云縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)

勇當(dāng)排頭兵 敢為先行者縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的“云縣探路”

羅開(kāi)富云縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)

云縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)羅開(kāi)富

提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，逐步引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，是緩解基層群眾看病難、看病貴的重要突破口。2012年，云縣被確定為全國(guó)第二批縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣和全省縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)縣之一。2014年，云縣全面啟動(dòng)實(shí)施以緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理為核心的縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作。三年來(lái)，作為云縣醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探路先鋒和改革龍頭，云縣人民醫(yī)院以“龍頭起舞強(qiáng)基層、上下聯(lián)動(dòng)惠民生”的管理模式，優(yōu)化縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，加快醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革，不斷提升健康服務(wù)能力，闖出了一條讓“政府滿(mǎn)意、醫(yī)護(hù)人員滿(mǎn)意、患者滿(mǎn)意”的新路子。

聯(lián)動(dòng)模式破除縣鄉(xiāng)“各自為政”

改革，就是要克服路徑依賴(lài)與思維定勢(shì)，沖破體制機(jī)制藩籬，用創(chuàng)新來(lái)開(kāi)路破題。自啟動(dòng)實(shí)施縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理以來(lái)，云縣衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、人事權(quán)和分配權(quán)全部下放云縣人民醫(yī)院，并在縣人民醫(yī)院組建縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理中心，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌“一體化”管理服務(wù)工作。同時(shí)，在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加掛云縣人民醫(yī)院分院牌子，統(tǒng)一納入縣人民醫(yī)院分院管理。

在不斷優(yōu)化整合縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源的基礎(chǔ)上，結(jié)合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域特點(diǎn)，以及醫(yī)療衛(wèi)生人才、技術(shù)和設(shè)備等資源的分布現(xiàn)狀，云縣對(duì)全縣12鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行優(yōu)化整合，實(shí)行“三點(diǎn)三片區(qū)”的規(guī)劃設(shè)置，并建立以“一體化”為平臺(tái)的縣級(jí)各醫(yī)療衛(wèi)生單位聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，建立以“縣人民醫(yī)院為龍頭、縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生單位為支撐、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)”的緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理和發(fā)展機(jī)制，切實(shí)建立起區(qū)域性醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員和醫(yī)療技術(shù)資源共享，以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間快速有效的醫(yī)療衛(wèi)生聯(lián)動(dòng)機(jī)制，破除醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“各自為政”。

改革中，如何完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核和績(jī)效分配政策，有效調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作熱情是一個(gè)繞不開(kāi)的命題。云縣人民醫(yī)院的做法是，重點(diǎn)突出多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬、同工同酬，并重點(diǎn)向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險(xiǎn)科室和邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院傾斜，合理拉開(kāi)收入差距。

通過(guò)合理調(diào)配資源，釋放服務(wù)潛能，凸顯醫(yī)改新思維。在這種緊密型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化機(jī)制下，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療模式在全縣逐步形成，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，初步形成了“小病首診在基層、大病在縣內(nèi)、康復(fù)治療回基礎(chǔ)”的良性就醫(yī)格局。改革以來(lái)，全縣實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診共2727人次，其中：從鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院上轉(zhuǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院1410人次，縣醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診1317人次，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院轉(zhuǎn)出縣外病人數(shù)為0人次。

優(yōu)化配置實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)均衡發(fā)展

縣鄉(xiāng)結(jié)合、上下聯(lián)動(dòng)的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理模式，有力促進(jìn)縣級(jí)醫(yī)療資源延伸到鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村，縣人民醫(yī)院把二級(jí)甲等綜合醫(yī)院管理理念引入到鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理體系中，以“輸血”促“造血”，促進(jìn)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村醫(yī)療衛(wèi)生工作步入規(guī)范化、制度化和科學(xué)化的管理服務(wù)模式，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村衛(wèi)生院（所）管理得到規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量與安全得到保障，衛(wèi)生院門(mén)診量、住院量逐年增長(zhǎng)，醫(yī)療業(yè)務(wù)收入逐年增長(zhǎng)，一、二級(jí)手術(shù)、常見(jiàn)病、多發(fā)病及常規(guī)診療在基層得到有效開(kāi)展。2016年，全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總收入4092.57萬(wàn)元，同比增42%，比改革前增61.27%；實(shí)現(xiàn)綜合藥占比44.84%，同比降6.64個(gè)百分點(diǎn)，比改革前降27.08個(gè)百分點(diǎn)；共開(kāi)展手術(shù)635例，同比增38.04%，比改革前增157.08%。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院職工人均績(jī)效比2013年月均增193.32%。2017年1月至9月，全縣11個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（除愛(ài)華鎮(zhèn)衛(wèi)生院）實(shí)現(xiàn)總收入4862.75萬(wàn)元，同比增57.16%；綜合藥占比38%，同比下降5個(gè)百分點(diǎn)。

重要的是，這種縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間縱橫向聯(lián)系、上下聯(lián)動(dòng)的分工協(xié)作機(jī)制，減輕了縣級(jí)醫(yī)院的壓力，有效促進(jìn)縣級(jí)公立醫(yī)院與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)錯(cuò)位發(fā)展。由于不與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院爭(zhēng)搶患者，縣級(jí)公立醫(yī)院逐步回歸到對(duì)疑難重癥患者的搶救治療和新業(yè)務(wù)新技術(shù)的研發(fā)上，不斷提高醫(yī)療技術(shù)和專(zhuān)科服務(wù)能力，確?！按蟛　绷舻米。＜敝匕Y和疑難病在縣醫(yī)院得到有效治療，保證了醫(yī)院健康發(fā)展。以云縣人民醫(yī)院為例，2016年，云縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)平均住院日8天，比改革前減少1.3天；開(kāi)展臨床路徑病種數(shù)86個(gè)，比改革前增160.6%；開(kāi)展手術(shù)6185臺(tái)次，比改革前增2490臺(tái)次。2017年1月至9月，云縣人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥占比23.6%，同比降0.8個(gè)百分點(diǎn)；手術(shù)臺(tái)次同比增長(zhǎng)24.26%，平均住院日同比減少1.02天。

就近看病減輕群眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

改革釋放紅利，改革帶來(lái)便利。云縣加快縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革的進(jìn)程，也是給云縣老百姓釋放紅利、增加獲得感的過(guò)程?？h鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革推行三年來(lái)，云縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室從正規(guī)化管理到醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平都邁上了一個(gè)大的臺(tái)階，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡等問(wèn)題得到緩解，農(nóng)村群眾基本實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”。

以前，遇到一些小手術(shù)都要到縣醫(yī)院治療，現(xiàn)在，廣大群眾在家門(mén)口就能夠享受到縣級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家的診療服務(wù)，完成從“病難看”到“就近看”的轉(zhuǎn)變。甚至通過(guò)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師與縣醫(yī)院醫(yī)生遠(yuǎn)程會(huì)診和網(wǎng)絡(luò)門(mén)診的“招手即診”，實(shí)現(xiàn)縣醫(yī)院專(zhuān)家“隨時(shí)看”，形成獨(dú)特的縣鄉(xiāng)實(shí)時(shí)會(huì)診模式；對(duì)危急重病人通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診“綠色通道”，直轉(zhuǎn)縣醫(yī)院治療；對(duì)需動(dòng)手術(shù)且難度不是很高的病人和困難群眾，可以請(qǐng)縣醫(yī)院醫(yī)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)施手術(shù)，免除病人來(lái)回奔波之苦，大大方便家屬對(duì)病人的陪護(hù)，大幅降低了就醫(yī)成本，群眾的醫(yī)改“獲得感”增強(qiáng)。

“脫貧三五年，一病到從前?！币虿》地殹⒁虿≈吕?，是消除貧困、如期實(shí)現(xiàn)脫貧摘帽的一道“坎”。伴隨著醫(yī)療服務(wù)的重點(diǎn)從縣到鄉(xiāng)到村得到全面加強(qiáng)，病人離優(yōu)勢(shì)資源更近，看病更方便、更優(yōu)惠，切實(shí)減輕了群眾看病就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓貧困人口“少得病、看得起病、看得好病、看得上病”，有效遏制和減少了云縣農(nóng)村群眾“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象，為全縣農(nóng)村貧困人口與全省和全國(guó)人民一道邁入全面小康社會(huì)提供了有力的健康保障。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，改革以來(lái)，每年為全縣群眾減輕看病費(fèi)用400余萬(wàn)元；同時(shí)，縣鄉(xiāng)共取消藥品加成近1794余萬(wàn)元，全額讓利于患者，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者得到了實(shí)惠。

久久為功“云縣樣本”全省推廣

醫(yī)療資源縣鄉(xiāng)一盤(pán)棋、醫(yī)療服務(wù)各方一條心的縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化改革，以醫(yī)改惠民的方式解決服務(wù)群眾“最后一公里”問(wèn)題，有效緩解了群眾“看病難、看病貴”難題，成效和經(jīng)驗(yàn)受到各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、上級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)及各類(lèi)媒體的高度關(guān)注，管理模式分別被國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦入選《2014年縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革案例選編》和《2015年全國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革案例匯編》，多次受到省委、省政府肯定，《云南改革快報(bào)》2016年第22期專(zhuān)題作了宣傳報(bào)道。

2016年，省委深改組第二十一次會(huì)議專(zhuān)題聽(tīng)取云縣公立醫(yī)院綜合改革工作推進(jìn)情況匯報(bào)。2016年4月和10月，省衛(wèi)生計(jì)生委和臨滄市人民政府分別在云縣召開(kāi)了全省和全市縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作現(xiàn)場(chǎng)會(huì)。省醫(yī)改辦和省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)文明確要求2017年在全省全面推廣以云縣為典型縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理改革工作。截至目前，云南省多個(gè)州市和臨滄各地派出醫(yī)療衛(wèi)生人員到醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng)，大力借鑒、推廣云縣人民醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)和做法。

2017年8月，云縣被確定為全國(guó)第二批26個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革示范縣之一。目前，云縣正在作為全省的健康扶貧工程示范縣進(jìn)行創(chuàng)建。

2017年9月4日至5日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委扶貧辦精準(zhǔn)健康扶貧案例調(diào)研組一行深入云縣，就云縣對(duì)以縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一體化管理落實(shí)精準(zhǔn)健康扶貧為案例開(kāi)展走訪調(diào)研。調(diào)研組對(duì)云縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理工作給予充分肯定，認(rèn)為工作走在前列，成效明顯，真正讓老百姓得到了實(shí)惠。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委法制司副司長(zhǎng)陳寧姍為組長(zhǎng)一行在云縣人民醫(yī)院觀看展板、聽(tīng)取匯報(bào)