楊姣 古蘭

[摘要]目的：總結(jié)3例巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理。方法：參加全院病例討論，根據(jù)患者病情，確定手術(shù)方案，合理分配人員職責(zé)；巡回護(hù)士術(shù)前針對患者不同心理狀況進(jìn)行心理支持，熟知各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，術(shù)中加強(qiáng)體位、體溫管理，術(shù)后傷口引流護(hù)理；器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，準(zhǔn)確傳遞、精準(zhǔn)配合。結(jié)果：本組3例手術(shù)順利完成，術(shù)后患者均得到外形及功能的改善。結(jié)論：通過對此3例巨大神經(jīng)纖維瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理，鞏固了護(hù)理人員的基礎(chǔ)知識，提高了護(hù)理操作技能，為此類手術(shù)護(hù)理工作提供了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

[關(guān)鍵詞]巨大神經(jīng)纖維瘤；手術(shù)切除；人員配置；護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）10-0151-04

Abstract： Objective To summarize the perioperative nursing experience of 3 patients with giant neurofibroma resection. Methods Participate in the discussion of cases in the hospital， and determine the operation plan according to the patient's condition， and reasonably allocate personnel. The visiting nurses perform psychological support for the patients' different psychological conditions before surgery. They were supposed to be familiar with the results of various tests， strengthen body position and body temperature manage during surgery， and nurse the wound drainage after surgery. The instrument nurses master the operation step， accurate transmission， and precise coordination. Results The operation was successfully completed in 3 cases， and the shape and function of the patients were improved. Conclusion Through the perioperative nursing of 3 patients with giant neurofibroma， the basic knowledge of nursing personnel was consolidated， the nursing operation skills were improved， and practical experience was provided for the nursing work of this type of operation

Key words： giant neurofibroma； surgical excision； staffing； nursing

神經(jīng)纖維瘤病分為3型[1]，其中I型神經(jīng)纖維瘤（NF1）占總發(fā)病率的90%[2]，是一種常染色體顯性遺傳病，通常伴有皮膚色素沉著，表現(xiàn)為皮膚牛奶咖啡斑和雀斑樣痣，還可引起骨骼、心肺等臟器損害和功能障礙，全身呈多發(fā)或單發(fā)神經(jīng)瘤。軀干巨大神經(jīng)瘤病因其嚴(yán)重影響患者外觀及功能，常需手術(shù)治療[3]。由于瘤體巨大，內(nèi)含有大量血竇，血竇內(nèi)儲存大量血液，加之腫瘤血管壁內(nèi)缺少平滑肌收縮性差，術(shù)中止血困難，因此，對瘤體進(jìn)行一期栓塞，分期手術(shù)進(jìn)行瘤體切除，降低手術(shù)風(fēng)險，該術(shù)式特點(diǎn)對護(hù)理工作也提出了更高的要求。筆者科室2014年5月-2017年10月，對3例巨大神經(jīng)纖維瘤采取一期栓塞瘤體，分期瘤體全部切除手術(shù)的方式治療，取得了良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組3例患者，男1例，女2例；年齡30～58歲；病變部位分別為頸背部、腰臀部和雙下肢，最大45cm×38cm×25cm，最小25cm×28cm×14cm；切除腫瘤后用瘤體完整皮回植2例，游離自體皮移植1例。

1.2 手術(shù)方法：相比常規(guī)一期瘤體全部切除，一期栓塞治療二期瘤體全部切除需要多學(xué)科協(xié)助完成。根據(jù)核磁共振和CTA三維重建檢查結(jié)果，行血管介入治療，將瘤體主要供血動脈進(jìn)行介入下栓塞，手術(shù)將瘤體切除，為減少出血，邊分離切除邊縫扎止血，最終將瘤體全部完整切除，皮膚反取皮回植或游離自體皮移植，封閉式負(fù)壓引流（Vacuum sealing drainage，VSD）固定。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院前心理評估：患者由于身體巨大腫瘤，外在形象的改變，且腫瘤本身對患者是一種嚴(yán)重的心理沖擊，加之陌生環(huán)境、麻醉和手術(shù)因素也可誘發(fā)負(fù)性應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、緊張、抑郁、恐懼、煩躁等，繼而引起軀體出現(xiàn)不同程度的心理-生理改變[4]。患者入院后，應(yīng)用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HAD）對患者的心理狀況進(jìn)行全面評估，患者得分均在15分以上（0～7分正常；8～10分表示輕度抑郁/焦慮；11～14分表示中度抑郁/焦慮；15～21分表示嚴(yán)重抑郁/焦慮），為嚴(yán)重焦慮抑郁狀態(tài)。

2.1.2 心理支持、提升患者自信：針對此類患者，手術(shù)室制作個性化健康教育手冊，對患者及家屬做好人文關(guān)懷和個性化護(hù)理，具體到神經(jīng)纖維瘤手術(shù)的相關(guān)專業(yè)知識、手術(shù)體位、手術(shù)預(yù)計時間和術(shù)后護(hù)理措施，從內(nèi)心消除患者緊張情緒，減輕患者顧慮，為患者及家屬提供全程的心理支持。

2.1.3 方案制定：本次采取一期栓塞，二期瘤體全部切除的新型手術(shù)方案，該手術(shù)制定手術(shù)方案同時，提出手術(shù)護(hù)理難點(diǎn)。首先，參加全院多學(xué)科會診，確定手術(shù)團(tuán)隊(duì)（見圖1），與此同時進(jìn)行2次小組討論，制定術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)及應(yīng)急預(yù)案，對人員進(jìn)行分工，明確職責(zé)，確保手術(shù)安全實(shí)施。為了保證手術(shù)的順利進(jìn)行，團(tuán)隊(duì)人員在術(shù)前1d對患者的病情、手術(shù)方案、團(tuán)隊(duì)分工進(jìn)行詳細(xì)的討論，制定人員職責(zé)（見表1）。

2.1.4 核查相關(guān)檢查：肝腎功能指標(biāo)是術(shù)中麻醉藥物及抗生素等多種藥物使用的依據(jù)；凝血功能是了解患者可能發(fā)生的低凝狀態(tài)的重要指標(biāo)，需要預(yù)防術(shù)中大出血的發(fā)生；將心電圖、胸片、CT、MRI等檢查結(jié)果備齊，為手術(shù)醫(yī)生提供判斷指標(biāo)；檢查患者是否特殊感染患者，做好醫(yī)護(hù)自身防護(hù)。

2.1.5 用物準(zhǔn)備：儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：1臺高頻電刀（奧克蘭雙凝機(jī)）、溫液儀、溫毯儀，壓力電動止血儀；器械準(zhǔn)備：整形器械、外傷外加（16cm直角鉗8把）、取皮鼓、ZM氣動刀；一次性物品：一次性高頻消融電刀（短電刀1把，長電刀1把）、清潔片、4號、7號、10號線各5包、7×17和9×24的圓針角針各1包、吸水巾、ZM刀片、油紗、油棉球、外科引流裝置及封閉負(fù)壓引流套裝。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 手術(shù)體位管理：患者Waterlow壓瘡危險評估表的評分為25分，為高度壓瘡危險。患者臥位的不同，體表的受壓部位以及所受壓力也不同[5]。所以在圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)都嚴(yán)格體位管理，防止壓瘡出現(xiàn)，增加患者痛苦。

2.2.1.1.1 麻醉體位管理：患者入室后，由于巨大腫物及疼痛，采取側(cè)臥位麻醉，增加了插管的難度。麻醉時，患者先不過床，在手術(shù)平車上側(cè)臥位插管。為了保障患者安全，防止墜床，采取“三點(diǎn)式”保護(hù)措施。首先固定平車，為患者后背墊一軟枕，麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)頭部，1名醫(yī)生位于患者背部負(fù)責(zé)頸部及腰部，另1名醫(yī)生位于平車床尾負(fù)責(zé)雙下肢。插管前，由于會咽部暴露不充分，使得安全插管有很大困難，此時，負(fù)責(zé)肩部醫(yī)生一定要保持患者肩、頸、頭為一條直線，麻醉醫(yī)生在可視喉鏡下迅速插管，保證氣道通暢。巡回護(hù)士提前再次檢查插管用物準(zhǔn)備齊全，并且準(zhǔn)備自制氣管導(dǎo)管固定器（用7×17角針1號線以“△”固定于口周，使用脫脂繃帶長20cm，寬為正常的一半，將毛邊對折，固定于頭部），避免了一次性導(dǎo)管固定器過寬，位置不能調(diào)節(jié)，影響術(shù)區(qū)。

2.2.1.1.2 術(shù)中體位管理：由于瘤體巨大，患者術(shù)中采取俯臥位，而俯臥位比仰臥位更容易發(fā)生術(shù)中壓瘡，尤其是前額、兩顴骨、下頜等受壓部位發(fā)生率高[6]，巨大壓力使得普通頭圈已不能滿足術(shù)中需求，為防止患者顏面部皮膚壓瘡，準(zhǔn)備了高分子凝膠頭托。高分子凝膠頭托材料具有良好的柔韌性和減震抗壓性，可有效分散壓力及剪切力[7]。凝膠體無流動性，擺放體位時比較穩(wěn)定，能更妥善地固定患者姿勢，可減少肌肉和神經(jīng)的壓迫性損傷等作用[8]，并與人體皮膚相容性好，無過敏反應(yīng)，表面光滑，防水防污染。麻醉后，患者側(cè)臥位翻身時，采用提單式手法[9]，避免直接搬動患者，在患者腰部墊大單，借助拉動大單的力量調(diào)整患者臥位，避免局部受壓或挫傷。患者采用“滾動法軸線翻身法”翻身，麻醉醫(yī)生手托患者頭部保護(hù)氣管插管防止脫落，護(hù)士防止輸液設(shè)備出現(xiàn)脫落，兩側(cè)醫(yī)生將患者翻成90°，然后由3名醫(yī)護(hù)人員分別托扶下肢、腰骶部和背部，保證患者脊柱保持水平位，多人合力將患者緩慢放置在手術(shù)床的體位墊上，頭部放置在高分子凝膠頭托上，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)體位墊，上段體位墊上緣和鎖骨保持水平，防止氣管受壓，下段體位墊下緣保持腳趾位置懸空，中間胸部、腹部位置懸空，檢查膝蓋腳踝位置。上臂外展90°以下，前臂使用約束帶固定，保護(hù)臂叢神經(jīng)和尺神經(jīng)免收損傷[10]。為了防止壓瘡，首先在患者易好發(fā)壓瘡部位噴灑賽膚潤1～2滴，用指尖輕柔按摩1min促進(jìn)吸收，起到皮膚保護(hù)作用同時改善局部循環(huán)及微循環(huán)作用；再用硅酮粘膠泡沫敷料貼于此處，能起到減壓作用，更能預(yù)防壓瘡的發(fā)生，達(dá)到雙重保護(hù)措施。

2.2.1.2 術(shù)中防止管道壓瘡管理：術(shù)中各管路的通暢，是保證手術(shù)安全實(shí)施的前提。如何既能保證管路通暢，又能保護(hù)管路周圍皮膚，是術(shù)中觀察的重點(diǎn)。氣管插管管路檢查并用貼膜粘貼管路接頭處，防止俯臥位時管路脫落，頭位于高分子凝膠頭托內(nèi)，氣管插管垂直于放置，不折管。術(shù)中患者大量出血，有效的靜脈通路顯得尤為重要，避開術(shù)區(qū)，建立2路靜脈通道，對于輸液部位皮膚的保護(hù)，自制一種“天窗”保護(hù)墊，貼于輸液貼處，既可以起到加固作用又可隨時觀察防止液體管路對患者皮膚產(chǎn)生壓力導(dǎo)致壓瘡的出現(xiàn)，硅酮粘膠泡沫敷料剪成“U”形貼于靜脈穿刺處；俯臥位后，尿管用專用固定貼從髂前上棘體位墊與大腿體位墊中間穿出固定于手術(shù)床邊，即可防止尿管牽拉損傷尿道，又能避免尿袋連接管擠壓大腿皮膚。

2.2.1.3 術(shù)中低體溫的預(yù)防及燙傷防治：手術(shù)期間人體溫度受到麻醉劑的抑制，同時由于患者身體長時間暴露于低溫環(huán)境中等各個因素影響，常常導(dǎo)致機(jī)體中心溫度低于36℃，即低體溫。據(jù)報道外科手術(shù)患者發(fā)生低體溫的概率高達(dá)50%以上[11]。本組患者的瘤體巨大，術(shù)中皮膚大面積裸露，且手術(shù)對于患者是一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，更易發(fā)生低體溫[12]。從患者入室到出室采用多元化保溫措施，在患者入室前提高手術(shù)室環(huán)境溫度，保持在26℃～27℃；所用的消毒液、沖洗液提前2h放入恒溫箱內(nèi)，溫度調(diào)至39℃～41℃使用；在手術(shù)床上鋪置復(fù)溫毯，溫度維持在38℃～40℃；術(shù)中輸入的液體、血液制品均使用溫液儀加溫，溫液儀溫度調(diào)至安全溫度37℃；術(shù)中全身保暖，對暴露的皮膚及時加蓋無菌單，術(shù)中動態(tài)監(jiān)測尿溫，根據(jù)監(jiān)測溫度及時調(diào)節(jié)控溫毯溫度。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 巨大神經(jīng)纖維瘤切除結(jié)扎術(shù)配合：手術(shù)開始前，器械護(hù)士提前準(zhǔn)備注射腫脹液（注射用氯化鈉1 000ml+鹽酸腎上腺素1ml），長電刀頭及7號慕絲線及自制回收線頭貼（VSD貼膜有粘性一側(cè)撕開部分，剪下線頭貼于此處）；術(shù)中采用控制性低血壓，瘤體周圍縫線環(huán)扎以及瘤體中注射液腫脹液等技術(shù)減少出血量，用7號慕絲線環(huán)扎瘤體，圓針7號線縫扎血管，器械護(hù)士準(zhǔn)確迅速傳遞，器械的整理，線頭的管理，充分體現(xiàn)出護(hù)士平日的職業(yè)素養(yǎng)及扎實(shí)的技術(shù)。

2.2.2.2 巨大神經(jīng)纖維瘤切除無瘤、無菌技術(shù)：無菌技術(shù)是外科治療的基本原則之一，是手術(shù)室護(hù)士的基本操作，同時也是預(yù)防和控制手術(shù)感染的關(guān)鍵措施之一[13]。無瘤技術(shù)能有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善患者預(yù)后，延長無瘤生存期，是手術(shù)室工作內(nèi)容之一，其重要性愈來愈受到關(guān)注和重視[14]。手術(shù)開始前，器械護(hù)士準(zhǔn)備好2個無菌器械臺，瘤體切除臺及取皮臺；術(shù)中根據(jù)是否接觸腫瘤嚴(yán)格區(qū)分有瘤區(qū)和無瘤區(qū)，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

2.2.2.3 巨大神經(jīng)纖維瘤瘤體切除植皮術(shù)配合：瘤體切除后，如何封閉創(chuàng)面是一個重點(diǎn)，可利用瘤體表面正常皮膚覆蓋創(chuàng)面或自體游離皮片移植覆蓋術(shù)。器械護(hù)士有計劃準(zhǔn)備：取皮臺，取皮鼓，氣動刀，取皮腫脹液（注射用氯化鈉500ml+鹽酸腎上腺素0.5ml），油紗，無菌消毒紗干、濕少量。皮片游離后用尖刀片打洞，起引流作用，移植封閉創(chuàng)面，用油紗，濕、干散紗布，采用“十”字打包法打包固定，油紗、濕散紗布主要起保濕作用，干散紗布可避免濕紗布直接暴露于空氣中，所以在制作油紗和濕紗布時，遵循油紗七分油，濕紗布七分干，注意每一部分細(xì)節(jié)來確保皮片成活率。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后蘇醒期體位管理：全麻患者拔管后采取平臥頭偏向一側(cè)，由于患者術(shù)后頸背部打包負(fù)壓吸引，形成一個凸起平面，則患者難以保持正常的平臥位。為防止患者由于體位不舒適造成蘇醒期躁動，為患者頸部和腰部墊硅膠體位墊，頭部枕硅膠頭圈，保持患者頭頸肩腰部在同一水平線上。

2.3.2 引流裝置的調(diào)控：封閉負(fù)壓引流裝置（VSD）在瘤體完全切除，自體皮移植中，皮片的成活起到重要作用。VSD是一種海綿敷料，對于皮膚軟組織創(chuàng)面及傷口引流有治療作用。而作用于自體皮移植，紗布打包固定后，封閉負(fù)壓引流裝置用它特有的密閉系統(tǒng)及負(fù)壓系統(tǒng)，使移植的皮片與創(chuàng)面緊密貼合，不因各種原因引起皮片移位，血供不足影響成活率。使用注意事項(xiàng)：①醫(yī)院自帶的負(fù)壓吸引系統(tǒng)，壓力流量不穩(wěn)定，壓力大小不好控制，負(fù)壓吸引的大小會影響皮片的成活率[15]，因此使用專用負(fù)壓吸引裝置（鎧希爾負(fù)壓吸引器裝置），流量調(diào)節(jié)在0.06～0.08MPa，給予創(chuàng)面一個持續(xù)且平穩(wěn)的壓力；②觀察負(fù)壓引流情況，負(fù)壓引流正常時VSD敷料表面可見引流管管型、外觀塌陷變硬無積液；③吸引器壓力下降、泡沫敷料膨脹，應(yīng)查找原因，首先檢查鎧希爾負(fù)壓吸引器裝置是否正常工作，電源電池是否有電，壓力調(diào)節(jié)是否正常，檢查引流管是否破損、折疊和扭曲，或貼膜與皮膚粘貼是否密閉；④術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇室及轉(zhuǎn)歸病房，均使用專用凱希爾負(fù)壓吸引裝置，來達(dá)到一個持續(xù)恒定的壓力。

3 結(jié)果

本組3例患者，1例部分創(chuàng)面未愈合，進(jìn)行二次植皮愈合；2例創(chuàng)面完全封閉。術(shù)中無壓瘡、墜床、低體溫發(fā)生，引流通暢。術(shù)后康復(fù)出院，功能良好，形態(tài)美觀，患者滿意度高。

4 小結(jié)

巨大神經(jīng)纖維瘤病的新型手術(shù)方案，對手術(shù)室護(hù)士的配合提出了新的要求。本次護(hù)理團(tuán)隊(duì)制定個性化的護(hù)理方案，給予患者入院前心理評估、心理護(hù)理、手術(shù)體位設(shè)計及管理，根據(jù)實(shí)際情況，擺放手術(shù)體位，充分暴露術(shù)野，便于醫(yī)生操作；預(yù)防術(shù)中低體溫和引流裝置的調(diào)控措施，保證患者術(shù)中安全，提高手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，器械護(hù)士熟練掌握手術(shù)步驟，迅速、準(zhǔn)確傳遞器械縮短手術(shù)時間，確保手術(shù)成功，醫(yī)護(hù)默契配合，嚴(yán)格無菌操作是手術(shù)的成功關(guān)鍵。由于例數(shù)有限，巨大神經(jīng)纖維瘤的圍手術(shù)期護(hù)理有待進(jìn)一步總結(jié)和探討。

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[收稿日期]2018-05-28 [修回日期]2018-07-10

編輯/朱婉蓉