徐秀敏，劉雙鳳，王水，劉曙光

駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

◆護(hù)理研究◆

中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理對高血壓腦出血開顱術(shù)后昏迷患者的促醒作用

徐秀敏，劉雙鳳，王水，劉曙光

駐馬店市第二中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000

目的：觀察中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理對高血壓腦出血（HICH）開顱術(shù)后昏迷患者的促醒作用。方法：選取本院收治的80例HICH開顱術(shù)后昏迷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組采用常規(guī)治療與護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理。比較2組干預(yù)前后格拉斯哥昏迷評分（GCS）、頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA） 血流速度及神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、Bartherl指數(shù)，腦脊液中五羥色胺（5-TH）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、乙酰膽堿（ACh）含量的變化。隨訪時(shí)記錄患者格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）。結(jié)果：干預(yù)后，2組GCS評分均較干預(yù)前升高（P＜0.05）；觀察組的GCS評分高于對照組（P＜0.05）。觀察組隨訪時(shí)的GOS評分高于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后，2組MCA及ICA血流速度均較干預(yù)前減慢（P＜0.05）；觀察組MCA及ICA血流速度均慢于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后，2組5-TH含量均較干預(yù)前降低（P＜0.05），DA、NE、ACh含量均較干預(yù)前升高（P＜0.05）；觀察組5-TH含量低于對照組（P＜0.05），DA、NE、ACh含量均高于對照組（P＜0.05）。干預(yù)后，2組NIHSS均較干預(yù)前降低（P＜0.05），Barthel指數(shù)均較干預(yù)前上升（P＜0.05）；觀察組NIHSS低于對照組（P＜0.05），Barthel指數(shù)高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理干預(yù)HICH開顱術(shù)后昏迷患者，具有明顯的促醒作用，作用機(jī)制可能與促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)、改善腦血流速度和調(diào)節(jié)相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放有關(guān)。

高血壓腦出血（HICH）；開顱術(shù)；昏迷；促醒療法；格拉斯哥昏迷評分（GCS）；神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）；血流速度；神經(jīng)遞質(zhì)

高血壓腦出血(HICH)屬于神經(jīng)外科重癥，昏迷是重癥腦出血開顱術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥之一?；颊呋杳詴r(shí)間的長短與患者預(yù)后及生活質(zhì)量的恢復(fù)程度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，通過一定形式的刺激能調(diào)動神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)腦部軸突生長，實(shí)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組，促使神經(jīng)元再生，進(jìn)而縮短患者昏迷時(shí)間，增加腦血流量，從而改善腦損傷預(yù)后[1]。本研究對HIGH開顱術(shù)后昏迷患者采用中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理干預(yù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2013年9月—2016年12月在本院住院治療的80例HICH并行開顱術(shù)術(shù)后昏迷患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。觀察組男21例，女19例；年齡50～72歲，平均(57.99±10.26)歲；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)出血18例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血13例，腦葉出血9例。對照組男 20例，女 20例；年齡 51～73歲，平均(58.19±14.90)歲；出血部位：基底核外側(cè)區(qū)出血17例，基底核內(nèi)側(cè)區(qū)出血14例，腦葉出血9例。2組性別、年齡、出血部位等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①HICH開顱術(shù)后1周仍處于昏迷狀態(tài)；②年齡＞40歲，性別不限；③格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分5～8分；④患者家屬簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①GCS評分＜5分或＞8分；②外傷致昏迷者；③癲癇或癲癇呈持續(xù)狀態(tài)者；④有顱內(nèi)感染者；⑤聽覺誘發(fā)電位Ⅰ～Ⅲ波嚴(yán)重異常者；⑥其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷或功能障礙者。

2 治療與護(hù)理方法

2組均采用傳統(tǒng)去骨瓣減壓血腫清除術(shù)。在全麻插管狀態(tài)下手術(shù)，手術(shù)時(shí)間均在發(fā)病后3～6 h。切口的選擇避開重要血管區(qū)和重要功能區(qū)，可選擇血腫離頭皮接近處，取耳前直切口呈馬蹄形，骨窗4 cm×5 cm大小，切開皮層到血腫后，用吸引器洗出血塊，血腫清除后進(jìn)行止血，放置引流管并關(guān)閉顱腔。

2.1 對照組

術(shù)后給予相應(yīng)的內(nèi)科對癥治療和常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括：①早期腸道內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選用華瑞公司的瑞代口服制劑。用Clifton營養(yǎng)公式算出每天的能量消耗和實(shí)際能量需要量。②預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)生活護(hù)理和康復(fù)護(hù)理，包括排痰、被動加強(qiáng)呼吸訓(xùn)練、膀胱直腸訓(xùn)練、變換體位、叩背、皮膚護(hù)理等，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防墜積性肺炎和壓瘡的發(fā)生，加強(qiáng)四肢及關(guān)節(jié)的被動運(yùn)動，體位輔助訓(xùn)練，以維持肌肉張力，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直，維持四肢正常生理功能。

2.2 觀察組

在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上加用中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理。(1)中醫(yī)特色促醒療法包括：①針刺促醒，a.舌針：腦神、腦靈、腦明、腦中、腦樞、心、肺、腎、大腸、膀胱(舌上穴以瀉為主，舌下穴以補(bǔ)為主，可速刺疾出)。b.頭體針：百會、四神聰、神庭、本神、人中、印堂、素髂(平刺0.3～0.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法)。②中藥促醒，包括中藥醒腦開竅類藥物(通竅活血湯)鼻飼、中藥取嚏療法(皂莢6 g，細(xì)辛、法半夏各4g，冰片2g共研成極細(xì)末，裝入瓷罐中密封儲存，用時(shí)取空心管挑少許吹入一側(cè)鼻孔，每天3次)、醒腦靜穴位注射(選取內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、委中、尺澤，采用單手進(jìn)針法，提插手法，針下有沉緊感，回抽無回血時(shí)注入2 mL藥液，快速出針，并用消毒棉球按壓針孔，每天1次，5天為1療程，休息2天，繼續(xù)下1療程)等。(2)護(hù)理方法包括：①良肢位擺放。良肢位擺放分仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位，防止患者肢體的肌肉萎縮和關(guān)節(jié)脫位變形，每1～2h變換體位1次。②刺激促醒護(hù)理，包括視覺刺激(調(diào)暗房間光線，將手電筒分別包上紅、黃、藍(lán)彩紙照射患者正面頭部及兩側(cè)，使患者被動睜眼、閉眼，每天5次，每次照射10下)；聽覺刺激(采用患者患病前熟悉以及喜歡的音樂對其進(jìn)行聽覺刺激，每天3次，每次持續(xù)20 min)；味覺刺激(用白酒、醋、濃香水或風(fēng)油精等刺激性氣體靠近患者鼻孔處進(jìn)行嗅覺刺激，每天3次，每次10 min)；觸覺刺激(拍打刺激患者，用毛巾從患者肢體的遠(yuǎn)端向近端摩擦皮膚，每天2次，每次5 min)；記憶誘導(dǎo)刺激(康復(fù)后期可以讓患者回到熟悉的生活環(huán)境中，由患者家屬反復(fù)講述印象深刻的往事，對患者進(jìn)行記憶誘導(dǎo)刺激)等。

2組患者均干預(yù)6周后進(jìn)行療效評價(jià)。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①采用GCS評分評估患者術(shù)后1天及6周后的昏迷情況，包括睜眼反應(yīng)5分、語言反應(yīng)4分和肢體運(yùn)動6分3個方面，重度昏迷：3～8分；中度昏迷：9～12分；輕度昏迷：13～14分。隨訪8月，評估格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)：5分為恢復(fù)正常生活，但有輕度缺陷；4分輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分重度殘疾，日常生活需要照料；2分植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分死亡。②治療前后采用經(jīng)顱多普勒(TCD)檢測大腦中動脈(MCA)及頸內(nèi)動脈(ICA)的血流速度。③與覺醒有關(guān)的腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)檢測：五羥色胺(5-TH)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)、乙酰膽堿(ACh)含量，采用放射免疫法，操作按照試劑盒說明書進(jìn)行。④神經(jīng)功能評定：治療前后記錄2組患者的神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)及Barthel指數(shù)。NIHSS按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行打分，共15個項(xiàng)目，得分越高表明患者的神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。Barthel指數(shù)按Barthel指數(shù)評分表評分，以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為依據(jù)。0～20分：極嚴(yán)重功能障礙；21～45分：嚴(yán)重功能障礙；46～70分：中度功能障礙；71～95分：輕度功能障礙；100分：日常生活自理。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 干預(yù)結(jié)果

4.1 2組干預(yù)前后GCS評分及隨訪時(shí)GOS評分比較見表1。干預(yù)前，2組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，2組GCS評分均較干預(yù)前升高(P＜0.05)，觀察組的GCS評分高于對照組(P＜0.05)。觀察組隨訪時(shí)的GOS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組干預(yù)前后GCS評分及隨訪時(shí)GOS評分比較(±s，n=40) 分

表1 2組干預(yù)前后GCS評分及隨訪時(shí)GOS評分比較(±s，n=40) 分

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05；與對照組隨訪時(shí)比較，③P＜0.05

組 別觀察組對照組G CS評分干預(yù)前7.31±2.11 6.92±3.04干預(yù)后17.19±2.36①②13.97±3.55①G O S評分隨訪時(shí)4.98±0.57③3.03±0.39

4.2 2組干預(yù)前后MCA及ICA血流速度比較 見表2。干預(yù)前，2組MCA及ICA血流速度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，2組MCA及ICA血流速度均較干預(yù)前減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組MCA及ICA血流速度均慢于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組干預(yù)前后MCA及ICA血流速度比較(±s，n=40)cm/s

表2 2組干預(yù)前后MCA及ICA血流速度比較(±s，n=40)cm/s

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組M CA ICA干預(yù)前85.81±6.12 86.12±7.23干預(yù)后62.69±9.09①②74.01±9.43①干預(yù)前54.88±9.54 55.13±10.31干預(yù)后42.91±5.75①②49.31±6.74①

4.3 2組干預(yù)前后腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)含量比較 見表3。干預(yù)前，2組5-TH、DA、NE、ACh含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，2組5-TH含量均較干預(yù)前降低(P＜0.05)，DA、NE、ACh含量均較干預(yù)前升高(P＜0.05)；觀察組5-TH含量低于對照組(P＜0.05)，DA、NE、ACh含量均高于對照組(P＜0.05)。

表3 2組干預(yù)前后腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)含量比較(±s，n=40)ng/mL

表3 2組干預(yù)前后腦脊液神經(jīng)遞質(zhì)含量比較(±s，n=40)ng/mL

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組時(shí) 間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后5-TH 284.65±39.13 193.48±91.76①②279.87±41.56 165.19±81.74①DA 1.45±0.25 3.54±0.44①②1.51±0.39 2.57±0.21①NE 261.65±29.18 630.48±71.79①②259.87±32.51 506.19±81.75①ACh 97.95±38.17 198.54±17.24①②96.58±31.05 156.51±39.09①

4.4 2組干預(yù)前后NIHSS及Barthel指數(shù)比較 見表4。干預(yù)前，2組NIHSS及Barthel指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。干預(yù)后，2組NIHSS均較干預(yù)前降低(P＜0.05)，Barthel指數(shù)均較干預(yù)前上升(P＜0.05)；觀察組的NIHSS低于對照組(P＜0.05)，Barthel指數(shù)高于對照組(P＜0.05)。

表4 2組干預(yù)前后NIHSS及Barthel指數(shù)比較(±s，n=40) 分

表4 2組干預(yù)前后NIHSS及Barthel指數(shù)比較(±s，n=40) 分

與同組干預(yù)前比較，①P＜0.05；與對照組干預(yù)后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組N IHSS Barthel指數(shù)干預(yù)前12.31±5.11 12.42±4.24干預(yù)后7.69±2.09①②11.01±2.43①干預(yù)前33.18±5.57 32.93±8.39干預(yù)后49.98±6.78①②35.38±7.69①

5 討論

HICH屬于神經(jīng)外科重癥，是重型腦損傷的一種類型，是老年高血壓患者的常見病和多發(fā)病，昏迷是重癥腦出血開顱術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。HICH臨床常表現(xiàn)為持續(xù)昏迷狀態(tài)，其自主恢復(fù)進(jìn)程常表現(xiàn)為自發(fā)性睜眼-昏睡-覺醒的全周期進(jìn)程，患者的意識恢復(fù)需要花費(fèi)一定的時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，腦血管的血流速度與血管痙攣、顱內(nèi)壓力密切相關(guān)，間接反應(yīng)了腦的供血情況[2～3]。因此，采用TCD監(jiān)測血流速度可間接反映顱內(nèi)壓的變化，為臨床診斷和治療提供指導(dǎo)[4]。神經(jīng)細(xì)胞興奮的直接結(jié)果引起各種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致效應(yīng)細(xì)胞的興奮或抑制反應(yīng)。檢測神經(jīng)遞質(zhì)含量的變化在一定程度上能間接反映相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)完整性和功能狀態(tài)。Berridge CW等[5]發(fā)現(xiàn)，NE對維持腦皮層活動及對機(jī)體覺醒水平的調(diào)節(jié)密切相關(guān)；ACh和DA是腦內(nèi)另一對重要的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，二者的平衡與協(xié)調(diào)除了影響肌張力的變化外，對機(jī)體的睡眠與醒覺，乃至意識的維持也有重要的調(diào)節(jié)作用。Napolitano E等[6]觀察發(fā)現(xiàn)，在顱腦外傷后數(shù)小時(shí)腦脊液內(nèi)的DA水平即降低，這一改變可能打破中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的DA-谷氨酰胺系統(tǒng)的平衡，從而導(dǎo)致患者意識與認(rèn)知功能障礙。有研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷昏迷患者腦脊液內(nèi)5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)的含量明顯升高，并且隨著腦損傷的恢復(fù)，患者腦脊液中5-HIAA的含量逐漸降低，這表明5-TH的腦脊液水平的確與意識或覺醒狀態(tài)密切相關(guān)[7]。

有研究發(fā)現(xiàn)，通過諸如聽覺、觸覺、光照、嗅覺、味覺等感官刺激，能夠促進(jìn)激素分泌，使處于抑制的神經(jīng)細(xì)胞解除抑制，增加神經(jīng)細(xì)胞及大腦皮質(zhì)的興奮灶，增加昏迷患者的腦血流量，促進(jìn)機(jī)體代謝，提高覺醒的程度[8]；運(yùn)動刺激能促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增加感覺輸入，建立新的神經(jīng)突觸聯(lián)系，促進(jìn)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)，加快覺醒，促進(jìn)意識恢復(fù)[9]。良肢位擺放、被動翻身增加了感覺傳人神經(jīng)系統(tǒng)刺激源，建立新的突觸聯(lián)系，使中樞神經(jīng)功能得到恢復(fù)[9]。腦出血后昏迷屬中醫(yī)學(xué)神昏范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，外傷腦竅，血瘀脈外，痰瘀阻絡(luò)，竅閉神蒙，或年老中風(fēng)，腦脈瘀阻，神明受阻，發(fā)為不識人事，肢竅失用。舌體上分布有舌下神經(jīng)等神經(jīng)末梢，直接針刺舌體，通過刺激末梢神經(jīng)，能增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。本研究所選頭部穴位穴居巔頂，百會為督脈與足太陽、手足少陽、足厥陰經(jīng)交會穴，為“三陽五會”，屬督脈，通于腦，有升陽醒腦、寧心安神之功；人中是臨床常用急救穴，具有醒腦開竅、振奮陽氣、通陽泄熱之功效；針刺四神聰、神庭、本神可補(bǔ)腦生髓、寧心安神。以上諸穴合用，協(xié)同發(fā)揮開竅醒神與扶正補(bǔ)虛的作用。頭穴注射醒腦靜改善腦功能，強(qiáng)壯穴腎俞、足三里注射醒腦靜行氣補(bǔ)氣，共同達(dá)到醒腦開竅，行氣活血祛瘀的目的，從而起到促醒作用。鼻部血管豐富，滲透性強(qiáng)，吸收性好，藥物進(jìn)入鼻內(nèi)，能較快吸收，迅速發(fā)揮藥效，調(diào)達(dá)氣機(jī)，醒腦開竅，達(dá)到促醒的目的。

本研究綜合運(yùn)用中醫(yī)中藥、基礎(chǔ)康復(fù)護(hù)理、營養(yǎng)護(hù)理等手段，對HICH開顱術(shù)后昏迷患者進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者GCS評分高于對照組，隨訪時(shí)GOS評分高于對照組；觀察組ICA及MCA血流速度均慢于對照組，腦脊液DA、ACh、NE含量高于對照組；觀察組NIHSS低于對照組，Barthel指數(shù)高于對照組。表明采用中醫(yī)特色促醒療法與護(hù)理干預(yù)HICH開顱術(shù)后昏迷患者，能促進(jìn)覺醒相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，改善患者的腦血流速度，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。

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Awakening Effect of Chinese Medicine Characteristics Awakening Therapy and Nursing for Coma Patients with HICH after Craniotomy

XU Xiumin，LIU Shuangfeng，WANG Shui，LIU Shuguang

Objective：To observe the awakening effect of Chinese medicine characteristics awakening therapy and nursing for coma patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)after craniotomy.Methods：Selected 80 cases of coma patients with HICH after craniotomy admitted in our hospital，and divided them into the observation group and the control group randomly，40 cases in each group.Both groups

routine treatment and nursing，while the observation group additionally received Chinese medicine characteristics awakening therapy and nursing.Made an intergroup comparison of score of Glasgow coma scale(GCS)，blood flow velocity in internal carotid artery(ICA)and middle cerebral artery(MCA)，score of national institute of health stroke scale(NIHSS)， Bartherl index，and changes of content of 5-hydroxytryptamine(5-TH)in cerebrospinal fluid，dopamin(DA)，norepinephrine(NE)and acetylcholine(ACh)before and after intervention.Recorded Glasgow outcome scale during follow-up.Results：After intervention，GCS scores in both groups were increased when compared with those before intervention(P＜ 0.05)；GCS scores in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05).GCS scores in the observation group during follow-up were higher than those in the control group(P＜0.05).Afterintervention，blood flow velocity in MCA and ICA in both groups was slower than that before intervention(P＜ 0.05)；blood flow velocity in MCA and ICA of the observation group was both lower than that of the control group(P＜0.05).After intervention，5-TH content in both groups was lower than that before intervention(P＜ 0.05)，and content of DA，NE and ACh was higher than that before intervention(P＜0.05).5-TH content in the observation group was lower than that in the control group(P＜ 0.05)，and content of DA，NE and ACh was higher than that in the control group(P＜ 0.05).After intervention，comparing with those before intervention，NIHSS scores in both groups were reduced(P＜ 0.05)，and Bartherl indexes in both groups were increased(P＜0.05).After intervention，NIHSS scores in the observation group were lower than those in the control group(P＜ 0.05)，and Bartherl indexes in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05).Conclusion：Chinese medicine characteristics awakening therapy and nursing intervention for coma patients with HICH after craniotomy has significant awakening effect.The mechanism may be related to the promotion of nerve function recovery，improvement of cerebral blood flow velocity and regulation of relevant neurotransmitter release.

Hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH)； Craniotomy； Coma； Awakening therapy； Glasgow coma scale(GCS)；National institute of health stroke scale(NIHSS)；Blood flow velocity；Neurotransmitter

R743.34

A

0256-7415（2018）01-0126-05

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.035

2017-08-30

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題（2014ZY02104）

徐秀敏（1976-），女，副主任護(hù)師，研究方向：外科疾病護(hù)理研究。

吳凌，劉迪成）