吳丹燕，索冬梅，魯云涯

(南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 佛山 528000)

論著

雙胎發(fā)育不一致性的相關(guān)因素分析

吳丹燕，索冬梅，魯云涯

(南方醫(yī)科大學附屬佛山婦幼保健院 產(chǎn)科，廣東 佛山 528000)

目的探討影響雙胎發(fā)育不一致性的相關(guān)因素。方法將120例雙胎妊娠對象按新生兒體重差異≥25%為界值分成兩組，分析對比孕產(chǎn)婦年齡、分娩前BMI等一般情況、分娩孕周、是否輔助生殖術(shù)后受孕、雙胎絨毛膜類型、孕11-13+6周B超胎兒頸項透明層厚度(NT)值、頭臀徑(CRL)及妊娠合并糖尿病等合并癥與新生兒體重差異是否存在相關(guān)性。兩組間比較應用χ2檢驗、t檢驗；計量資料之間的比較采用相關(guān)分析，并通過多因素Logistic回歸分析影響雙胎發(fā)育不一致性的相關(guān)因素。結(jié)果單絨毛膜類型雙胎的體重差異值高于雙絨毛膜類型雙胎的體重差異值，兩者差異有統(tǒng)計學意義(t=2.169,P=0.032)。雙胎體重差異大小與孕婦的分娩孕周存在負相關(guān)性(r=-0.332，P=0.001)；與胎兒的NT差異存在正相關(guān)性(r=0.310，P=0.003)；與孕婦的年齡、BMI及CRL差異未發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性。多變量逐步logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)分娩孕周是發(fā)生雙胎體重差異的保護因素(OR=0.821，95%CI=0.668-1.023,P=0.073)，而NT差異是發(fā)生雙胎體重差異的危險因素(OR=389.575，95%CI=269.429-612.203,P=0.012)。結(jié)論對于NT差值較大的雙胎妊娠孕婦，可能存在早期雙胎發(fā)育不一致的傾向或表現(xiàn)，尤其對于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，胎兒體重容易出現(xiàn)更明顯差異。應密切監(jiān)護雙胎發(fā)育，根據(jù)孕周，兩胎兒體重差異程度及多普勒血流改變做出相應臨床干預，以提高圍產(chǎn)兒存活率。

雙胎妊娠；雙胎體重差異；發(fā)育不一致

近年來，隨著促排卵藥物的應用及輔助生育技術(shù)的提高和廣泛開展，雙胎妊娠的發(fā)生率逐年增加。雙胎妊娠引起的流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠并發(fā)癥及包括雙胎胎兒體重差異在內(nèi)的不良圍生期結(jié)局的增加逐漸受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。既往研究表明，雙胎胎兒出生體重差異<25%的雙胎圍生兒預后情況較好，而出生體重差異≥25%的雙胎出現(xiàn)先天畸形、大腦發(fā)育不良、腦室周圍白質(zhì)軟化、嚴重顱內(nèi)出血、圍產(chǎn)期死亡、新生兒窒息、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的風險明顯增高[1]。雙胎胎兒出生體重差異的程度是影響雙胎預后獨立指標，其決定了圍生期胎兒的預后甚至成年后某些疾病的發(fā)生率[2]。本研究擬通過回顧性分析，比較雙胎妊娠胎兒體重差異的影響因素，期望能發(fā)現(xiàn)引起雙胎發(fā)育不一致性的相關(guān)因素，為雙胎妊娠的并發(fā)癥預防、圍產(chǎn)期保健及改善圍產(chǎn)兒結(jié)局提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2015年1月至2017年3月在佛山市婦幼保健院分娩的120名雙胎妊娠的孕產(chǎn)婦資料，并對雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的一般情況、妊娠期并發(fā)癥及新生兒出生體重進行分析、整理。

1.2 入組標準及條件

所有入組病例分娩孕周均達到或超過28周，并明確絨毛膜性質(zhì)。排除未能明確絨毛膜性質(zhì)、流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、失訪的孕產(chǎn)婦。妊娠并發(fā)癥包括妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血。其它合并癥包括前置胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、未足月胎膜早破、心臟病、肝炎等。妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、前置胎盤、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、未足月胎膜早破、心臟病、肝炎等診斷標準依據(jù)人民衛(wèi)生出版社謝幸、茍方麗主編的第8版《婦產(chǎn)科學》的診斷標準。

1.3 研究方法

對120例雙胎妊娠病例資料進行回顧性臨床資料收集。內(nèi)容包括：(1)一般資料[孕產(chǎn)婦年齡、身高、分娩前體重、分娩前BMI、分娩孕周、是否輔助生殖術(shù)后受孕、雙胎絨毛膜類型、孕11～13+6周B超胎兒的頸項透明層厚度(NT)值及頭臀徑(CRL)值]；(2)并發(fā)癥：妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血及伴有其它合并癥發(fā)生率；(3)新生兒體重。

體重差異的計算方法為：△體重=(大胎體重-小胎體重)/大胎體重，NT差異及CRL差異計算與體重差異類似。

將120例雙胎妊娠對象按新生兒體重差異≥25%為界值分成兩組，分析對比孕產(chǎn)婦年齡、身高、分娩前體重、分娩前BMI、分娩孕周、是否輔助生殖術(shù)后受孕、雙胎絨毛膜類型、孕11～13+6周B超胎兒NT值、CRL值及妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血及伴有其它合并癥與新生兒體重差異是否存在相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件。計數(shù)資料采用頻數(shù)構(gòu)成比表示；滿足正態(tài)分布的計量資料則采用均數(shù)±標準差表示；兩組間比較應用χ2檢驗、t檢驗；計量資料之間的比較采用相關(guān)分析。多因素分析采用逐步Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

120名孕產(chǎn)婦的平均年齡為(30.63±4.31)歲；分娩孕周為(35.21±2.29)周；分娩前的體重為(68.56±8.36)kg，BMI為27.22±3.26。單絨毛膜雙膜囊雙胎(MCDA)有42人(35.0%)，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎(DCDA)的有78人(65.0%)；65人(54.2%)為輔助生殖術(shù)后受孕；18人(15.0%)合并妊娠合并糖尿??；10人(8.3%)合并妊娠期高血壓疾?。?9人(40.8%)合并妊娠期貧血。

240名新生兒中，大胎體重(2229.04±424.86)g，小胎體重(1812.33±479.90)g，體重差值為(416.71±296.94)g，體重差異為0.19±0.13，其中39對(32.5%)新生兒的體重差異≥25%。

體重差異≥25%和體重差異<25%兩組胎兒的NT值分別為(1.48±0.33)mm和(1.28±0.27)mm，NT差值為(0.20±0.20)mm，NT差異為0.13±0.11；兩組胎兒的CRL值分別為(6.13±0.97)cm和(5.84±0.91)cm，CRL差值為(0.29±0.28)cm，CRL差異為0.05±0.04。

2.2 相關(guān)性分析

雙胎體重差異與孕婦的分娩孕周存在負相關(guān)性；與NT差異存在正相關(guān)性；與孕產(chǎn)婦的年齡、BMI及CRL差異未發(fā)現(xiàn)存在相關(guān)性。見表1。

表1雙胎體重差異與孕產(chǎn)婦各因素間的相關(guān)性分析

Tab 1The correlation between twin neonatal weight differences and maternal factors

孕產(chǎn)婦各因素雙胎體重差異rP年齡-0.0690.457分娩孕周-0.3320.001BMI 0.0350.705NT差異 0.3100.003CRL差異 0.1760.090

2.3 單因素分析

以體重差異值為因變量進行分析，結(jié)果顯示MCDA的體重差異值高于DCDA的體重差異值，其他變量差異未見有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 影響雙胎體重差異結(jié)局的單因素分析結(jié)果

MCDA，單絨毛膜雙膜囊雙胎；DCDA，雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎

以體重差異≥25%為界值分成兩組進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，體重差異≥25%組的孕產(chǎn)婦分娩孕周小于另一組的孕周，NT差異大于另一組，體重差異<25%組的孕產(chǎn)婦輔助生殖術(shù)后受孕的率高于≥25%組，差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05。見表3。

2.4 多因素Logistic回歸分析

多變量逐步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)分娩孕周是發(fā)生雙胎體重差異的保護因素(OR=0.821, 95%CI=0.668-1.023，P=0.073)，而NT差異是發(fā)生雙胎體重差異的危險因素(OR=389.575, 95%CI=269.429-612.203,P=0.012)。

3 討 論

雙胎存在不一致性，其廣義定義是指雙胎在生長發(fā)育、基因型和表型中的不一致；雙胎之一胎死宮內(nèi)而另一胎存活也屬雙胎發(fā)育不同一性的范疇，因為一胎死亡可能是嚴重的發(fā)育不一致的結(jié)果。而雙胎不一致性的狹義定義是指雙胎間出生體重差異>25%，其發(fā)生率在10%～30%[3]。有研究中心采用兩胎兒出生體重差異≥25%作為單絨毛膜雙羊膜囊雙胎選擇性胎兒生長受限(SIUGR)的定義。雙胎輸血綜合征雖然存在生長參數(shù)差異，但不一定達到胎兒生長受限標準。

雙胎發(fā)育不一致性的原因在單絨毛膜雙羊膜囊及雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠有所不同。單絨毛膜雙胎：(1)受精卵內(nèi)細胞團發(fā)生分裂時在兩胚囊間的分裂數(shù)分配不均，單絨毛膜雙胎的生長潛力出現(xiàn)差異。(2)胎盤間血管吻合。(3)兩胎兒間的胎盤分配不等及臍帶附著異常使得胎盤不能均衡生長，兩胎兒間的營養(yǎng)供應不均等。雙絨毛膜雙胎：(1)遺傳學方面的雙胎間生長潛能之差異。(2)胎盤供血不均造成發(fā)育不均衡。(3)過分擁擠的子宮內(nèi)空間也是影響因素之一。(4)胎盤灌注不足，雙絨毛膜雙胎的生長受限胎易發(fā)生胎兒窘迫。染色體異常和胎兒結(jié)構(gòu)異常也是雙胎發(fā)育不一致性的原因。本結(jié)果顯示單絨毛類型的體重差異值高于雙絨毛膜類型的體重差異值，差異具有統(tǒng)計學意義。研究表明，發(fā)育不一致性的單絨雙胎圍生期患病率、病死率及新生兒近、遠期的并發(fā)癥較雙絨雙胎明顯升高[4-5]。因此在妊娠早期進行絨毛膜性質(zhì)判斷非常重要[6]。在妊娠6～10周，可通過宮腔內(nèi)孕囊數(shù)目進行絨毛膜性質(zhì)判斷，如宮腔內(nèi)有兩個孕囊，為雙絨毛膜雙胎，如僅見一個孕囊，則單絨毛膜性雙胎可能性較大。妊娠11～13+6周，可以通過判斷胎膜與胎盤插入點呈“雙胎峰”或者“T”字征來判斷雙胎的絨毛膜性質(zhì)。前者為雙絨毛膜性雙胎，后者為單絨毛膜性雙胎[7]。通過孕早期超聲掃描確定雙胎妊娠的絨毛膜性質(zhì)，對妊娠中晚期出現(xiàn)發(fā)育不一致時可以提供信息，以便及時采取措施減輕并發(fā)癥并改善胎兒存活率。

表3 孕產(chǎn)婦各因素對雙胎體重差異的影響分析

NT厚度增加是染色體異常、先天性心臟病及許多遺傳綜合征的特征，可早期反映雙胎間血流動力學的不平衡。本研究顯示雙胎體重差異大小與NT差異存在正相關(guān)性。NT差異似乎更能預測不良妊娠結(jié)局[8]，該結(jié)論與孫金鈴等[9]研究報道一致。由于發(fā)育不一致性雙胎預后較差，早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。因此，對孕11～13+6周雙胎孕婦，建議常規(guī)行NT檢測。對于NT差值較大的孕婦，應密切監(jiān)護雙胎發(fā)育，做好孕期保健，從而改善胎兒及新生兒預后。

本研究顯示雙胎體重差異大小與孕婦的分娩孕周存在負相關(guān)性。對于單絨毛膜雙胎妊娠中的SIUGR，兩胎兒體重差異越大，容易出現(xiàn)血流動力學異常，分娩孕周越早。具體原因與SIUGR分型有關(guān)。I型為臍動脈舒張末期血流持續(xù)性正向。是單絨雙胎SIUGR最輕的一型。據(jù)報道，其平均分娩孕周33.7周，兩胎兒的平均出生體重差異為23%。II型是指臍動脈舒張末期血流呈持續(xù)性缺失/倒置。平均分娩孕周為30.9周，胎兒的平均出生體重差異為44.3%。III型為臍動脈舒張末期血流呈間歇性缺失/倒置。平均分娩孕周為32周，胎兒的平均出生體重差異為32.5%[10-11]。I型分娩孕周最大，新生兒體重差異最小，其原因可能與胎盤間份額差別較小、胎盤間吻合血管以動-動脈為主，可彌補及代償由胎盤份額不足引起的生長差異有關(guān)[12]。II型分娩孕周最早，雙胎兒體重差異最大。其原因可能與該型胎盤分配差異較大，胎盤間血管吻合以動靜脈吻合為主，僅允許單向血流，更容易出現(xiàn)一胎宮內(nèi)缺氧惡化，需要更早分娩以避免胎死宮內(nèi)有關(guān)[13]。雙絨毛膜雙胎的發(fā)育不一致性通常發(fā)生在妊娠的中晚期，國內(nèi)與其有關(guān)報道較少。可根據(jù)B超、胎心監(jiān)測密切監(jiān)護胎兒宮內(nèi)情況，并及時采取有效干預措施，改善預后。

綜上所述，對于雙胎妊娠，通過孕早期超聲檢查，可確定其絨毛膜性質(zhì)及NT值，對于NT差值較大的雙胎妊娠孕婦，可能存在早期雙胎發(fā)育不一致的傾向或表現(xiàn)，尤其對于單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，胎兒體重容易出現(xiàn)更明顯差異，其出現(xiàn)不良并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒結(jié)局的幾率更高。應密切監(jiān)護雙胎發(fā)育，根據(jù)孕周，兩胎兒體重差異程度及多普勒血流改變做出相應臨床干預，以提高圍產(chǎn)兒存活率。

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Correlationriskfactorsanalysisoftwinsgrowthdiscordance

WU Danyan, SUO Dongmei, LU Yunya

(DepartmentofObstetrics,FoshanMaternity&ChildrenHealthCareHospitalAffiliatedSouthernMedicalUniversity,Foshan528000,China)

ObjectiveTo exploring the related factors affecting twins growth discordance.MethodsTotally 120 women with twin pregnancy were divided into two groups with greater than or equal to 25% difference in neonatal weight as a cut-off. The general situation such as maternal age, BMI before delivery, gestational age of childbirth , with or without assisted reproduction postoperative conception, the type of chorionic twin pregnancy, the fetal nuchal translucency (NT) thickness ultrasound scan index at 11-13+6 weeks, Crown-Rump Length (CRL) and pregnancy associated complications, such as gestational diabetes mellitus, were analyzed and compared in order to explore whether there was any correlation between these factors and twins neonatal weight difference.ResultsThe difference in weight between monochorionic twins is much higher than that between dichorionic twins. There was a negative correlation between the twin neonatal weight differences and gestational weeks(r=-0.332，P=0.001)；There was a positive correlation between the difference in twin neonatal weight and difference in NT value(r=0.310，P=0.003)；And there was no correlation among the difference in twin neonatal weight, the maternal age and the BMI results of pregnant woman or CRL differences. Multivariate stepwise logistic regression analysis showed that gestational age was a protective factor for twin weight difference (OR=0.821, 95%CI=0.668-1.023，P=0.073), while NT difference was a risk factor for twin weight difference (OR=389.575, 95%CI=269.429-612.203，P=0.012).ConclusionFor twin pregnant women with large NT difference, there may betendencies or manifestations of early twins growth discordance especially for the monochorionic twin as fetal weight is easy to appear more obvious difference. Double fetal development should be closely monitored and, according to the gestational age, neonatal weight difference and umbilical artery Doppler flow changes to make corresponding clinical intervention, so as to lower the perinatal mortality rate.

twin pregnancy; twin neonatal weight difference; growth discordance

廣東省佛山市衛(wèi)生和計生局醫(yī)學科研基金項目(2015040)

吳丹燕(1981-)，女，主治醫(yī)師。E-mail:wudanyan2001@163.com

索冬梅，副主任醫(yī)師。E-mail:fssdm@163.com

10.11724/jdmu.2017.06.09

R714.23

A

1671-7295(2017)06-0557-05

吳丹燕，索冬梅，魯云涯.雙胎發(fā)育不一致性的相關(guān)因素分析[J].大連醫(yī)科大學學報，2017,39(6)：557-561.

2017-08-01；

2017-11-17)