謝百慧 王喜梅 曹俊華 張亞茹 史可

[摘要]目的：探討陰道緊縮術(shù)后陰道外口及會陰體贅積皮膚黏膜組織的處理方法及其臨床療效。方法：2017年1月-2018年1月共收治32例陰道松弛患者，根據(jù)患者陰道松弛程度及伴有的會陰撕裂分度均采用保留陰道內(nèi)黏膜組織、局部組織轉(zhuǎn)位以加強(qiáng)會陰體的改良陰道緊縮術(shù)。結(jié)果：本組32例，切口均一期愈合。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，會陰外形滿意，陰道松弛明顯改善，性生活滿意度顯著提高。結(jié)論：加強(qiáng)會陰體的改良陰道緊縮術(shù)在改善患者陰道松弛的同時(shí)可兼顧會陰形態(tài)，性生活滿意度也有明顯提高，臨床上可推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]陰道松弛；陰道緊縮；加強(qiáng)；會陰體；黏膜組織

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0056-03

Abstract： Objective To explore the treatment methods and clinical efficacy of vaginal external orifice and perineal hoarding skin mucosa after vaginal tightening. Methods From January 2017 to January 2018， 32 patients with vaginal relaxation were treated. According to the degree of vaginal relaxation and the associated perineal tear index， the vaginal mucosa was preserved and the local tissue was transposed to strengthen the vaginal tightening of the perineal body. Results In this group of 32 cases， the incision healed in the first stage. After 6 months to 2 years of follow-up， the shape of the perineum was satisfactory， the vaginal relaxation was significantly improved， and the satisfaction of sexual life was significantly improved. Conclusion Strengthening the vaginal tightening of the perineal body can improve the vaginal relaxation of the patient while taking into account the perineal morphology， and the sexual life satisfaction is also significantly improved， which can be promoted and applied clinically.

Key words： vaginal relaxation； vaginal tightening； strengthen； perineal body； mucosal tissue

性是女性健康、生活質(zhì)量和總體幸福感的重要組成部分。陰道松弛可能引起性不滿，從而導(dǎo)致一些女性要求陰道緊縮手術(shù)[1]。隨著人們對性認(rèn)知的提高，女性生殖器整形手術(shù)的需求正在穩(wěn)步增長，手術(shù)旨在改善患者的外觀和感受，手術(shù)提供性刺激和滿足的機(jī)會，其效果是功能性和心理性的[2]。現(xiàn)本文回顧性分析筆者科室收治的32例不伴或伴有Ⅰ度、Ⅱ度會陰撕裂的陰道松弛患者的臨床資料，采用了加強(qiáng)會陰體的改良陰道緊縮術(shù)，臨床預(yù)后及遠(yuǎn)期隨訪滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組32例產(chǎn)后女性患者，年齡25～39歲，平均31.5歲；病程1.5～11年；其中伴Ⅰ度會陰撕裂患者24例，伴Ⅱ度會陰撕裂患者8例；手術(shù)范圍主要涉及：陰道外1/3、會陰前庭、會陰體以及部分小陰唇。

2 手術(shù)方法

術(shù)前2d用碘伏紗布擦洗外陰及陰道2次/d。手術(shù)在全麻或腰麻下進(jìn)行，根據(jù)女性擬建陰道大小及周圍黏膜情況[3]，予擬建陰道外口定點(diǎn)標(biāo)記，沿陰道后壁陰道口5～7點(diǎn)間設(shè)計(jì)弧形切口線，于擬轉(zhuǎn)移會陰前庭部分黏膜（或部分小陰唇或其旁黏膜組織）處作“舌形”黏膜瓣。采用縮窄陰道括約肌、局部多余黏膜瓣成形轉(zhuǎn)位、加強(qiáng)會陰體的陰道緊縮術(shù)。

麻醉達(dá)成后，沿陰道口的手術(shù)設(shè)計(jì)線切開至黏膜下，在陰道后壁及兩側(cè)壁黏膜下向深部潛行銳性剝離至陰道中外1/3處，根據(jù)所建陰道口大小，伴Ⅰ度會陰撕裂患者采用肌層折疊縫合的方法縮窄陰道，而伴Ⅱ度會陰撕裂的患者適當(dāng)修剪撕裂的肌層，斷端歸位水平褥式縫合，重建環(huán)形陰道括約肌，陰道明顯縮窄達(dá)可容二指即可。陰道口周受縮窄陰道影響局部黏膜松弛贅積，特別是會陰前庭，將贅積的會陰前庭（或部分小陰唇下端或其旁黏膜組織）設(shè)計(jì)“舌形”瓣并局部轉(zhuǎn)位至?xí)庴w，增加會陰體的長度及組織厚度，增強(qiáng)盆部肌肉黏膜組織力度[4]?？p合完畢后碘伏紗塊填塞陰道壓迫，無菌敷料包扎固定。留置尿管2d后拔出，術(shù)后碘伏紗塊于48h后取出，術(shù)后7d拆線，2個(gè)月內(nèi)禁止性生活，避免大便干燥[5]。

3 結(jié)果

3.1 一般情況：本組共32例，切口均一期愈合，陰道縮窄，會陰外形滿意。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年，性刺激、性滿足較前顯著改善。

3.2 典型病例：某女，36歲，以“產(chǎn)后陰道松弛并會陰Ⅱ度撕裂”主訴入院，未行特殊治療，既往體健，大小便正常，無壓力性尿失禁，患者夫妻關(guān)系和睦，孕2產(chǎn)2，兒女體健，否認(rèn)冶游史。?？茩z查：陰戶較飽滿陰毛較密，會陰各亞結(jié)構(gòu)存在，左側(cè)小陰唇較右側(cè)偏大，陰蒂無增大、減小，陰道外口松垂，見少量乳白色陰道分泌物，陰道指診可容三指，陰道后壁稍膨出，會陰體Ⅱ度裂傷、陰道皺襞存在；肛門外形無明顯異常，肛門直腸指診無陰道直腸瘺。手術(shù)方式：常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下截石位施術(shù)，術(shù)區(qū)碘伏消毒后鋪無菌單。美藍(lán)定點(diǎn)標(biāo)記陰道外口，沿陰道后壁陰道口5～7點(diǎn)間劃弧形切口線，于擬轉(zhuǎn)移的會陰前庭黏膜及部分小陰唇處作“舌形”黏膜瓣。組織鉗鉗夾陰道壁，沿術(shù)前標(biāo)記線依次切開黏膜及黏膜下組織，經(jīng)黏膜下層達(dá)肌層，見陰道外1/4陰道肌層不規(guī)則斷裂，向兩側(cè)潛行游離陰道括約肌及提肛肌，修剪斷端肌肉（注意保護(hù)深部直腸襞及肛門括約?。?，創(chuàng)面充分止血，查看創(chuàng)面無明顯出血點(diǎn)，3-0可吸收線水平褥式縫合肌層，重建環(huán)形陰道括約肌及提肛肌，使陰道明顯縮窄，可容二指，充分分離并去除黏膜內(nèi)瘢痕，瘢痕去除后局部修剪黏膜瓣，查看張力適中，止血充分，以5-0蛋白膠原線“Z”形間斷縫合陰道黏膜。充分利用左側(cè)小陰唇下方多余的小陰唇及陰道前庭，修成“雙舌形”皮瓣（小陰唇瓣和陰道前庭瓣），均向右下方會陰體方向旋轉(zhuǎn)，陰道前庭瓣在下，小陰唇瓣在上，增加會陰體的長度及組織厚度，重建飽滿的會陰體，充分止血，查雙皮瓣血運(yùn)好，5-0 PDS間斷縫合固定。碘伏再次消毒術(shù)區(qū)，見會陰外形滿意，無明顯滲血，碘伏紗塊填塞壓迫陰道，無菌敷料包扎固定。術(shù)后常規(guī)護(hù)理。見圖1。

4 討論

陰道松弛的主要原因有：①妊娠和陰道分娩時(shí)受到嚴(yán)重壓迫時(shí)出現(xiàn)損傷撕裂，分娩損傷是造成盆底松弛的最主要原因[6]；②生殖器血流減少和生殖器感覺減弱、延遲或不太強(qiáng)烈的高潮可能是衰老的自然過程導(dǎo)致[7]。會陰撕裂通常發(fā)生于經(jīng)陰道分娩的女性。會陰撕裂的類型多樣，且無固定形態(tài)，臨床上主要分為四度[8]，其中Ⅰ、Ⅱ度損傷累及會陰黏膜及肌肉， 不包括肛門括約肌，損傷相對較小，臨床上也最為常見。這種情況在臨床上的治療方法多樣，傳統(tǒng)的非手術(shù)方式有產(chǎn)后康復(fù)鍛煉、電刺激聯(lián)合生物反饋[9]等， 近年發(fā)展起來的新型會陰整形，如陰道內(nèi)射頻治療[10]，新型Er：YAG激光[11]，CO2激光[12]等，通過激光的光熱作用原理，使其膠原纖維受熱收縮并促使膠原重塑和新的膠原蛋白產(chǎn)生，從而使陰道組織收縮。但以上非手術(shù)治療方法仍然有治療周期長，療效不持久等缺點(diǎn)，而手術(shù)治療陰道松弛，特別是對于伴有會陰撕裂的產(chǎn)后女性，依舊是最確切最主流的治療方法。

陰道緊縮術(shù)的手術(shù)目的是收緊陰道腔的直徑以及陰道口，增加性交時(shí)的摩擦力[13]。解剖學(xué)上，縮小陰道的肌肉有：球海綿體?。幍揽s肌，也稱陰道括約?。?，提肛肌和尿道陰道括約肌，以前兩者較強(qiáng)，因此手術(shù)當(dāng)以修補(bǔ)撕裂的陰道括約肌和提肛肌為主[14]。因伴有的會陰撕裂的程度不同，陰道緊縮的手術(shù)方法相對具有靈活性，其手術(shù)要點(diǎn)總結(jié)如下：①重建環(huán)形陰道括約肌和提肛肌、盡量保留多余黏膜組織：對于不伴或伴Ⅰ度會陰撕裂的女性，可采用黏膜下肌肉折疊的手術(shù)方式，注意折疊后的肌肉與兩側(cè)壁的延續(xù)性，以平滑、連續(xù)為佳；而對于伴Ⅱ度會陰撕裂的患者，術(shù)中對于裂傷處應(yīng)仔細(xì)分離，因瘢痕的牽拉易致性交時(shí)不適，應(yīng)盡量避免將瘢痕組織留于環(huán)形肌層內(nèi)[15]，修剪局部肌纖維至規(guī)整，水平褥式縫合，重建環(huán)形陰道括約肌和提肛肌，強(qiáng)化了陰道內(nèi)肌肉收縮力度，因?yàn)殛幍览s肌附著于陰蒂海綿體，該肌收縮時(shí)可刺激陰蒂，增加女性快感[16]。對于多余的陰道內(nèi)黏膜組織可盡量保留采用，縮窄陰道的同時(shí)使多余的陰道黏膜折疊形成褶皺，增加了摩擦面積，提高了術(shù)后性生活質(zhì)量[17]；②局部黏膜瓣成形轉(zhuǎn)位、加強(qiáng)會陰體，重建恢復(fù)期肌肉的環(huán)縮能力：會陰體是由盆底肌纖維、筋膜、肌腱等組織交織而成的立體結(jié)構(gòu)，像肌腱一樣將盆底結(jié)構(gòu)聯(lián)系在一起[18]，陰道縮窄后，陰道口局部組織贅積，影響外陰形態(tài)，因此，充分利用會陰前庭、部分小陰唇、會陰體周圍的皮膚黏膜組織設(shè)計(jì)單層或雙層“舌形皮瓣”，定向轉(zhuǎn)位致會陰體，不僅可增加會陰體的長度，也增加會陰體的厚度，且以神經(jīng)末梢豐富的小陰唇加強(qiáng)會陰體更能提高性敏感。據(jù)研究調(diào)查，94.5%女性稱小陰唇是性敏感區(qū)域，充分利用小陰唇黏膜組織可增加性感覺[19]。加強(qiáng)會陰體也可延長肛門距陰道的距離，有助于減少腸道細(xì)菌污染引起的陰道炎，并能預(yù)防盆腔組織脫垂，據(jù)有些患者反映對壓力性尿失禁也有一定的治療作用。在陰道緊縮術(shù)中重建肌肉的環(huán)形結(jié)構(gòu)尤為重要，應(yīng)盡量減少正常組織的去除，組織充足、結(jié)構(gòu)完整是陰道緊縮，提高性生活水平的關(guān)鍵。

總之，陰道松弛有著它的復(fù)雜性和多樣性[20-21]。本次研究中采用加強(qiáng)會陰體的改良陰道緊縮術(shù)矯正松弛陰道的同時(shí)重建完整的會陰形態(tài)，明顯提升患者的性生活質(zhì)量?？梢?，加強(qiáng)會陰體的改良陰道緊縮術(shù)是解決女性陰道松弛的可靠選擇。

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[收稿日期]2018-07-12 [修回日期]2018-08-06

編輯/朱婉蓉