周覓

(成都市第五人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 611130)

姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療對局部晚期膽囊癌患者血清惡性分子的影響

周覓

(成都市第五人民醫(yī)院肝膽外科，四川 成都 611130)

目的探討姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療對局部晚期膽囊癌患者血清惡性分子的影響。方法收集在本院接受治療的局部晚期膽囊癌患者90例，均接受姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療，對比治療前、治療3個(gè)月后患者血清中腫瘤標(biāo)志物、血管新生指標(biāo)、趨化因子含量差異。結(jié)果治療后，局部晚期膽囊癌患者血清中腫瘤標(biāo)志物AFP、CA19-9、CEA、β2-MG的含量低于治療前；血管新生指標(biāo)HIF-1α、TP、MMP-1、VEGF、ILK的含量低于治療前；趨化因子MCP-1、MIP-1、CXCL12的含量低于治療前(P<0.05)。結(jié)論姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療可有效降低局部晚期膽囊癌的惡性程度，抑制腫瘤血管新生及腫瘤細(xì)胞黏附轉(zhuǎn)移。

局部晚期膽囊癌；姑息性手術(shù)；放化療；腫瘤標(biāo)志物；血管新生

膽囊癌是惡性程度極高的腫瘤性疾病，早期臨床表現(xiàn)不顯著，晚期患者的治療是臨床研究的重點(diǎn)[1-2]。局部晚期膽囊癌占整體膽囊癌患者的比例較高，姑息性手術(shù)、放化療等均是其治療的主要方法，但有研究顯示單一方式治療后患者復(fù)發(fā)率較高、一年生存率極低[3]。隨著臨床理論與實(shí)踐的革新，越來越多的學(xué)者推薦將姑息性手術(shù)與放化療聯(lián)合用于局部晚期膽囊癌患者的治療，現(xiàn)就其血清學(xué)療效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年6月至2016年2月在成都市第五人民醫(yī)院接受治療的局部晚期膽囊癌患者90例，其中男性47例，女性43例，年齡37～72歲，患者本人及家屬簽署知情同意書，研究獲倫理委員會討論、批準(zhǔn)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中組織病理檢查明確原發(fā)性膽囊癌，且符合美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)中III A(T3N0M0)和III B 期(T1-3N1M0)、IVA期(T4N0-1M0)和IVB期(T1-4N2M0)的分期標(biāo)準(zhǔn)；(2)初發(fā)性膽囊癌；(3)既往未接受系統(tǒng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往肝膽造影或者介入治療史；(2)合并心肝腎系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全；(3)合并嚴(yán)重自身免疫性疾病；(4)妊娠或者哺乳期女性。

1.2 治療方法

入組患者接受姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療，具體如下：手術(shù)范圍根據(jù)腫瘤大小及周圍組織侵犯程度，行膽囊切除術(shù)或腫瘤減滅術(shù)?；颊咝g(shù)后1個(gè)月左右接受調(diào)強(qiáng)放療，患者掃描范圍：氣管隆突-第5腰椎，于治療計(jì)劃系統(tǒng)中三維重建并勾畫臨床靶區(qū)、手術(shù)區(qū)、肝門淋巴結(jié)引流區(qū)，臨床靶區(qū)向外擴(kuò)1 cm，向上下擴(kuò)1.5 cm即為計(jì)劃靶區(qū)。放療開始后實(shí)施同步化療，第1天及第8天用吉西他濱1 000 mg/m2，第1天至第14天用卡培他濱1 500 mg/m2，以21 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、治療后3個(gè)月，均抽取兩組患者同一時(shí)間點(diǎn)的肘靜脈血2.0 mL，加入抗凝劑并低速離心取上清液，凍存于-20 ℃環(huán)境中備用。采用酶聯(lián)免疫試劑盒測定其中腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原19-9(CA19-9)、癌胚抗原(CEA)、β2-微球蛋白(β2-MG)的含量，血管新生指標(biāo)：缺氧誘導(dǎo)因子-1(HIF-1α)、胸腺嘧啶磷酸酶(TP)、基質(zhì)金屬蛋白酶-1(MMP-1)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、整合素連接激酶(ILK)的含量，趨化因子：單核細(xì)胞趨化蛋白1(MCP-1)、單核細(xì)胞炎性蛋白-1(MIP-1)、CXCL12的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 腫瘤標(biāo)志物

治療前后，局部晚期膽囊癌患者外周血中腫瘤標(biāo)志物AFP(ng/mL)、CA19-9(U/mL)、CEA(ng/mL)、β2-MG(mg/L)含量的比較如下：局部晚期膽囊癌患者治療后血清中AFP、CA19-9、CEA、β2-MG的含量均顯著低于治療前。治療前后，局部晚期膽囊癌患者血清中AFP、CA19-9、CEA、β2-MG含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后血清腫瘤標(biāo)志物含量比較

2.2 血管新生指標(biāo)

治療前后，局部晚期膽囊癌患者外周血中血管新生指標(biāo)HIF-1α(pg/mL)、TP(ng/mL)、MMP-1(ng/mL)、VEGF(pg/ml)、ILK(ng/mL)含量的比較如下：局部晚期膽囊癌患者治療后血清中HIF-1α、TP、MMP-1、VEGF、ILK的含量均顯著低于治療前。治療前后，局部晚期膽囊癌患者血清中HIF-1α、TP、MMP-1、VEGF、ILK含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后血清血管新生指標(biāo)含量比較

2.3 趨化因子

治療前后，局部晚期膽囊癌患者外周血中趨化因子MCP-1(μg/L)、MIP-1(ng/mL)、CXCL12(pg/mL)含量的比較如下：局部晚期膽囊癌患者治療后血清中MCP-1、MIP-1、CXCL12的含量均顯著低于治療前。治療前后，局部晚期膽囊癌患者血清中MCP-1、MIP-1、CXCL12含量的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后血清趨化因子含量比較

3 討論

姑息性手術(shù)是治療局部晚期膽囊癌的主要方式，但相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示此類患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率極高，1年生存率較低。如何有效提高局部晚期膽囊癌患者的治療結(jié)局一直是臨床研究的重點(diǎn)，單純姑息性手術(shù)可能無法完全切除腫瘤病灶，導(dǎo)致殘余腫瘤細(xì)胞迅速繁殖。放化療可有效抑制腫瘤細(xì)胞活性并促進(jìn)其凋亡，有助于殘留病灶的徹底清除及機(jī)體腫瘤負(fù)荷的降低，故姑息性手術(shù)聯(lián)合放化療成為局部晚期膽囊癌患者的治療新方式，其療效也備受期待[4-5]。

腫瘤標(biāo)志物含量檢測是量化反映腫瘤惡性程度、判斷臨床治療效果的最常見手段，CA19-9是與膽囊癌關(guān)系最為密切的腫瘤標(biāo)志物之一，在正常人體中其含量極低，而在胰腺癌、膽囊癌等膽道系統(tǒng)疾患中含量迅速上升，可動態(tài)反映病情變化[6-7]。AFP是肝癌篩查的最常用指標(biāo)，其在膽囊癌患者中也呈上升趨勢，可作為輔助指標(biāo)用于疾病的聯(lián)合診斷[8]。CEA屬于消化系統(tǒng)廣譜腫瘤標(biāo)志物，其含量上升程度與癌細(xì)胞數(shù)目及惡性程度均密切相關(guān)，有研究認(rèn)為該指標(biāo)含量的動態(tài)觀察有助于膽囊癌等惡性程度較高的腫瘤性疾病的預(yù)后評估[9]。β2-MG廣泛分布于有核細(xì)胞表面，相關(guān)研究顯示其在肝癌、膽囊癌、前列腺癌等疾病中均分泌增加，對病情檢測也具有一定臨床價(jià)值。本次研究聯(lián)合檢測上述膽囊癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物含量，研究發(fā)現(xiàn)患者治療后血清中AFP、CA19-9、CEA、β2-MG的含量均低于治療前，說明姑息性手術(shù)聯(lián)合放化療可切實(shí)降低局部晚期膽囊癌患者的多種腫瘤標(biāo)志物含量，證實(shí)了該治療方案的有效性及可靠性。

腫瘤血管新生是腫瘤增殖侵襲的基礎(chǔ)，為腫瘤細(xì)胞持續(xù)提供氧氣及養(yǎng)分，故判斷惡性腫瘤的血管新生旺盛程度可有效反映病情嚴(yán)重程度、評估臨床治療效果[10]。HIF-1α是介導(dǎo)機(jī)體對缺氧環(huán)境應(yīng)答的轉(zhuǎn)錄因子，可在低氧環(huán)境中調(diào)節(jié)氧穩(wěn)態(tài)平衡，目前，有研究指出膽囊癌細(xì)胞可在乏氧環(huán)境中生存與HIF-1α的過表達(dá)直接相關(guān)，HIF-1α可誘導(dǎo)VEGF產(chǎn)生并間接發(fā)揮促血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的作用[11]。TP可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，從而加速腫瘤內(nèi)部的血管形成，研究顯示TP在正常膽囊上皮中呈陰性或者弱陽性表達(dá)，而在腫瘤細(xì)胞及腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞中呈強(qiáng)陽性表達(dá)[12]。MMP-1屬于基質(zhì)家屬蛋白酶家族，主要通過降解細(xì)胞外基質(zhì)、促使細(xì)胞轉(zhuǎn)移而增加腫瘤惡性程度，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)其與VEGF發(fā)揮協(xié)同作用，也具有一定的促血管新生作用[13]。VEGF是目前促血管生成作用最強(qiáng)的因子，其含量與腫瘤惡性程度間有直接相關(guān)關(guān)系，腫瘤惡性程度越高、VEGF含量越高。ILK是整合素及生長因子信號途徑的重要效應(yīng)物，參與腫瘤細(xì)胞生存、分化、凋亡的調(diào)節(jié)，最新研究顯示ILK亦參與腫瘤內(nèi)部血管新生的調(diào)節(jié)，高水平的ILK提示著腫瘤新生血管形成旺盛[14]。本次研究檢測治療前后患者血清中上述血管新生相關(guān)指標(biāo)含量，發(fā)現(xiàn)：患者治療后血清中HIF-1α、TP、MMP-1、VEGF、ILK的含量均顯著低于治療前，證實(shí)姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療可有效降低局部晚期膽囊癌的腫瘤血管新生程度，這也是治療后腫瘤惡性程度降低的直接標(biāo)志，是上文中患者腫瘤標(biāo)志物含量降低的內(nèi)在原因之一。

趨化因子在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中扮演重要角色，MCP-1屬于C-C家族，可吸引單核細(xì)胞至炎癥部位，目前有研究顯示其在慢性膽囊炎組織中的表達(dá)量顯著低于膽囊腺癌組織中，證實(shí)MCP-1參與膽囊癌的產(chǎn)生及進(jìn)展[15]。MIP-1亦屬于趨化因子C-C家族，其靶效應(yīng)可誘導(dǎo)并趨化單核細(xì)胞、酸性粒細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等，已經(jīng)有研究證實(shí)其在前列腺癌、乳腺癌、肺癌等多種惡性腫瘤中呈高表達(dá)，可作為腫瘤診斷的輔助指標(biāo)[16]。CXCL12對淋巴細(xì)胞有強(qiáng)烈的趨化作用，通過其受體CXCR4傳遞細(xì)胞內(nèi)信號，參與調(diào)解細(xì)胞凋亡、自噬、增殖等過程，其在卵巢癌、胰腺癌組織中呈高表達(dá)[17]。本次研究對比治療前后患者血清中上述趨化因子含量的改變，發(fā)現(xiàn)局部晚期膽囊癌患者治療后血清中MCP-1、MIP-1、CXCL12的含量均顯著低于治療前，說明姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療可有效降低機(jī)體血清中趨化因子的含量，側(cè)面反映其對腫瘤惡性程度的遏制作用。

綜上所述，姑息性手術(shù)切除聯(lián)合放化療用于局部晚期膽囊癌患者的治療，有助于腫瘤惡性程度的全面降低及腫瘤增殖活性的抑制，是理想的治療方式，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1] 劉松平，王連臣，馮強(qiáng)，等.根治性切除術(shù)治療中晚期膽囊癌遠(yuǎn)期療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2014，20(8)：816-819.

[2] 水永杰，魏啟春. 輔助放化療在膽囊癌綜合治療中的作用和地位[J].中國實(shí)用外科雜志，2016，36(10)：1122-1125.

[3] Igami T,Ebata T,Yokoyama Y,etal.Combined extrahepatic bile duct resection for locally advanced gallbladder carcinoma:does it work? [J].World J Surg,2015,39(7):1810-1817.

[4] 魏志力，張小弟，宋平輝，等.手術(shù)+放療+化療的一體化治療方案治療膽囊癌的生存分析及血清指標(biāo)評估[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(24)：3059-3062.

[5] Shinmura K,Kaiho T,Yanagisawa S,etal.A Case of Successful Curative Resection Following Downsizing Chemotherapy in Initially Unresectable Locally Advanced Gallbladder Carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho,2015,42(12):1726-1728.

[6] Zhang Y,Jiang C,Li J,etal.Prognostic significance of preoperative neutrophil/lymphocyte ratio and platelet/lymphocyte ratio in patients with gallbladder carcinoma[J].Clin Transl Oncol,2015,17(10):810-818.

[7] 周佳，陳海玲，陳遠(yuǎn)園.微粒子酶免疫法檢測血清5項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物對于消化系統(tǒng)腫瘤和良性疾病的診斷價(jià)值分析[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24(7)：972-975.

[8] 王強(qiáng)，祁晶晶，胡蘭英.血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測在膽囊癌診斷中的臨床意義[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37(1)：106-109.

[9] Pang Q,Zhang LQ,Wang RT,etal.Platelet to lymphocyte ratio as a novel prognostic tool for gallbladder carcinoma[J].World J Gastroenterol,2015,21(21):6675-6683.

[10] 秦一雨，王健東，全志偉.膽囊癌血管生成的研究進(jìn)展[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2016，5(1)：56-59.

[11] Liu MC,Jiang L,Hong HJ,etal.Serum vascular endothelial growth factors C and D as forecast tools for patients with gallbladder carcinoma[J].Tumour Biol,2015,36(8):6305-6312.

[12] Zhang LQ,Xu XS,Wan Y,etal.Prognostic implications of estrogen receptor 1 and vascular endothelial growth factor A expression in primary gallbladder carcinoma[J].World J Gastroenterol,2015,21(4):1243-1250.

[13] 范躍祖，孫偉，張文忠，等.基質(zhì)金屬蛋白酶-1和膜型1基質(zhì)金屬蛋白酶在膽囊癌血管生成擬態(tài)中的表達(dá)及臨床意義[J].外科研究與新技術(shù)，2014，3(1)：8-11.

[14] 李勝水，許華，李秀清，等.ILK與VEGF在原發(fā)性膽囊癌中的表達(dá)及意義[J].國際消化病雜志，2014，34(3)：215-218.

[15] 蔡春琳，周力學(xué)，曾亮，等.趨化因子MCP-1、MIP-1α的表達(dá)與TAM計(jì)數(shù)在膽囊癌中的臨床病理意義[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(19)：3706-3709.

[16] 王新杰.COPD急性加重期和穩(wěn)定期患者的肺功能評估及其與血清促炎因子趨化因子的相關(guān)性[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22(21)：2629-2632.

[17] 沈劍，王伯良，嚴(yán)琦敏，等.膽囊癌中趨化因子CXCL12和CXCR4的表達(dá)[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，46(9)：885-888.

Influenceofpalliativeoperationcombinedwithchemoradiotherapyonserummalignantmoleculeinlocallyadvancedgallbladdercancer

ZHOU Mi

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，ChengduFifthPeople’sHospital，Chengdu611130,Sichuan,China)

Objective：To study the influence of palliative operation combined with chemoradiotherapy on serum malignant molecule in locally advanced gallbladder cancer.Methods90 cases of locally advanced gallbladder cancer treated in our hospital were collected,all patients underwent palliative operation combined with chemoradiotherapy,the differences of serum tumor markers,angiogenesis index,chemokine before and after 3 months of treatment were compared.ResultsAfter treatment,serum tumor markers such as AFP,CA19-9,CEA and β2-MG were lower than that before treatment,angiogenesis indices such as HIF-1α,TP,MMP-1,VEGF and ILK were lower than those before treatment,chemotactic factor such as MCP-1,MIP-1 and CXCL12 were lower than those before treatment(P<0.05).ConclusionPalliative operation combined with chemoradiotherapy can effectively reduce the degree of malignancy of locally advanced gallbladder cancer,inhibit tumor angiogenesis and tumor cell adhesion and metastasis.

Locally advanced gallbladder cancer;Palliative operation;Chemoradiotherapy;Tumor marker;Angiogenesis

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.06.032

2017-04-05

周覓(1983-)，男，主治醫(yī)師。E-mail:4904863@qq.com

時(shí)間： 2017-12-27 16∶44網(wǎng)絡(luò)出版地址http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20171227.1643.064.html

1005-3697(2017)06-0918-03

R735.7

A

(學(xué)術(shù)編輯：任亦星)