韋強梅 江賀 李冬花 吳志波 孫慧

[摘要]目的：觀察755nm皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的臨床療效。方法：選擇筆者科室2016年4月-2017年10月門診收治的26例黃褐斑患者，采用755nm皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療。皮秒激光治療6次，每2次間隔4周。氨甲環(huán)酸口服方法為0.5g/次，2次/d，共5個月。分別于開始治療后不同時間點觀察其療效及不良反應，并由患者自行進行滿意度評價。結果：治療開始后3個月、治療結束以及治療結束后3個月，平均MASI評分較治療開始前均有明顯下降，治療結束后以及結束后3個月效果均優(yōu)于治療前，治療結束時效果輕度優(yōu)于治療結束后3個月。所有患者均無明顯不良反應發(fā)生。結論：755nm皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑安全、有效、復發(fā)率較低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]皮秒激光；氨甲環(huán)酸；黃褐斑；復發(fā)率；色素沉著

[中圖分類號]R758.4+2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0034-03

Abstract： Objective To evaluate the clinical efficacy， safety of Picosecond 755 laser combined with tranexamic acid in the treatment of melasma. Methods All 26 patients with melasma were treated with picosecond 755 nm laser for 6 treatment sessions every 4 weeks， and combined with oral administration of tranexamic acid for 5 months. All the patients were treated with oral administration of tranexamic acid of 1.0g/d for 5 months. Effects and adverse reactions were observed and analyzed. Results The mean MASI score decreased dramatically after treatment completed. The mean MASI score is lower both third month 3 months follow up 3 months after the treatment than pre-treatment significantly. Conclusion Combination Picosecond 755nm Laser with Tranexamic Acid is effective and safe with lower recurrence rate in the treament of Melasma， and is worthy of promotion.

Key words： picosecond laser； tranexamic acid； melasma；recurrence rate；pigmentation

黃褐斑是一種常見的獲得性色素沉著性疾病[1]。主要表現為面部呈對稱性的淡褐色或黑色斑片，經常發(fā)生于Fitzpatrick分型為Ⅲ型和Ⅳ型的女性，不同程度影響患者的容貌與心理健康[2]。其發(fā)病機制復雜，影響因素多樣，目前臨床尚缺乏理想的治療方法。2016年4月-2017年10月，筆者科室采用755nm皮秒翠綠寶石激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療26例黃褐斑患者，并進行療效及其安全性評估，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：患者來自南京醫(yī)科大學附屬友誼整形外科醫(yī)院美容皮膚科門診病歷資料，共26例。均為女性，年齡25～50歲，平均為（37.32±6.92）歲，病程6個月～18年，平均（5.15±3.21）年。26例患者根據皮損類型，面中部型12例（46.1%），蝶形型8例（30.1%），泛發(fā)型6例（23.0%）。26例患者根據Fitzpatrick光生物學分型，Ⅲ型15例（57.7%），Ⅳ型11例（42.3%）。

1.2 排除標準：①妊娠或哺乳期患者；②自身免疫性疾病、腫瘤患者；③糖尿病、嚴重心血管疾病及高血壓患者；④瘢痕疙瘩患者；⑤活動性炎癥患者；⑥既往有腦血栓及出凝血功能障礙者；⑦正在接受激光治療、口服藥物或外用藥物治療者。

1.3 儀器和藥物：采用激光儀器為美國賽諾秀755nm皮秒翠綠寶石激光（Picosure，Cynosure，MA，USA），能量密度0.25～0.67J/cm2，光斑直徑為6～10mm，頻率為10Hz，波長755nm；藥物為氨甲環(huán)酸片劑（商品名：妥塞敏；英文名：Transaminc Acid tablets；生產廠家：CMIC CMO Co.，Ltd.Shizuoka Plant），0.5g/次，2次/d，共5個月。

1.4 治療方法：治療前簽署知情同意書，清潔面部皮膚并拍照存檔，同時告知患者治療的反應及注意事項。并再次確認患者無本治療方案的禁忌證，治療前局部未采用其他治療手段。755nm皮秒激光治療：能量密度0.25～0.67J/cm2，光斑直徑為6～10mm，頻率為10Hz，波長755nm，治療過程中以患者皮膚微紅微熱為治療終點。治療完成后，局部冷噴45min，讓患者注意保濕防曬，皮秒激光共治療6次，每2次間隔4周，共計5個月；氨甲環(huán)酸藥物治療：口服氨甲環(huán)酸片0.5g/次，早晚各1次，2次/d，經期停用，連續(xù)口服5個月。

1.5 療效評價

1.5.1 分別于治療前、治療開始后3個月、治療結束后3個月，由兩名以上固定皮膚科醫(yī)生對照片進行黃褐斑面積及嚴重程度評分（MASI） [3]（見表1）。所有數據采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件輸入數據，行t檢驗，P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

1.5.2 療效判定標準：基本愈合：色斑面積消退>90%，皮膚基本恢復正常；顯效：色斑面積消退61%～90%，顏色明顯變淡；好轉：色斑面積消退31%～60%，顏色淡化，但皮損仍有邊界；無效：色斑面積<30%，顏色淡化不明顯，皮損變化不大。有效率=（基本愈合+顯效）例數/總例數×100%。

1.5.3 患者滿意度評價：在相同時間點由患者根據自身治療前后照片及自身感受評價治療滿意度，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意四個等級。

1.5.4 不良反應評價：每位患者均如實記錄出現的不良反應，可能的急性期不良反應包括疼痛、紅腫、水皰等，遠期不良反應包括色素加深、色素脫失、瘢痕等情況。

2 結果

2.1 臨床療效及并發(fā)癥：患者治療后3個月、結束后即刻以及治療結束后3個月臨床效果見表2。26例患者均完成了6次激光治療及口服氨甲環(huán)酸治療。經治療所有患者面部色素斑顏色變淺、面積變小，1例患者治療3個月無明顯效果，但治療結束后有一定效果，效果不明顯；2例患者治療3個月及治療結束時效果滿意，而治療結束后3個月部分復發(fā)。其中1例為治療后未按醫(yī)囑注意防曬，經常戶外活動，日曬較多可能是其一部分原因；另1例患者治療后1個月黃褐斑有所復發(fā)，追問病史，該患者治療后1個月有吃食物導致面部皮膚過敏，自行涂抹不明藥物后，局部黃褐斑有所復發(fā)。另1例有一定效果但效果不明顯。本組患者中未發(fā)生驗證后色素沉著及色素減退，部分患者在激光治療后即刻出現治療區(qū)紅斑，一般1～3d左右消退。典型病例照片見圖1。

2.2 患者自我滿意度評價：見表3，可見治療結束時，滿意度較高；而治療結束后3個月，滿意度為88.4%。結果顯示，治療結束后3個月，部分患者出現黃褐斑復發(fā)，是影響滿意度的重要因素之一；此外，根據隨訪結果，心理期望值也是滿意度的重要影響因素。

2.3 醫(yī)生治療后不同時間MASI評分：治療前、治療3個月、治療結束及結束后3個月平均MASI評分為（12.68±5.32）分、（6.73±3.91）分、（6.28±4.75）分、（9.31±4.12）分。結果顯示治療開始后各時間點平均MASI評分均較治療前有明顯降低，而治療3個月及治療結束后3個月與治療前均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療結束后3個月比治療結束時有所升高，但結果無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。表明治療開始后3個月大部分已有效果，但效果在治療結束時最明顯，而治療結束后3個月部分病例又出現加重或復發(fā)情況。

2.4 不良反應：所有患者治療后均出現輕到中度的紅斑，冷噴或冰敷后均能在1～2h內消退，最遲1～3d消退。無瘢痕形成、繼發(fā)感染及色素減退等不良反應發(fā)生。

3 討論

黃褐斑具有難治療、復發(fā)率較高等特點，嚴重影響患者的容貌及心理健康[4-5]。當前，治療黃褐斑的方法主要有激光治療[6]（如Q開關1 064nm激光、Q開關翠綠寶石激光等等）、外用酪氨酸酶抑制劑（如氫醌）、化學剝脫治療（如維甲酸、三氯乙酸等）、口服氨甲環(huán)酸、中藥等[7-8]。但每種方法均具有一定的局限性，存在有效率較低、復發(fā)率高、治療周期長，治療后出現色素沉著、色素減退等問題。

皮秒激光技術的出現是色素性疾病治療的重大進展[9]。其特點是脈寬非常短，僅為傳統(tǒng)Q開關納秒激光的百分之一。根據選擇性光熱作用理論，皮秒激光在超短脈寬下瞬間被黑色素靶基吸收，光能極少轉化為熱能。由于單一激光療法存在療程長、復發(fā)率較高、長期療效欠佳等情況，近年來，臨床逐漸報道采用激光聯(lián)合藥物的治療，取得了一定效果[10]。氨甲環(huán)酸是一種抗纖溶止血藥物，通過阻斷纖溶酶原分子的賴氨酸結合位點，從而抑制纖溶酶原激活物發(fā)揮抗纖溶蛋白溶解作用。臨床研究表明，氨甲環(huán)酸可以降低黃褐斑皮損處黑素，并可逆轉與黑素相關的皮膚改變，如：血紅蛋白量、血管數量及肥大細胞數量等[11]。當前，激光聯(lián)合口服（或局部注射）氨甲環(huán)酸治療黃褐斑已經逐漸在國內外應用于臨床，且取得了較好療效[12-13]。

筆者認為黃褐斑患者皮膚的異常色素包括現存的和正在合成的兩種，即“庫存部分”和“正在合成部分”，這也許是既往單一激光或藥物治療效果不理想的原因所在。本組采用皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑，臨床取得了較好效果。臨床結果顯示治療開始后各時間點平均MASI評分均較治療前有明顯降低，但效果在治療結束時較好。多數患者在治療3個月后就有較明顯的效果，少數患者則起效較慢。2例（7.7%）患者在治療過程中效果明顯，但治療結束后3個月出現復發(fā)傾向。分析3個月后部分患者復發(fā)原因，結合有報道顯示長期服用氨甲環(huán)酸可在一定程度上減少黃褐斑的復發(fā)率，本組部分患者3個月后復發(fā)情況可能與氨甲環(huán)酸阻斷黃褐斑色素來源作用逐漸減弱有關。在755nm皮秒激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的療程中，是否延長口服氨甲環(huán)酸的時間可以降低復發(fā)率，還有待今后進一步研究觀察。

本文結果表明，755nm皮秒翠綠寶石激光聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸治療黃褐斑具有效率較高、近期復發(fā)率較低，不良反應較少等優(yōu)勢。筆者認為氨甲環(huán)酸通過抑制紫外線誘導的角質形成細胞纖溶酶活動，下調黑素細胞中的酪氨酸酶活性，從而發(fā)揮抑制皮膚色素繼續(xù)產生的作用；而皮秒激光通過直接破壞皮膚中的色素顆粒，兩者標本兼治，既從色素產生來源方面阻斷（治本），又直接破壞現有的色素顆粒（治標），互相增加了治療效果。氨甲環(huán)酸增加了皮秒激光治療的持久性、減少了其復發(fā)率，而皮秒激光增加了氨甲環(huán)酸治療的速度和效率。 綜上所述，筆者認為通過755nm皮秒激光精準清理皮膚“庫存色素”聯(lián)合口服氨甲環(huán)酸“阻斷來源”雙重作用，可以較為有效地提高黃褐斑的治愈率及滿意率，同時可以避免單一方法的并發(fā)癥和不良反應，值得臨床推廣。

本研究由于隨訪時間及病例數的限制，在結論上不可避免地具有一定的局限性。因隨訪時間相對較短（本組病例僅隨訪至完成治療后3個月），因此本組病例結果尚不能評估遠期的療效及復發(fā)情況，有待進一步隨訪研究。在隨后的研究中，筆者將通過增加病例數，設立對照組，以進一步探討皮秒激光、氨甲環(huán)酸等方法防治黃褐斑的機理，尋求更為合理的治療方案。此外，可否通過延長口服氨甲環(huán)酸的療程來降低復發(fā)率，還有待今后進一步長期隨訪觀察。

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[收稿日期]2018-06-29 [修回日期]2018-08-07

編輯/李陽利