劉麗娟 侯麗 龔麗

[摘要]目的：探究全厚皮片移植手術(shù)在治療小兒手部瘢痕攣縮畸形上的康復(fù)效果及預(yù)后恢復(fù)情況。方法：選擇2016年3月-2018年1月在筆者醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的37例手部瘢痕攣縮畸形患兒作為研究對象，所有患兒均采用全厚皮片移植進(jìn)行修復(fù)治療，觀察其修復(fù)治療效果、康復(fù)效果及預(yù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：37例患兒經(jīng)全厚皮片移植手術(shù)治療后修復(fù)效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫、皮膚壞死等不良反應(yīng)發(fā)生，手部受累關(guān)節(jié)部位均得到有效糾正。治療后3個(gè)月，患兒VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結(jié)果明顯優(yōu)于治療前，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率（75.68%）顯著高于治療前（32.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6個(gè)月，患兒的手部功能及外觀整形恢復(fù)優(yōu)良率為86.49%，明顯高于治療后3個(gè)月（48.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全厚皮片移植手術(shù)修復(fù)小兒手部瘢痕攣縮畸形效果良好，能夠有效改善患兒手部瘢痕攣縮畸形和色素沉著，使其手部關(guān)節(jié)功能和外形美觀程度得到顯著提升，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]手部瘢痕；攣縮畸形；全厚皮片移植；手部關(guān)節(jié)功能；手功能；手部外形

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）10-0052-04

Abstract： Objective To research the effect and prognosis of full-thickness skin grafting for children with hand scar contracture deformity. Methods From March 2016 to January 2018， 37 cases of children with hand deformity contracture deformity in our hospital were selected as the research subjects. All children were treated with full-thickness skin grafting， and the effects of repair， and the rehabilitation and prognosis were observed. Results 37 cases were repaired with full-thickness skin graft， and the survival rate was 100.00%. There were no adverse reaction such as subcutaneous infection， hematoma， skin necrosis and so on. 3 months after treatment， the score of VSS was significantly lower than that before treatment， and the result of scar assessment was significantly better than that before treatment， the excellent and good rate of hand joint movement （75.68%） was significantly higher than that before treatment （32.43%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. 6 months after treatment， the excellent and good recovery rate of hand function and appearance was 86.49%， which was significantly higher than that of 3 months after treatment （48.65%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Full-thickness skin graft has good effect on the repair of children's hand scar contracture deformity. It can effectively improve the children's hand scars， contracture deformity and pigmentation， so that the function and appearance of the hand are improved significantly.

Key words： hand scar； contracture deformity； full-thickness skin graft； joint function of the hand； functional recovery of hand； appearance of hand

瘢痕攣縮畸形作為手部深度燒燙傷愈后最為常見的后遺癥[1]，燒燙傷后若不能及時(shí)控制瘢痕增生、攣縮，往往會(huì)導(dǎo)致手指指骨發(fā)育畸形，不僅對手部關(guān)節(jié)靈活性造成嚴(yán)重影響，其外形也會(huì)發(fā)生顯著變化，手部美觀程度大大降低[2-3]，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致部分手指功能喪失。瘢痕攣縮早期行全厚皮片移植修復(fù)治療，能夠有效改善其手部功能，使其瘢痕攣縮部位能夠恢復(fù)到與周圍正常皮膚質(zhì)地、色澤相近的程度。本研究采用全厚皮片移植對37例手部瘢痕攣縮畸形患兒進(jìn)行手術(shù)修復(fù)治療，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫(yī)院2016年3月-2018年1月收治的37例手部瘢痕攣縮畸形患兒作為研究對象，其中男21例，女16例；年齡10個(gè)月～11歲，平均（5.53±1.14）歲；燒傷程度Ⅱ～Ⅲ級(jí)；致傷原因：燒傷20例，燙傷11例，電擊傷6例；臨床表現(xiàn)為指關(guān)節(jié)、側(cè)指關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形以及指蹼攣縮、并指畸形等，手部攣縮瘢痕范圍為24%～31%。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患兒家屬均在知情同意書上簽字，所有患兒均采用整張全厚皮片進(jìn)行移植修復(fù)治療。

1.2 方法：所有患兒均給予全厚皮片移植手術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟如下：①行全身麻醉后，對手部攣縮、增生的瘢痕組織進(jìn)行松解、切除，同時(shí)保持肌腱腱膜的完整性；②對受累的關(guān)節(jié)組織進(jìn)行復(fù)位，使其達(dá)到或接近正?；顒?dòng)范圍，若指蹼間存在蹼狀瘢痕攣縮，則首先設(shè)計(jì)局部皮瓣（矩形、Z形皮瓣或五瓣法）以改善指蹼畸形，采用止血帶或電刀切除瘢痕，以減少出血；③測量松解、切除瘢痕后形成的皮膚缺損區(qū)域，確定供皮部位、范圍大小，受皮區(qū)域面積與供皮區(qū)域面積比例為1.2：1，供皮部位可選擇腹部、胸背部或大腿內(nèi)側(cè)；④采用手術(shù)刀直接將選擇好的供皮部位連同皮下脂肪整塊切下，采用組織剪將取下的皮片修剪成全厚皮片，并將切好的全厚皮片游離移植于受皮區(qū)，采用1號(hào)絲線進(jìn)行縫合，縫合后進(jìn)行加壓包扎，盡可能保持移植區(qū)局部平坦、壓力均勻；⑤術(shù)后給予抗感染和止血治療，治療時(shí)間為7d，期間患手制動(dòng)，保持患手抬高位，以促進(jìn)靜脈回流，防止皮片移位、壞死等情況的發(fā)生；⑥術(shù)后14d開始拆線，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的早期康復(fù)鍛煉，鍛煉前可采用45℃的溫水浸泡30min。

1.3 觀察指標(biāo)：對37例手部瘢痕攣縮畸形患兒的皮瓣成活情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、手功能恢復(fù)情況等臨床治療情況進(jìn)行記錄、分析。

采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]對手部瘢痕攣縮畸形患兒在治療前后的瘢痕恢復(fù)情況進(jìn)行評估。量表從色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔軟度（P）四個(gè)方面進(jìn)行評估，總分15分，分值越高，瘢痕嚴(yán)重程度越高。其中以VSS評分≤5分為輕度瘢痕，6～10分為中度瘢痕，11～15分為重度瘢痕。

于治療前、治療后采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion， ROM）評定標(biāo)準(zhǔn)[5]對手部瘢痕攣縮畸形患兒的手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行分級(jí)評價(jià)，ROM標(biāo)準(zhǔn)主要包括解剖（14個(gè)指骨、5個(gè)掌骨和8個(gè)腕骨）、運(yùn)動(dòng)學(xué)概要（拇指、掌腕關(guān)節(jié)的外展、屈伸、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)）、手功能（捏、握、鉤）、活動(dòng)范圍測量四個(gè)方面，具體分為優(yōu)秀、良好、尚可、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。

對手部瘢痕攣縮畸形患兒在治療后3個(gè)月、治療后6個(gè)月的手部功能及外觀整形恢復(fù)情況進(jìn)行分級(jí)評價(jià)[7]：優(yōu)秀：手外形完全恢復(fù)正常，瘢痕攣縮畸形完全消失，移植皮片部位皮膚光澤、質(zhì)軟、彈性較好，手部關(guān)節(jié)分指、握拳、屈伸等活動(dòng)完全恢復(fù)正常；良好：手部外形基本恢復(fù)正常，有輕微黑色色素沉著，移植處可見輕度增生性瘢痕，個(gè)別手指存在指蹼粘連，分指輕微受限，屈伸、握拳等活動(dòng)完全恢復(fù)；尚可：手部瘢痕攣縮畸形明顯好轉(zhuǎn)，移植處可見部分色素沉著，仍存在輕微畸形，手部關(guān)節(jié)功能得到極大程度改善；差：手部外觀未見明顯改善，移植處可見明顯色素沉著，瘢痕突出、攣縮畸形明顯，手部關(guān)節(jié)分指、握拳、屈伸等活動(dòng)明顯受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究選擇SPSS 21.0對各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，行雙側(cè)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料、等級(jí)資料采用百分?jǐn)?shù)的形式表示，比較分別采用卡方檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況：37例手部瘢痕攣縮畸形患兒經(jīng)全厚皮片移植手術(shù)治療后效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫、皮膚壞死等不良反應(yīng)發(fā)生，僅有2例自覺感覺減退。所有患兒的手部受累關(guān)節(jié)部位均得到有效糾正，手功能恢復(fù)良好。

2.2 治療前后患兒VSS量表評分及瘢痕評估情況：治療后3個(gè)月，患兒的VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結(jié)果顯著優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后患兒手部關(guān)節(jié)活動(dòng)度評價(jià)結(jié)果：治療后3個(gè)月，患兒手部關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率為75.68%，明顯高于治療前（32.43%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 治療后不同階段的手部功能及外觀整形恢復(fù)程度：治療后6個(gè)月，患兒的手部功能及外觀整形恢復(fù)優(yōu)良率為86.49%，明顯高于治療后3個(gè)月（48.65%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 典型病例：患兒，男，7歲，術(shù)前雙手手指瘢痕粘連合并屈曲攣縮畸形；行全厚皮片移植手術(shù)治療后1年，患兒手部瘢痕攣縮畸形基本消除，手部功能基本恢復(fù)，見圖1～4。

3 討論

小兒手部燒燙傷在創(chuàng)面愈合期間極易形成手部瘢痕攣縮畸形，加之長時(shí)間制動(dòng)導(dǎo)致肌肉活動(dòng)受限萎縮[8]，關(guān)節(jié)囊增厚，肌腱組織短縮以及愈合后瘢痕增生顯著，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)背屈畸形、指間關(guān)節(jié)屈曲畸形以及蹼攣縮畸形、并指畸形等畸形狀況發(fā)生[9-10]。

手部瘢痕攣縮畸形不僅使其手部外形美觀顯著下降，同時(shí)也在極大程度上對手功能狀況造成嚴(yán)重影響，若不及時(shí)糾正瘢痕增生攣縮，往往會(huì)導(dǎo)致小兒手部血管、肌腱、神經(jīng)組織短縮[11]，最終導(dǎo)致手部畸形，嚴(yán)重者甚至?xí)蛊涫种覆糠只蛉抗δ軉适?。因此，對于手部瘢痕攣縮畸形的臨床治療需及早進(jìn)行，在瘢痕軟化、組織反應(yīng)消退、正常組織功能恢復(fù)正常前及時(shí)切除血痂[12]，行皮片移植以避免感染、畸形甚至截肢的發(fā)生，使手功能狀況得以快速恢復(fù)。

皮片移植作為外科燒傷治療中較為常見的治療手段，通過近距離、遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的方式對組織缺損部位進(jìn)行修復(fù)。本研究采用全厚皮片移植對小兒手部瘢痕攣縮畸形進(jìn)行修復(fù)，全厚皮片保留了真皮全層，其血供較為豐富，皮片富含真皮層內(nèi)的彈力纖維、腺體以及毛細(xì)血管等組織結(jié)構(gòu)[13]，能夠使皮片在移植后快速與受皮區(qū)組織融合、生長，皮膚色澤良好，能夠保持與原有皮膚相近的色澤，移植存活后質(zhì)地柔軟，磨壓耐受性較好[14-15]，且在恢復(fù)后期不易收縮，不會(huì)形成新的瘢痕，具有較好地外觀整形效果。從本研究結(jié)果來看，37例患兒在接受全厚皮片移植治療后效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫，皮膚壞死等不良反應(yīng)發(fā)生，手部受累關(guān)節(jié)部位均得到有效糾正。治療后3個(gè)月的VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結(jié)果明顯優(yōu)于治療前，手部關(guān)節(jié)活動(dòng)優(yōu)良率（75.68%）也明顯高于治療前（32.43%）。與此同時(shí)，患兒在治療后6個(gè)月的手部功能及外觀整形恢復(fù)優(yōu)良率（86.49%）明顯高于治療前3個(gè)月（48.65%），患兒的預(yù)后康復(fù)效果較好。

全厚皮片移植過程中，由于瘢痕攣縮處的殘存軟組織較少，彈性較差[16]，因而在糾正手指、指關(guān)節(jié)前對創(chuàng)面軟組織進(jìn)行充分松解，將瘢痕性隔層徹底去除，能夠使具有一定彈性的正常軟組織得以延伸[17-18]，進(jìn)而使皮下組織能夠得以完整保留，從而在極大程度上避免肌腱或骨外露狀況的發(fā)生。另外，由于瘢痕攣縮表明凹凸不平，容易存留細(xì)菌導(dǎo)致感染發(fā)生，而全厚皮片的抗感染能力則相對低下。因此在圍手術(shù)期間做好消毒清理和抗感染治療，以盡可能降低感染事件的發(fā)生，從而有效提升移植皮片的成活率。術(shù)后恢復(fù)階段，應(yīng)及早進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)功能恢復(fù)鍛煉，活動(dòng)和牽伸關(guān)節(jié)內(nèi)外瘢痕條索、關(guān)節(jié)囊以及關(guān)節(jié)韌帶等，以及盡可能恢復(fù)手部功能和外形美觀程度。

綜上所述，全厚皮片移植手術(shù)在修復(fù)治療小兒手部瘢痕攣縮畸形上效果顯著，能夠有效改善其手部功能及外形美觀程度，使其關(guān)節(jié)活動(dòng)度得到顯著提升，有助于小兒手部功能的快速恢復(fù)。

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[收稿日期]2018-06-25 [修回日期]2018-07-26

編輯/朱婉蓉