王 洋，楊海濤

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

論著

靜脈輸注加溫液體與體外暖風加溫對預(yù)防術(shù)中低體溫效果的比較

王 洋，楊海濤

(大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

目的探討靜脈輸注加溫液體與體外暖風加溫對預(yù)防術(shù)中低體溫效果的比較。方法選擇100例行全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對象，將100例患者隨機分成觀察組和對照組，每組50例。觀察組行術(shù)中靜脈輸注加溫液體來預(yù)防低體溫；對照組行體外暖風加溫來預(yù)防術(shù)中低體溫，兩組加溫方式均在術(shù)中。比較兩組患者的體溫狀況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、寒戰(zhàn)發(fā)生率以及寒戰(zhàn)程度。結(jié)果兩組患者經(jīng)過不同方式加溫以后，觀察組的體溫高于對照組，兩組患者的中心體溫測量結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組出現(xiàn)3例惡心、嘔吐，1例呼吸抑制；對照組出現(xiàn)10例惡心、嘔吐，3例呼吸抑制，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。觀察組的寒戰(zhàn)發(fā)生率為8%(4例)、對照組的寒戰(zhàn)發(fā)生率為46%(23例)，按照時間節(jié)點的不同，在麻醉蘇醒后的10 min時，觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率更低(χ2=6.573，P<0.05)，當麻醉蘇醒后30 min時，兩組的寒戰(zhàn)率比較無統(tǒng)計學差異(χ2=3.481，P>0.05)；根據(jù)寒戰(zhàn)程度比較，觀察組寒戰(zhàn)程度為1、2、3、4級的病例數(shù)分別為2、1、1、0例；對照組寒戰(zhàn)程度為1、2、3、4級的病例數(shù)分別為9、7、5、2例，兩組統(tǒng)計學差異明顯(χ2=16.072，P<0.05)。結(jié)論靜脈輸注加溫液體預(yù)防術(shù)中低體溫效果顯著，可以減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低寒戰(zhàn)發(fā)生率并改善寒戰(zhàn)程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

加溫液體輸注；體外暖風加溫；預(yù)防術(shù)中低體溫；惡心；嘔吐；寒戰(zhàn)

全身麻醉的患者在手術(shù)中常常會出現(xiàn)低體溫狀況，一般臨床上將體溫低于36 ℃定義為低體溫[1]。術(shù)中低體溫會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此，使用適當?shù)姆椒A(yù)防術(shù)中低體溫，對于改善患者術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥等都有重要的影響意義[2]。對于術(shù)中保持體溫的方式臨床上應(yīng)用有多種方法，常用的有加熱毯、鼓風機加熱(體外暖風)、加溫液體、手術(shù)室環(huán)境加溫、熱手袋保溫、輻射加溫器等。本文主要探討靜脈輸注加溫液體在術(shù)中低體溫預(yù)防中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2016年3月至2017年3月行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的患者作為研究對象。為了控制混雜因素，對研究對象選擇進行偏移控制，納入條件：病程和病情較為一致，預(yù)計的手術(shù)時間基本相同、患者年齡范圍在33～65歲之間。對于術(shù)前存在高熱、低體溫、伴有代謝性疾病、術(shù)前使用了縮血管藥物、預(yù)計手術(shù)時間低于2 h的患者不予納入本研究。將滿足篩選條件的100例患者隨機分成觀察組和對照組，每組50例，其中男性患者68例、女性患者32例。所有參與試驗的患者均簽署知情同意書。兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)體溫、性別、年齡、體重等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。具體見表1。

表1 兩組患者的一般資料

1.2 方 法

1.2.1 靜脈輸注加溫液體

患者入室后記錄基礎(chǔ)體溫、基本生命體征(心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓等)。均采用氣管插管靜脈全麻，維持術(shù)中各項水平監(jiān)測與術(shù)前基本一致，手術(shù)室室溫控制在23～26 ℃。麻醉后，在手術(shù)消毒范圍以外體表區(qū)域用四層棉質(zhì)手術(shù)單覆蓋保溫。將輸液管纏繞在加溫儀上，通過與其中流動著的液體進行持續(xù)熱量交換，間接提升輸液管內(nèi)液體溫度，可根據(jù)需要設(shè)定液體溫度在37～40 ℃范圍內(nèi)[3]。當肛溫到達37～40 ℃以上，減慢滴注速度，手術(shù)室溫度保持在(23.0±0.5)℃。選用的靜脈輸注加溫器為BFW-1000型貝斯曼輸液加溫器(中國深圳市貝斯曼精密儀器有限公司產(chǎn)品)。

1.2.2 體外暖風加溫

患者采用全憑靜脈氣管插管全麻。手術(shù)室溫度設(shè)定為23～26 ℃，給予患者加溫毯加熱，監(jiān)測患者的各項生命體征(心率、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓)，加溫毯平鋪棉質(zhì)床單上，病人平躺于加溫毯上，加溫毯連接溫毯機并向溫毯持續(xù)吹入經(jīng)加熱的氣體。加溫毯的溫度范圍調(diào)置在38～43 ℃。當肛溫到達37～40 ℃以上時降低鼓風機溫度。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者麻醉前的中心體溫(肛溫)、麻醉前的輸液量、術(shù)中輸液量、出血量、術(shù)畢、麻醉蘇醒后10 min、麻醉蘇醒后30 min以及麻醉蘇醒后1 h的中心體溫(肛溫)、兩組患者不同加溫方式后的寒戰(zhàn)程度、寒戰(zhàn)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0對所得資料進行統(tǒng)計學分析，符合正太分布的計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時間和輸液量比較無明顯的統(tǒng)計學差異，P>0.05。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間和輸液量

2.2 兩組患者中心體溫的改變情況

兩組患者經(jīng)過不同的加溫方式，體溫改變情況比較有明顯的統(tǒng)計學差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者中心體溫的改變情況

2.3 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生頻數(shù)、率以及寒戰(zhàn)程度分級的比較

兩組患者分別出現(xiàn)了寒戰(zhàn)的表現(xiàn)，在不同麻醉時間點后寒戰(zhàn)發(fā)生情況不同，且伴隨的寒戰(zhàn)程度也不相同，兩組比較統(tǒng)計學差異性顯著(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者寒戰(zhàn)發(fā)生頻數(shù)、率以及寒戰(zhàn)程度分級的比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組出現(xiàn)3例惡心、嘔吐，1例呼吸抑制；對照組出現(xiàn)10例惡心、嘔吐，3例呼吸抑制，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討 論

圍手術(shù)期低體溫是指人體在麻醉和手術(shù)期間出現(xiàn)的非控制性體溫下降的現(xiàn)象，在外科手術(shù)和麻醉中較為常見，一般人體的中心體溫即肛溫為37 ℃[4]，而臨床中定義的輕度低體溫范圍一般是在34～36 ℃、中度低體溫范圍是低于34 ℃。相關(guān)的研究文獻和臨床觀察的統(tǒng)計學資料顯示[5]，術(shù)中體溫過低與手術(shù)室室內(nèi)溫度、醫(yī)護人員的保暖意識和相應(yīng)措施的實施、患者的心理應(yīng)激以及患者的年齡等因素相關(guān)[6]。術(shù)中低體溫如果得不到有效的預(yù)防和控制會產(chǎn)生一系列的不良后果及預(yù)后影響，如術(shù)后切口的感染率增加、患者機體凝血功能減弱、心律失常、心功能障礙、低鉀血癥[7]、基礎(chǔ)代謝率降低、麻醉蘇醒時間延長等都是低體溫造成的不良后果。嚴重的會影響機體中樞系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)。本研究主要試驗和分析了應(yīng)用不同加溫措施對術(shù)中體溫的影響，體外環(huán)境的鼓風機、加溫器措施對術(shù)中體溫的改善沒有直接靜脈輸注加溫液體明顯，與觀察組相比，對照組麻醉后、術(shù)畢、麻醉蘇醒后10 min、麻醉蘇醒后30 min以及麻醉蘇醒后1 h的中心體溫明顯降低。對照組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐等臨床表現(xiàn)的病例數(shù)多于觀察組，這是由于低體溫影響了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，交感神經(jīng)過度興奮[8]，副交感神經(jīng)支配的胃腸功能出現(xiàn)供血不足所導(dǎo)致的，兩組經(jīng)過統(tǒng)計學分析是有統(tǒng)計學意義的；對照組術(shù)后呼吸抑制的例數(shù)明顯多于觀察組，經(jīng)過統(tǒng)計學分析有統(tǒng)計學意義。

寒戰(zhàn)是患者對手術(shù)、外界環(huán)境的一種應(yīng)激性反饋[9]，也可以稱為圍術(shù)期的并發(fā)癥的一種。術(shù)中保溫措施的實施以及體溫監(jiān)測，可以降低組織能量代謝，改善局部組織缺氧和缺血狀況，降低應(yīng)激反應(yīng)引起的并發(fā)癥，能提高凝血物質(zhì)活性，提高機體的凝血功能，從而減少術(shù)中出血量，改善患者預(yù)后，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10]。圍術(shù)期寒戰(zhàn)的發(fā)生主要是由于手術(shù)過程輸注大量冷液體或溫度較低的庫存血，以及用大量的冷鹽水反復(fù)沖洗體腔等，這些操作都起到了“冷稀釋”作用，從而引起患者發(fā)生寒戰(zhàn)[11]。當手術(shù)時間較長、患者暴露范圍較廣時，其發(fā)生寒戰(zhàn)的概率更高，因此選擇有效的保溫措施，可以有效預(yù)防圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。圍術(shù)期低體溫的嚴重程度可以以寒戰(zhàn)程度、寒戰(zhàn)發(fā)生頻率作為評價的關(guān)鍵指標[12]。本研究結(jié)果顯示，與體外暖風加溫的對照組相比，靜脈輸注加溫液體的觀察組圍術(shù)期寒戰(zhàn)例數(shù)更少，且寒戰(zhàn)程度更低，而對照組雖有改善，但寒戰(zhàn)發(fā)生率依然較高，寒戰(zhàn)程度也較觀察組更甚。

中心體溫是最直接有效的評價低體溫的指標，選擇圍術(shù)期不同時間點來監(jiān)測體溫，以及觀察術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生率，對于比較不同保溫措施的效果具有明顯的說服力。本研究中，與對照組相比，觀察組圍術(shù)期體溫變化更小，術(shù)后并發(fā)癥更少。以往相關(guān)的研究表明，對靜脈輸液或輸血予以加溫處理，能有效保持患者的中心體溫，并降低寒戰(zhàn)和惡心、嘔吐的發(fā)生率[13]。

我們通過分析認為體外暖風加溫時，由于手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)器械對手術(shù)區(qū)域的擠壓，加上本身保溫毯上就覆蓋有無菌單，這些都會使加溫氣體無法順利充滿整個加溫毯，因而使其加溫效果不夠理想。同時由于需要避免氣體過熱而對病人造成損傷，氣體溫度需要限定38～43 ℃，而不能使用過高溫度來增加保溫效果。采用輸液管加熱，則加熱儀的溫度應(yīng)設(shè)定為37～40 ℃左右，因為輸液管和加熱器之間傳熱有一個溫度梯度[14]，且液體從加熱器流出而還未進入人體時，熱量會有少量散失。因此在保證液體溫度的同時并不會由于過熱而對人體產(chǎn)生不良影響。

本研究選擇的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)時間相對較長，輸液量相對較多，因此改善程度觀察值改變明顯。但是，對于一些短小手術(shù)靜脈輸注加溫輸液能否比氣體加溫更有效維持各種患者中心體溫，并降低寒戰(zhàn)的發(fā)生率需要進一步研究[14]。同時需要注意，加溫要結(jié)合輸液的成分綜合考慮，并非所有液體都適合加溫，溫度的選擇也因液體的不同而有所不同[15]。

綜上所述，在腹腔鏡直腸手術(shù)中靜脈輸液加溫液體比體外暖風加熱預(yù)防術(shù)中低體溫效果更顯著。

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Differenceofwarmliquidinfusionandforced-airwarmingduringoperationinpreventinghypothermia

WANG Yang, YANG Haitao

(DepartmentofAnesthesiology，theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity，Dalian116027，China)

ObjectiveTo compare the effect of warm liquid infusion and forced-air warming during operation on preventing hypothermia.MethodsOne hundred patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer were divided into observation group (warm liquid infusion) and control group (forced-air warming) evenly and randomly. Body temperature, postoperative complications, shivering occurrence and levels were compared between the two groups.ResultsThe body temperature of patients in observation group were higher than in control group (P<0.05). There were 3 and 10 cases of nausea and vomiting, 1 and 3 case of respiratory depression in observation group and control group, respectively (P<0.05). Compared with the control group, the shivering occurrence was fewer, especially at 10 min after awake (P<0.05), and shivering levels were lower in the observation group (P<0.05).ConclusionIn preventing hypothermia during operation, warm liquid infusion would be better than forced-air warming.

warm liquid infusion; forced-air warming; hypothermia preventing; nausea; vomiting; shivering

王 洋(1982-)，女，主治醫(yī)師。E-mail： wy10140915@sohu.com

楊海濤，副教授。E-mail：yanghtdl@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.11

R614.2

A

1671-7295(2017)06-0566-04

王洋，楊海濤.靜脈輸注加溫液體與體外暖風加溫對預(yù)防術(shù)中低體溫效果的比較[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(6)：566-569.

2017-08-11；

2017-10-29)