殷波濤， 蘇斌濤， 岳艷玲

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 1檢驗(yàn)科 3呼吸內(nèi)科，武漢 430030 2武漢市第一醫(yī)院臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430033

臨床研究

伴肺纖維化的MPO陽性ANCA相關(guān)性血管炎的臨床研究*

殷波濤1， 蘇斌濤2， 岳艷玲3△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院1檢驗(yàn)科3呼吸內(nèi)科，武漢 4300302武漢市第一醫(yī)院臨床免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室，武漢 430033

目的探討伴隨肺纖維化的髓過氧化物酶(MPO)陽性抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)相關(guān)性血管炎患者臨床特征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)間的相關(guān)性。方法將33例MPO陽性ANCA相關(guān)性血管炎患者分為伴肺纖維化改變的A組和不伴肺纖維化改變的B組，并以14例結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者作為疾病對(duì)照組，12例健康體檢者作為健康對(duì)照組。分析上述患者的臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。結(jié)果B組患者血肌酐水平與疾病對(duì)照組及健康對(duì)照組相比均顯著升高，A組患者血肌酐水平與疾病對(duì)照組及健康對(duì)照組相比具有一定程度升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組、B組以及疾病對(duì)照組患者血纖維蛋白原(FIB)、D二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)的水平均較健康對(duì)照組顯著升高(均P<0.05)，且在A組中，MPO的表達(dá)水平與FIB值呈正相關(guān)(r=0.64，P<0.05)。結(jié)論在肺纖維化疾病中，早期監(jiān)測(cè)ANCA對(duì)于ANCA相關(guān)性血管炎的診斷具有一定臨床價(jià)值，且ANCA靶抗原MPO水平在反映血栓形成風(fēng)險(xiǎn)中具有一定臨床意義。

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎； 肺纖維化； 髓過氧化物酶； 凝血

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)相關(guān)性血管炎(ANCA associated vasculitis，AASV)是一組以毛細(xì)血管、微動(dòng)脈和微靜脈壁炎性浸潤(rùn)或纖維素樣壞死為主的系統(tǒng)性血管炎，血清中的靶抗原為蛋白酶3(proteinase3，PR3)和(或)髓過氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)。根據(jù)臨床特征可將AASV分為肉芽腫性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis，GPA)、顯微鏡下多血管炎(microscopic polyangiitis，MPA)及嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎(eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA)這3種類型[1]。但研究發(fā)現(xiàn)，以臨床特征對(duì)AASV分類不能滿足臨床需求，最近有學(xué)者提出根據(jù)ANCA靶抗原進(jìn)行疾病分類，將其分為MPO陽性AASV和PR3陽性AASV。這2種疾病類別在遺傳背景、臨床表現(xiàn)以及治療反應(yīng)上均有顯著不同，因此以ANCA靶抗原進(jìn)行分類可為臨床提供更多有用信息[2]。本次研究中主要選取MPO陽性AASV作為研究對(duì)象。

肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)主要發(fā)生于肺間質(zhì)，亦可累及肺泡上皮細(xì)胞、肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺動(dòng)靜脈[3]。肺纖維化可為多種結(jié)締組織疾病，如系統(tǒng)性硬化、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多肌炎/皮肌炎以及混合性結(jié)締組織病等的并發(fā)癥[4]。此外，肺纖維化也是AASV的重要表現(xiàn)，在一些小樣本的臨床病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)了伴隨肺纖維化改變的AASV的存在[5]。AASV患者肺纖維化的機(jī)制目前仍不明確，且其具體的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與不伴肺纖維化的AASV是否不同，還需要我們進(jìn)一步研究論證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2017月7月在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腎內(nèi)科及呼吸科診斷明確的MPO陽性AASV患者33例，其中11例以呼吸道癥狀為主，主要表現(xiàn)為肺纖維化改變(A組)；22例以非呼吸道癥狀為主，不伴肺纖維化改變(B組)；另納入同期住院的14例結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者作為疾病對(duì)照組(通過詢問病史以及抗核抗體、類風(fēng)濕因子等檢查診斷)；并將12例健康體檢者作為健康對(duì)照組。所有AASV患者的臨床表現(xiàn)均符合2012年Chapel Hill共識(shí)會(huì)議(Chapel Hill consensus conference)關(guān)于AASV的定義[1]。收集每例患者的詳細(xì)臨床資料，參照2003版伯明翰血管炎活動(dòng)性評(píng)分量表(Brimingham Vasculitis Activity Score，BVAS)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分[6]，BVAS評(píng)分大于15分提示患者處于活動(dòng)期，反之則處于緩解期。

1.2 ANCA測(cè)定

所有研究對(duì)象均夜間禁食后于清晨取空腹靜脈血3 mL，并在2 h內(nèi)送檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。采用間接免疫熒光法(IIF)檢測(cè)ANCA的核型，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定ANCA靶抗原PR3和MPO的濃度，試劑均由德國歐盟公司提供，按試劑盒說明書操作。

1.3 血肌酐、超敏C反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原和D二聚體的測(cè)定

采用羅氏Cobas8000全自動(dòng)生化儀測(cè)定血肌酐(creatinine，Cr)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hsCRP)，其中Cr試劑為廠家配套試劑，hsCRP試劑由上海盈科醫(yī)學(xué)生物技術(shù)公司提供。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和D二聚體(D-dimer，D-D)用STAGO STA-R EVOLUTION全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)，試劑均為廠家配套試劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床特征及ANCA實(shí)驗(yàn)室結(jié)果分析

MPO陽性AASV患者中，11例伴隨肺纖維化，占比為33.3%，且表現(xiàn)為肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者主要以老齡女性為主。通過歐盟IIF法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，在A組患者中，ANCA檢測(cè)的核型均為p-ANCA；而B組也以p-ANCA為主，少量表現(xiàn)為c-ANCA；在結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者中，檢測(cè)到p-ANCA陽性3例，c-ANCA陽性1例；12例健康對(duì)照者中未發(fā)現(xiàn)ANCA陽性。具體如表1所示。

表1 臨床特征和ANCA實(shí)驗(yàn)室結(jié)果Table 1 Clinical features and laboratory results of ANCA

2.2 腎功能損傷分析

通過比較4組患者的血肌酐水平，發(fā)現(xiàn)B組患者有一定水平的腎損傷發(fā)生；A組患者血肌酐水平與健康對(duì)照組及疾病對(duì)照組相比具有一定的升高趨勢(shì)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。

2.3 凝血相關(guān)指標(biāo)的比較

如表2所示，A組、B組以及結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者其血清中FIB、D-D、hsCRP的表達(dá)水平均較健康對(duì)照組顯著升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

圖1 各組患者血肌酐水平Fig.1 Serum creatinine level in different groups

組別nFIB(g/L)D?D(μg/mL)hsCRP(mg/L)A組11565±172?181±107?5123±43．75?B組22479±171?226±200?5708±57．93?疾病對(duì)照組14430±149?209±244?3506±43．77?健康對(duì)照組12301±041031±009053±0．23

與健康對(duì)照組比較，*P<0.05

2.4 MPO濃度與FIB值的相關(guān)性分析

在A組患者中，MPO的表達(dá)水平與FIB值具有相關(guān)性，r=0.64，P<0.05，見圖2。但在B組中以及將所有MPO陽性AASV患者的MPO的表達(dá)水平與FIB值進(jìn)行分析時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。

圖2 伴肺纖維化的MPO陽性AASV患者M(jìn)PO與FIB水平間的相關(guān)性Fig.2 Correlation analysis of MPO concentration and FIB level in MPO-positive AASV patients with pulmonary fibrosis

3 討論

AASV是一組以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死、ANCA陽性為主要病理特征的全身性疾病。這些疾病具有相同的組織學(xué)特點(diǎn)，即主要累及小血管(小靜脈、毛細(xì)血管、小動(dòng)脈)，有相似的腎小球損傷(局部壞死、新月體形成、無或微量免疫球蛋白沉積)，且都易發(fā)肺腎綜合征[1]。在AASV的實(shí)驗(yàn)室診斷中，ANCA陽性是診斷小血管炎的有效指標(biāo)，ANCA根據(jù)熒光表型分為c-ANCA或p-ANCA，在GPA患者中，出現(xiàn)較多的為c-ANCA，主要對(duì)應(yīng)靶抗原為PR3；而在MPA患者中，出現(xiàn)較多的為p-ANCA，對(duì)應(yīng)靶抗原為MPO[7]。

肺纖維化是AASV中少見且難治的臨床癥狀，目前對(duì)其影響因素知之甚少。在本組研究中，表現(xiàn)為肺纖維化的患者占MPO陽性AASV患者總數(shù)的33.3%，可見其發(fā)生率并不低，表現(xiàn)為肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者主要以老齡女性為主，這一結(jié)論與Comarmond等[8]的研究相一致。在結(jié)締組織病相關(guān)的肺間質(zhì)纖維化患者中我們也觀察到部分患者ANCA表現(xiàn)為陽性，且酶聯(lián)免疫分析能夠識(shí)別到特異性的靶抗原，這一結(jié)論提示對(duì)肺間質(zhì)纖維化患者常規(guī)檢測(cè)ANCA的重要性。本組研究在比較腎功能損傷指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，A組患者血肌酐水平與健康對(duì)照及結(jié)締組織病相關(guān)肺間質(zhì)纖維化患者差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也出現(xiàn)一定程度的上升，提示在以呼吸道為主要臨床表現(xiàn)的MPO陽性AASV患者中，也應(yīng)警惕腎臟損傷的發(fā)生。

既往研究表明，AASV患者具有較高的血栓事件的發(fā)生率。在Salmela等[9]的研究中還發(fā)現(xiàn)AASV患者疾病活動(dòng)期，血漿FIB以及D-D的表達(dá)均顯著高于緩解期，且其升高水平與腎臟受累程度呈正相關(guān)。在本組研究中，A組、B組患者中都觀察到血漿FIB、D-D以及hsCRP的表達(dá)水平顯著升高，提示AASV與血液高凝狀態(tài)的相關(guān)性，其具體機(jī)制可能與遺傳易感基因、內(nèi)皮細(xì)胞活化或損傷、機(jī)體的炎癥狀態(tài)有關(guān)。伴肺纖維化的MPO陽性的AASV患者中，MPO的表達(dá)水平與FIB值呈正相關(guān)，提示常規(guī)監(jiān)測(cè)機(jī)體凝血與纖溶系統(tǒng)功能在這一疾病中的重要性，也進(jìn)一步說明伴肺纖維化改變的AASV中，MPO與機(jī)體高凝狀態(tài)有關(guān)，檢測(cè)MPO的表達(dá)水平可反映機(jī)體血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究初步探討了伴肺纖維化改變的MPO陽性AASV患者的ANCA表型，以及MPO在反映血栓形成中的可能作用，后續(xù)還需要更多樣本以及更多臨床資料來證明MPO在AASV中的可能作用，進(jìn)而為AASV的診斷及治療提供更多參考。

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ExperimentAnalysisofAntineutrophilCytoplasmicAntibodies(ANCA)-associatedVasculitisCombinedwithPulmonaryFibrosis

Yin Botao1，Su Bintao2，Yue Yanling3△

1DepartmentofClinicalLaboratory，3DepartmentofRespiratory，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China2DepartmentofClinicalImmunologyLaboratory，WuhanNo.1Hospital，Wuhan430033，China

ObjectiveTo explore the clinical features of antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis combined with pulmonary fibrosis and the relationship of laboratory results.MethodsTotally，33 patients with antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis were divided into pulmonary fibrosis group(group A)and non-pulmonary fibrosis group(group B).Fourteen patients with connective tissue diseases-related pulmonary fibrosis served as disease control group，and 12 healthy people as normal control group.The levels of ANCA，plasma creatinine，high-sensitivity C-reactive protein，fibrinogen and D-dimer were detected.ResultsThe creatinine level was significantly higher in group B than in disease control group and normal control group.The creatinine level was higher in group A than in disease control group and normal control group，without significant differences.The levels of FIB，D-D，and hsCRP were significantly higher in the group A，group B and disease control group(allP<0.05).In the group A，MPO expression was positively associated with FIB concentration(r=0.64，P<0.05).ConclusionIn pulmonary fibrosis disease，early detection of ANCA has clinical value in the diagnosis of AASV.And the higher concentration of MPO may hint thrombus formation.

antineutrophil cytoplasmic antibodies-associated vasculitis； pulmoary fibrosis； MPO； thrombin

*武漢市衛(wèi)生計(jì)生委科研基金資助項(xiàng)目(No.WX16D32)

殷波濤，男，1968年生，副主任技師，E-mail：813713911@qq.com

△通訊作者，Corresponding author，E-mail：1945232254@qq.com

R543.5

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.06.013

(2017-07-17 收稿)