戴樂鳳

長興縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 長興 313100

麻杏石甘湯加減治療成人社區(qū)獲得性肺炎痰熱蘊(yùn)肺證臨床觀察

戴樂鳳

長興縣中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江 長興 313100

目的：觀察麻杏石甘湯加減治療成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）痰熱蘊(yùn)肺證的臨床療效。方法：將110例成人CAP痰熱蘊(yùn)肺證患者納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例。觀察2組治療前后C-反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞百分比（GR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）及免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）、CD4+/CD8+的變化，記錄主要癥狀的改善時(shí)間，對比2組治療總有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：治療后，2組CRP、GR、WBC水平均較治療前降低（P＜0.05）；觀察組以上3項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組（P＜0.05）。治療后，觀察組IgG、IgA、IgM水平及CD4+/CD8+均較治療前升高（P＜0.05），且均高于對照組同期（P＜0.05）；對照組IgM水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組總有效率94.55%，對照組總有效率78.18%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組咳嗽、咯痰、發(fā)熱改善時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減治療成人CAP痰熱蘊(yùn)肺證，能降低患者的炎癥因子水平，改善臨床癥狀，增強(qiáng)免疫功能，提高治療效果。

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；成人；痰熱蘊(yùn)肺證；麻杏石甘湯；炎癥因子；免疫功能

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是在院外發(fā)生的肺實(shí)質(zhì)或肺間質(zhì)感染性炎癥。相關(guān)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，成人CAP中以肺炎支原體感染為代表的非典型性病原體占據(jù)重要位置[1]。我國基層醫(yī)院肺炎鏈球菌耐大環(huán)內(nèi)酯抗生素率高達(dá)75.0%，耐青霉素率為20.3%，導(dǎo)致單純西藥治療難以取得顯著效果[2]。根據(jù)成人CAP氣喘、發(fā)熱、咯痰、咳嗽等癥狀特點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為肺熱病、風(fēng)溫咳嗽等范疇。本研究采用麻杏石甘湯加減治療成人CAP痰熱蘊(yùn)肺證，觀察對患者炎癥因子、機(jī)體免疫功能的影響，評估治療效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2016年1月—2017年4月收治的110例成人CAP痰熱蘊(yùn)肺證患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組55例。對照組男30例，女25例；年齡(52.89±9.92)歲；病程(7.49±1.31)天；體溫(39.10±0.53)℃。觀察組男32例，女23例；年齡(53.32±10.21)歲；病程(7.45±1.34)天；體溫(38.80±0.58)℃。2組性別、年齡、病程、體溫等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肺實(shí)變體征或(和)聞及肺濕啰音；②新近出現(xiàn)的咯痰、咳嗽癥狀，或原有呼吸道疾病加重，有膿性痰，可伴有胸痛癥狀；③發(fā)熱；④外周血白細(xì)胞(WBC)＜4×109/L或＞10×109/L，可有細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查可見斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，可有胸腔積液。至少符合前4項(xiàng)中1項(xiàng)，同時(shí)符合第5項(xiàng)，并排除肺腫瘤、肺結(jié)核、肺水腫、肺栓塞、肺不張、肺血管炎、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，可判定為CAP。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中風(fēng)溫肺熱病痰熱蘊(yùn)肺證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。癥見身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，或痰黃，胸悶胸痛，口渴，舌紅、苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②18歲≤年齡≤70歲；③經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書；④臨床資料完整，按時(shí)完成隨訪。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期或妊娠期婦女；②合并嚴(yán)重造血系統(tǒng)、心、肝、腎等臟器原發(fā)疾病；③對本研究所用藥物過敏者；④有結(jié)締組織病變且長期使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的患者；⑤人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者；⑥器官移植后長期使用免疫抑制劑者；⑦惡性腫瘤病及接受化療者。

2 治療方法

2.1 對照組

①靜脈注射鹽酸氨溴索注射液(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號：J20080083，規(guī)格：2mL∶15mg)30mg，每天3次；②維持水電解質(zhì)平衡，同時(shí)監(jiān)測生命體征；③對部分胸痛患者予非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥止痛。

2.2 觀察組

在上述治療基礎(chǔ)上給予麻杏石甘湯加減治療。處方：羚羊角0.6g，炙甘草、炙麻黃各6g，苦杏仁、百部、前胡各10g，魚腥草20g，生石膏30 g。隨證加減：腑氣不通者加焦檳榔、焦神曲、焦山楂、焦麥芽、萊菔子各10 g，大黃6 g，瓜蔞30 g；痰濕阻肺者加干姜6 g，法半夏10 g；痰熱壅盛者加桑白皮、射干、膽南星、天竺黃各10 g，海浮石30 g；表證未解加薄荷、荊芥穗各6 g，連翹10 g，金銀花30g；血瘀者加紅花、牡丹皮、赤芍各10g。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)

①觀察2組治療前后C-反應(yīng)蛋白(CRP)、中性粒細(xì)胞百分比(GR)、WBC水平的變化；②觀察2組治療前后IgG、IgA、IgM和CD4+/CD8+水平的變化；③根據(jù)患者咳嗽、咯痰、肺部啰音及發(fā)熱等癥狀、體征的改善情況評估治療效果；④記錄痊愈、顯效、有效患者咳嗽、咯痰、發(fā)熱的改善時(shí)間；⑤觀察治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

[5～6]中的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。痊愈：咳嗽、咯痰、肺部啰音及發(fā)熱癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)正常，胸片檢查陰影完全吸收；顯效：咳嗽、咯痰、肺部啰音及發(fā)熱癥狀明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)正常，胸片檢查陰影大部分吸收；有效：咳嗽、咯痰、肺部啰音及發(fā)熱癥狀有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)改善，胸片檢查部分陰影吸收；無效：未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。

4.2 2組治療前后CRP、GR、WBC水平比較

見表1。治療前，2組CRP、GR、WBC水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組CRP、GR、WBC水平均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組以上3項(xiàng)指標(biāo)水平均低于對照組(P＜0.05)。

表1 2組治療前后CRP、GR、WBC水平比較(±s)

表1 2組治療前后CRP、GR、WBC水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組55 55 55 55時(shí) 間治療前治療后治療前治療后CRP(mg/L)53.01±10.52 13.02±2.02①②49.52±13.95 21.02±3.21①GR(%)82.01±3.15 69.01±5.65①②82.26±4.01 74.32±5.01①W BC(×109/L)11.01±1.19 8.42±1.74①11.43±1.65 10.36±1.54①②

4.3 2組治療前后免疫指標(biāo)比較 見表2。治療前，2組IgG、IgA、IgM水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組IgG、IgA、IgM水平及CD4+/CD8+均較治療前升高(P＜0.05)，且均高于對照組同期(P＜0.05)；對照組IgM水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療前后免疫指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后免疫指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n對照組55 55 55 55時(shí) 間治療前治療后治療前治療后IgG(g/L)10.80±1.53 14.03±1.21①②10.75±1.41 11.31±1.62①IgA(g/L)2.65±0.50 4.01±0.48①②2.74±0.61 3.01±0.41①IgM(g/L)1.55±0.32 1.99±0.29①②1.57±0.20 1.60±0.39 CD4+/CD8+1.02±0.04 2.03±0.03①②1.03±0.05 1.35±0.04①

4.4 2組臨床療效比較

見表3。觀察組總有效率94.55%，對照組總有效率78.18%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組臨床療效比較 例

4.5 2組咳嗽、咯痰、發(fā)熱改善時(shí)間比較

見表4。觀察組咳嗽、咯痰、發(fā)熱改善時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療期間，觀察組出現(xiàn)食欲不振3例，腹瀉1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.27%(4/55)；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐2例，食欲不振3例，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)輕度升高1例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)輕度升高1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.73%(7/55)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表4 2組咳嗽、咯痰、發(fā)熱改善時(shí)間比較(±s) d

表4 2組咳嗽、咯痰、發(fā)熱改善時(shí)間比較(±s) d

與對照組比較，①P＜0.05

組 別觀察組對照組n 52 43咳嗽2.40±0.35①3.18±0.31咯痰2.45±0.42①3.21±0.42發(fā)熱2.11±0.28①3.07±0.24

5 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，成人CAP歸屬于風(fēng)溫肺熱病范疇，主要病因病機(jī)為感受外邪，肺失宣肅，臟腑功能失調(diào)，正氣內(nèi)虛。風(fēng)寒或風(fēng)熱犯肺引起宣發(fā)肅降功能失調(diào)，出現(xiàn)咯痰、咳嗽、咽痛癥狀；肺本有伏熱，又感外邪，正氣與外邪相搏，引起口干、高熱、口渴等癥狀，甚至出現(xiàn)出血、神昏等危候。久病及年邁者機(jī)體正氣受損，臟腑功能下降，導(dǎo)致瘀、濕、痰等病理產(chǎn)物在體內(nèi)聚集。痰濁內(nèi)生，又感外邪，上擾肺致肺氣上逆，出現(xiàn)咯白稀痰、咳嗽等癥狀；痰熱互搏，痰熱壅盛，出現(xiàn)咯黃稠痰、發(fā)熱等癥狀；痰熱耗氣傷陰，日久則氣陰兩虛，有口干、汗出、痰少、咳嗽癥狀。本病初期病于肺衛(wèi)，病邪輕淺，為風(fēng)熱閉肺證。外邪擾肺，肺失清肅，或損正氣，臟腑失調(diào)，內(nèi)生痰濕，則痰濁阻肺；中期外邪至內(nèi)，或蘊(yùn)熱，正邪相搏，肺氣壅阻，則為痰熱壅肺證[7]。

麻杏石甘湯出自《傷寒論》，最初用于太陽病，風(fēng)寒入里化熱，發(fā)汗未愈，汗出而喘者，之后被用在內(nèi)熱外寒，風(fēng)熱犯肺，邪熱壅肺，口渴脈數(shù)者中，無論是否有汗。方中生石膏具有清解里熱之效，炙麻黃辛溫，宣肺定喘，二藥合用具有宣肺中郁熱、定喘的作用；苦杏仁具有潤肺止咳的作用，與炙麻黃同用能提高平喘功效；炙甘草有和中緩急之效；羚羊角清熱鎮(zhèn)驚、平肝熄風(fēng)、解毒，主治熱病神昏，譫語發(fā)狂；百部具有潤肺下氣、止咳平喘之效；前胡主治痰熱咳喘；魚腥草具有清熱解毒之效，主治痰熱喘咳，肺癰吐膿。以上諸藥合用，共奏宣肺降氣、清肺解表之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯治療酵母所致發(fā)熱大鼠具有解熱作用，用于大豆油引起的大鼠耳殼炎癥，有降低炎癥因子水平的作用[8]。

CRP是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部份，發(fā)生細(xì)菌感染后的6～8 h患者CRP可達(dá)正常值十幾倍甚至百倍以上，當(dāng)炎癥、感染被有效控制后可迅速下降，因此是臨床觀察療效和預(yù)后的重要指標(biāo)。GR主要作用是對感染部位做出快速反應(yīng)并具有非特異殺菌活性，是臨床常用評估CAP病情及療效的輔助指標(biāo)。T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫效應(yīng)細(xì)胞，同時(shí)是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，良好的T細(xì)胞亞群比例是維持機(jī)體免疫功能的重要條件，T細(xì)胞活化釋放淋巴因子，能刺激B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體，提高吞噬細(xì)胞殺菌效果。CD4+/CD8+是T淋巴細(xì)胞常用于評估患者機(jī)體免疫力的重要指標(biāo)。IgG是抗感染的主要抗體，IgM在早期免疫防御中占重要地位，是抗原刺激誘導(dǎo)的體液免疫應(yīng)答最早產(chǎn)生的抗體，IgA則是體黏膜局部免疫主要抗體。

本研究中，治療后觀察組CRP、GR、WBC水平均較對照組下降更明顯(P＜0.05)，IgG、IgA、IgM水平及CD4+/CD8+值均高于對照組(P＜0.05)。提示在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減治療CAP痰熱蘊(yùn)肺證，能進(jìn)一步降低患者的炎癥因子水平，提高免疫功能。觀察組咯痰、咳嗽、發(fā)熱改善時(shí)間均短于對照組(P＜0.05)，治療總有效率高于對照組(P＜0.05)。提示加用麻杏石甘湯加減治療CAP痰熱蘊(yùn)肺證，能提高治療效果。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異(P＞0.05)，表明加用中藥治療后，患者的不良反應(yīng)未增加。由此可見，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用麻杏石甘湯加減治療成人CAP痰熱蘊(yùn)肺證患者，具有療效好、安全性高的特點(diǎn)，值得臨床借鑒。

［參考文獻(xiàn)］

[1]靳淑雁，李雙飛，鄭靜，等．深圳市成人住院社區(qū)獲得性肺炎流行病學(xué)特征分析[J]．預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志，2017，33(7)：693-698．

[2]汪國英，張曼，朱賢英，等．基層醫(yī)院社區(qū)獲得性肺炎人群的病原學(xué)分布及耐藥性分析[J]．中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2015，19(1)：81-84．

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會．中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(4)：253-279．

[4]國家中醫(yī)藥管理局．ZY/T001.1-94 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：93-94．

[5]何豐華，劉毓姿，吳曄，等．麻杏石甘湯治療痰熱壅肺型重癥肺炎的臨床研究[J]．國際中醫(yī)中藥雜志，2015，37(3)：220-223．

[6]王玉梅，劉博，劉亮，等．清熱宣肺化痰法治療老年社區(qū)獲得性肺炎痰熱壅肺證的臨床療效[J]．臨床肺科雜志，2014，19(8)：1448-1451．

[7]趙曉霞，陰永輝．尤可教授治療老年肺炎經(jīng)驗(yàn)淺探[J]．中國中醫(yī)急癥，2017，26(2)：239-240，274．

[8]姜麗，高萌，屈飛，等．基于HPLC-MS/MS研究麻杏石甘湯在正常及RSV肺炎感染模型大鼠體內(nèi)的藥動學(xué)[J]．中國中藥雜志，2015，40(13)：2649-2655．

Clinical Observation of Modified Maxing Shigan Tang for Community Acquired Pneumonia in Adults with Phlegm-heat in Lung Syndrome

DAI Lefeng

Objective： To observe the clinical curative effect of modified Maxing Shigan tang for community acquired pneumonia(CAP)in adults with phlegm-heat in lung syndrome.Methods：One hundred and ten cases of adults with CAP of phlegm-heat in lung syndrome were included in the study and were divided into the control group and the observation group according to the random number table method，55 cases in each group.Observed the changes of c-reactive protein(CRP)，neutrophils granulocyte rate(GR)，white Blood cell count(WBC)，immunoglobulin(IgG，IgA，IgM)，and CD4+/CD8+in both groups before and after treatment，recorded the disappearance time of main symptoms，and compared the total effective rate and incidence of adverse reaction in both groups.Results：After treatment，the levels of CRP，GR，and WBC in both groups were all reduced(P＜ 0.05)；the three indexes in the observation group were all lower than those in the control group(P＜ 0.05).After treatment，the levels of IgG，IgA，and IgM and CD4+/CD8+in the observation group were higher than those before treatment and those in the control group in the same period(P＜0.05).Compared IgM levels of the control group after treatment with that before treatment，the difference was not significant(P ＞ 0.05).The total effective rate was 94.55%in the observation group and 78.18%in the control group，the difference being significant(P＜0.05).The time for improvement of cough，expectoration and fever in the observation group were all shorter than those in the control group(P＜0.05).There was no significant difference in incidence of adverse reaction between the two groups(P＞0.05).Conclusion：Based on routine therapy，the additional application of Maxing Shigan tang for community acquired pneumonia in adults with phlegm-heat in lung syndrome can reduce level of inflammatory factor，improve clinical symptoms，strengthen the immune function，and develop the curative effect.

Community acquired pneumonia；Adults；Phlegm-heat in lung syndrome；Maxing Shigan tang；Inflammatory factor；Immune function

2017-08-30

戴樂鳳（1983-），女，主治中醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科臨床工作。

R563.1

A

0256-7415（2018）01-0041-04

10.13457/j.cnki.jncm.2018.01.011

吳凌，劉迪成）