度有關(guān)，同時(shí)與閉塞的冠狀動(dòng)脈開通后血液灌注有關(guān)。而單支血管病變患者側(cè)支循環(huán)往往建立程度不如雙支病變患者，經(jīng)PCI治療后，血液在短時(shí)間內(nèi)灌注心肌，可能引起更為嚴(yán)重的再灌注損傷，導(dǎo)致局部心肌電生理異常，引發(fā)RA[15-16]。而三支血管病變患者由于病變血管較多，心肌梗死較為嚴(yán)重，經(jīng)PCI治療心肌恢復(fù)血流供應(yīng)后，導(dǎo)致存活的心肌加速走向壞死或存活的非同步狀態(tài)，缺血心肌的興奮性恢復(fù)不一致[17]，因此RA發(fā)生率也較高。但由于RA的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，筆者認(rèn)為僅通過某一方面仍無法全部解釋上述原因。其具體原因仍有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。

此外，住院期間和隨訪期間RA患者和無RA患者再梗死、死亡發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明AMI患者在接受PCI治療中出現(xiàn)的再灌注心律失常并不影響患者的預(yù)后。筆者認(rèn)為，PCI術(shù)出現(xiàn)的再灌注心律失常較為復(fù)雜，因此在手術(shù)過程中，應(yīng)對(duì)患者的心電圖進(jìn)行全程嚴(yán)密監(jiān)控，以盡早發(fā)現(xiàn)RA的發(fā)生，對(duì)于各種類型再灌注性心律失常均給予及時(shí)且充分的處理，從而最大可能的減少對(duì)病患的再次傷害。處理及時(shí)，處置方法得當(dāng)，發(fā)生再灌注性心律失常的患者均得到糾正，不影響患者預(yù)后。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是目前急性心肌梗死患者的首選治療方法，術(shù)中再灌注性心律失常等并發(fā)癥的及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及其盡早且得當(dāng)?shù)奶幚恚墒够颊叩念A(yù)后明顯改善。

[1] Seewald M, Coles JA Jr, Sigg DC,et al.Featured Article: Pharmacological postconditioning with delta opioid attenuates myocardial reperfusion injury in isolated porcine hearts[J].Exp Biol Med (Maywood), 2017,242(9):986-995.

[2] Petr Widimsky, Rita Coram, Alex Abou-Chebl. Reperfusion therapy of acute ischaemic stroke and acute myocardial infarction: similarities and differences[J]. Eur Heart J,2014,35(3):147-155.

[3] Hall TM, Gordon C, Roy R,et al.Delayed coronary reperfusion is ineffective at impeding the dynamic increase in cardiac efferent sympathetic nerve activity following myocardial ischemia[J].Basic Res Cardiol,2016,111(3):35.

[4] Koushik Reddy, Asma Khaliq, Robert J Henning. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute myocardial infarction[J]. WJC, 2015(5):243-276.

[5] Babak Baharvand, Mansour Esmailidehaj, Jamileh Alihosaini, et al.Prophylactic and Therapeutic Effects of Oleuropein on Reperfusion-Induced Arrhythmia in Anesthetized Rat[J]. Iran Biomed J, 2016,20(1): 41-48.

[6] 王靜,牟建軍,馮占斌，等.急性心肌梗死患者再灌注心律失常發(fā)生情況及其影響因素分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014(12):1859-1861.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟病學(xué)分會(huì).缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華內(nèi)科雜志, 1991,20(4):251-253.

[8] 王志清,陳梅賢,劉東林，等.預(yù)防性冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射尼可地爾對(duì)急性ST 段抬高型心肌梗死介入治療后心肌血流灌注及預(yù)后的影響[J].中華心血管病雜志,2017,45(1):26-33.

[9] 張先林,章萍,王岳松，等.急性心肌梗死行急診介入治療術(shù)中再灌注心律失常的臨床分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2014,23(10):1143-1145.

[10] Gupta S, Gupta MM.No reflow phenomenon in percutaneous coronary interventions in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Indian Heart J,2016,68(4):539-551.

[11] Khan KN, Khan MH, Rahman R,et al.Primary Angioplasty for the Treatment of Acute ST Elevated Myocardial Infarction: Single Centre Experience[J].Mymensingh Med J,2017,26(2):351-355.

[12] Christian Seiler, Pascal Meier. Historical Aspects and Relevance of the Human Coronary Collateral Circulation[J]. Curr Cardiol Rev,2014,10(1):2-16.

[13] 李淑巖,崔麗杰,王麗杰，等.急性心肌梗死心肌組織再灌注的心電圖 ST 段動(dòng)態(tài)變化分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2017,46(1):51-52.

[14] Thummasorn S, Apaijai N, Kerdphoo S,et al.Humanin exerts cardioprotection against cardiac ischemia/reperfusion injury through attenuation of mitochondrial dysfunction[J].Cardiovasc Ther, 2016,34(6):404-414.

[15] 唐克強(qiáng),王芳,李騰龍，等.急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI術(shù)后再灌注心律失常的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2016,45(21):2939-2941,2945.

[16] Huaguo Chen,Yongfu Xu,Jianzhong Wang,et al. Baicalin ameliorates isoproterenol-induced acute myocardial infarction through iNOS, inflammation and oxidative stress in rat[J]. Int J Clin Exp Pathol，2015，8(9):10139-10147.

[17] Koenig S, Arya A, Hindricks G,et al.Catheter ablation of ventricular tachycardia in the setting of electrical storm after revascularization of a chronic total occlusion of the right coronary artery: An uncommon presentation of reperfusion arrhythmia[J].Heart Rhythm Case Rep,2016,2(6):462-464.

Clinicalcharacteristicandprognosticeffectofreperfusionarrhythmiaduringpercutaneouscoronaryinterventionforacutemyocardialinfarction

WANG Hui，ZHANG Qiong

(DepartmentofCardiology,CentralHospitalofPanjin,Panjin124000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical characteristic of reperfusion arrhythmia (RA) occurring in the process of percutaneous coronary intervention (PCI) for acute myocardial infarction (AMI) patients and its influence on prognosis.MethodsA total of 240 patients, who were admitted in our hospital from January 2014 to December 2016 and

PCI for their acute myocardial infarction, were selected as the research objects. Analysis the clinical characteristic of reperfusion arrhythmia occurring in the process of PCI for the 240 acute myocardial infarction patients and its influence on patients' prognosis was performed.ResultsThe incidence of reperfusion arrhythmias during PCI treatment for acute myocardial infarction was 62.50%. The incidence of slow arrhythmia in patients with high lateral wall infarction and anterior wall infarction was 10.53% and 24.56%, respectively, which was significantly lower than that in patients with posterior wall infarction (44.86%) (P<0.05). The incidence of rapid arrhythmia in patients with high lateral wall infarction was 15.79%, which was significantly lower than that in patients with anterior wall infarction (36.84%) (P<0.05). In patients with anterior wall infarction, the incidence of slow arrhythmia was significantly higher than that of rapid arrhythmia; whereas in patients with inferior posterior wall infarction, the incidence of slow arrhythmia was significantly lower than that of rapid arrhythmia (P<0.05). In patients with reperfusion time less than 6 h the incidence of RA was 72.46%, respectively, significantly higher than that of 49.02% with reperfusion time 6-12 h (P<0.05). The incidence of RA in patients with single vessel disease and three vessel disease as 84.9% and 70.7%, respectively, which was significantly higher than that of 52.1% in patients with two vessel diseases (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of infarction and death among RA patients and non RA patients during hospitalization and follow-up (P>0.05).ConclusionIn patients with acute myocardial infarction treated by PCI, the incidence of intraoperative reperfusion arrhythmias is high. The incidence varies in myocardial infarction patients with different site of infarction, reperfusion time, or number of coronary artery involved. Timely detection and effective treatment of RA obviously improve the prognosis of the patients.

acute myocardial infarction; percutaneous coronary intervention; reperfusion arrhythmia; prognosis

王 卉(1983-)，女，主治醫(yī)師。E-mail: huier.abc@163.com

張 瓊，主任醫(yī)師。E-mail:zhangqiong.abc@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.13

R541.4

A

1671-7295(2017)06-0575-05

王卉,張瓊.急性心肌梗死PCI治療術(shù)中再灌注性心律失常的臨床特點(diǎn)及對(duì)患者預(yù)后的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(6)：575-579.

2017-08-31;

2017-11-08)